《傷寒論》第七十三條新解(傷寒論 傷寒厥而心下悸)

《傷寒論》第七十三條新解

《傷寒論》第七十三條新解

《傷寒論》第73條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”，是《傷寒論》中比較難以理解的條文，徐靈胎亦感嘆：“此方之義從未有能詮釋者。汗出之后而渴不止，與五苓散人所易知也，乃汗出之后并無(wú)渴證，又未指明別有何證，忽無(wú)端而與茯苓甘草湯，此意何居？”

歷代醫(yī)家對(duì)此條亦多有論述，比較有影響力的觀點(diǎn)，多局限于以下兩個(gè)方面：一是認(rèn)為本條文文字有脫減，茯苓甘草湯主證當(dāng)有心下悸。如柯韻伯便持此說(shuō)：“汗出下，當(dāng)有心下悸三字，不然，汗出而渴是白虎湯證，汗后不渴而無(wú)他證是病已瘥?！标憸Y雷亦講：“茯苓甘草證，則必有闕文矣，厥陰篇云，傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也，……本是治水飲之方，其證有心下悸?！贝苏f(shuō)影響較大，許多教科書多依此說(shuō)。二是，渴是病勢(shì)較深，水飲結(jié)聚較嚴(yán)重，影響津液上承；不渴是病勢(shì)較淺，水飲結(jié)聚較輕緩，“里飲無(wú)多”，津液尤能上承。

以上兩種觀點(diǎn)，前者以己意揣度條文脫減，恐非仲景本意；后者從理論上看似有理，但是真正在臨床上，卻難以掌握飲停之輕重的客觀標(biāo)準(zhǔn)，若單以渴與不渴作為評(píng)判飲停輕重之標(biāo)尺，卻很難解釋《傷寒論》中許多應(yīng)用五苓散的條文并不囿于口渴之癥狀，理論一旦與臨床脫節(jié)便無(wú)實(shí)際意義，故此說(shuō)亦不妥當(dāng)。

筆者在臨床上治療脾胃病時(shí)，除常用辛開苦降之法外，亦喜用白術(shù)、茯苓這一藥對(duì)，把其作為升清與降濁,一升一降恢復(fù)脾胃正常升降功能的藥對(duì)。四君子湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草各等分，用人參來(lái)大補(bǔ)脾胃之氣時(shí)，又用茯苓、白術(shù)這個(gè)藥對(duì)，一升一降，脾胃氣機(jī)自然舒暢。筆者從自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，談?wù)剬?duì)第73條的理解。

1.從脾胃之別來(lái)看五苓散與茯苓甘草湯之別

脾胃雖然同居于中焦，但臟腑之別很是明顯，脾為陰土喜潤(rùn)而惡燥，其氣主升，胃為陽(yáng)土喜燥而惡濕，其氣主降，兩者升降相合，燥濕相濟(jì)。而且“脾主為胃行其津液”，脾胃功能正常則津液輸布正常，中央土以灌四旁，則津液能上承于口，故“口不渴”。

如果各種原因?qū)е缕⒉荒転槲感衅浣蛞?，則津液不能正常四布以發(fā)揮其滋潤(rùn)、濡養(yǎng)功能，則“口渴”。張隱庵在《傷寒論集注》中講“大汗出而渴者，乃津液不能上輸，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液猶能上達(dá)，但調(diào)中和胃可也，茯苓甘草湯主之，方中四味主調(diào)中和胃而通利三焦?！边@段話講得非常好，將五苓散與茯苓甘草湯從脾、胃病變部位、輕重、主次上加以區(qū)別，前者脾不能為胃行其津液，病變雖然亦涉及胃，但是重點(diǎn)在脾；后者脾尚能為胃行其津液，病變重點(diǎn)在胃。

2.從白術(shù)、茯苓藥對(duì)看五苓散和茯苓甘草湯之別

五苓散方中用桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓，茯苓甘草湯方中用桂枝、茯苓、生姜、甘草。五苓散方用白術(shù)，茯苓甘草湯無(wú)白術(shù)；五苓散治療“口渴”，茯苓甘草湯治療“口不渴”?！睹t(yī)別錄》講白術(shù)“益津液”，張?jiān)匾嘌云洹昂臀干蛞骸?。白術(shù)之助脾升清生津之功用由此可見。茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主胸脅逆氣”、“利小便”，好古言其“瀉膀胱”，可見其氣主降，五苓散中茯苓的用量為十八銖，茯苓甘草湯中茯苓的用量為二兩，其量遠(yuǎn)大于五苓散中的用量。脾胃同居于中焦，脾主升清，胃主降濁，升降協(xié)調(diào)，則脾胃方能發(fā)揮其正常的生理功能，因此我們便可以看出，五苓散中用白術(shù)十八銖以益脾升清生津而止渴，用茯苓十八銖一取其淡滲利水，更取其主降之氣，一升一降，調(diào)理中焦脾胃，方能起“中滿者，瀉之于內(nèi)”之功。茯苓甘草湯重用茯苓利水滲濕，因?yàn)椤翱诓豢省彼詿o(wú)須用白術(shù)升清。

在比較五苓散和茯苓甘草湯來(lái)闡釋《傷寒論》第73條時(shí)，完全可以放在調(diào)脾與和胃這兩個(gè)鑒別點(diǎn)上，此亦張隱庵所謂“申明脾胃之不同也”，渴與不渴，脾胃有別，用藥則異。在治療蓄水證的時(shí)候，不單單要辨上中下三焦肺脾腎之別，更要學(xué)會(huì)辨脾胃之別，由此方能應(yīng)用好《傷寒論》第73條的機(jī)理。

[原文]

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

茯苓二兩 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 生姜三兩，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

[提要]

水蓄下焦與水蓄中焦的辨證要點(diǎn)。

[闡論]

“汗出而渴者，五苓散主之”，屬汗出后太陽(yáng)之氣被傷，膀胱氣化不行，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利，治以五苓散。若汗后胃陽(yáng)被傷致水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草湯。

茯苓甘草湯中的茯苓淡滲，桂枝溫陽(yáng)，生姜溫胃，甘草和中，四藥配伍，溫胃散水之功最佳。

本條以口渴與否辨五苓散證和茯苓甘草湯證的不同。但口渴這一癥狀僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽到振水音等。本條應(yīng)與356條合觀，當(dāng)有“心下悸”，則為全面。

筆者臨床應(yīng)用

茯苓甘草湯用于胃陽(yáng)損傷，水停中焦，據(jù)此治療慢性胃炎，證見胃脘部脹滿，口中黏而不欲飲，上腹部有振水音者，宜本方溫胃化飲。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有臍下悸者加大棗；若心下悸者，加黨參、黃芪。

傷寒論 傷寒厥而心下悸

心下悸并非心悸，是指心下，也就是胃脘部自覺(jué)跳動(dòng)不安的感覺(jué)。理解上：茯苓甘草湯是治療飲停胃脘的，這里的心下悸就是這個(gè)原因。對(duì)比飲停中焦和飲停下焦能更好的理解茯苓甘草湯的組方和其條文的意義。

《趙開美翻刻宋版?zhèn)摗?83條淺析

283、病人脈陰陽(yáng)俱緊。反汗出者。亡陽(yáng)也。此屬少陰。法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。

這一條論述寒盛亡陽(yáng)的脈證。

應(yīng)與太陽(yáng)病篇合起來(lái)看。太陽(yáng)與少陰為表里，唇亡則齒寒。太陽(yáng)受邪，病人脈陰陽(yáng)俱緊，緊主寒主實(shí)。脈陰陽(yáng)俱緊，應(yīng)該是無(wú)汗。如果“反汗出者，亡陽(yáng)也”，有汗出的證候，這是因?yàn)橥鲫?yáng)。亡陽(yáng)屬于少陰病。正氣不虛，邪氣亦實(shí)，這屬于太陽(yáng)病。少陰病中有陽(yáng)虛陰盛亡陽(yáng)，脈沉微；有寒盛亡陽(yáng)，脈緊。太陽(yáng)受邪，少陰無(wú)力而汗出，此為太陽(yáng)之邪飛渡少陰也。實(shí)在太陽(yáng)，虛在少陰。由此可見，《傷寒論》的麻黃湯證，不但邪氣實(shí)，少陰也是不虛的，所以“無(wú)汗而喘”。若少陰已虛，則會(huì)“反汗出，亡陽(yáng)也”，這是少陰病。少陰經(jīng)受寒邪為咽痛，少陰臟受寒邪則復(fù)吐利，此為寒勝陽(yáng)虛亡陽(yáng)，脈見緊。

跟著張志聰學(xué)《傷寒論》(七)

原文：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）

這一條承 7 條指出寒熱的表里，說(shuō)明寒熱的真假，首次體現(xiàn)了辨證的方法，明析寒熱的現(xiàn)象與本質(zhì)，指導(dǎo)醫(yī)者不要被假象所誤導(dǎo)，要辨明寒熱的真假實(shí)質(zhì)。

“病人身大熱”是表面現(xiàn)象。病人，泛指得病之人，不僅指?jìng)蛑酗L(fēng)之人?！胺从靡抡摺辈攀莾?nèi)真寒的實(shí)質(zhì)，這里用“反”字，說(shuō)明證候有反常?！吧泶鬅帷?，如果是真熱，就會(huì)怕熱，不欲得衣。既然“身大熱”而“欲得衣”，說(shuō)明“身大熱”是假現(xiàn)象。接著得出結(jié)論，“熱在皮膚，寒在骨髓也”。這里的“皮膚”指淺指表，“骨髓”指深指里。成無(wú)己曰：“皮膚言淺，骨髓言深；皮膚言外，骨髓言內(nèi)?！薄吧泶蠛?，反不欲近衣者”，與前相同，是真熱假寒。

原文：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）

本條是承第 3 條對(duì)脈證的病機(jī)進(jìn)行解釋，并且補(bǔ)出太陽(yáng)中風(fēng)的具體癥狀，又出方治。

“太陽(yáng)中風(fēng)”是指太陽(yáng)經(jīng)中風(fēng)證，“陽(yáng)浮而陰弱”是指脈象，陰與陽(yáng)是指浮沉而言，陽(yáng)浮陰弱是浮緩脈象的具體描寫。“陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出”，是通過(guò)脈象分析發(fā)熱與自汗的病機(jī)。由于衛(wèi)陽(yáng)受風(fēng)邪，故衛(wèi)強(qiáng)，衛(wèi)強(qiáng)就“熱自發(fā)”；營(yíng)陰未受邪，但與受邪的衛(wèi)陽(yáng)不平衡，不能為衛(wèi)陽(yáng)守內(nèi)，加之衛(wèi)陽(yáng)受風(fēng)，風(fēng)邪為陽(yáng)邪，其性開泄，所以就“汗自出”。這里用了兩個(gè)“自”字，說(shuō)明發(fā)熱、自汗的必然性，明確了太陽(yáng)中風(fēng)的主癥為發(fā)熱、自汗。“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱”，這三個(gè)都是形容詞，形容惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱的特點(diǎn)與程度，其中嗇與淅為互詞，“嗇嗇”是怯冷貌，就是怕冷而不暢快的樣子，“淅淅”形容惡風(fēng)的程度，好像冷水澆身或是小水濺身的感覺(jué)。翕字的本意是雛鳥怕冷鉆進(jìn)母親的翅膀下取暖，這里形容病人身熱像是穿衣蓋被過(guò)厚而捂出來(lái)的熱?！氨区Q干嘔”，是風(fēng)邪上擾，影響肺胃，肺氣不利，鼻塞不通而鳴，風(fēng)邪干胃，胃氣不降而上逆則干嘔。干嘔是有聲無(wú)物，但太陽(yáng)中風(fēng)的嘔吐，以嘔為主吐為輕，甚至是嘔聲嘹亮，吐物不多，或者干嘔無(wú)物；也有心煩欲嘔而不嘔，所以仲景用“干嘔”一詞概括。

“桂枝湯主之”，是用桂枝湯解肌祛風(fēng)來(lái)治療。在《傷寒論》中，凡是用“主之”一詞的，意思是審證無(wú)疑，方證吻合，可以大膽使用；或者說(shuō)劍鞘符合，方證必對(duì)。

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桂枝湯方

桂枝（去皮）三兩　芍藥三兩　甘草（炙）二兩　生姜（切）三兩　大棗（擘）十二枚

上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身 ，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，后服少促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

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桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是解肌發(fā)汗的方子。桂枝辛溫為君，配生姜溫通衛(wèi)陽(yáng)，解肌祛風(fēng)，發(fā)汗退熱；芍藥酸寒為臣，合大棗甘平，酸甘化陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益陰止汗；甘草甘平，調(diào)和諸藥，炮制后有補(bǔ)中益氣、扶正祛邪、調(diào)和表里的作用。這五味藥都是生活中的調(diào)味品，有健脾胃的作用。該方寒熱溫涼并用，表里兼顧，陰陽(yáng)相濟(jì)，雖發(fā)汗而無(wú)亡陽(yáng)之慮，雖斂汗不至阻遏汗出之機(jī)，無(wú)偏無(wú)弊。所以柯琴說(shuō)：“此為仲景群方之魁?！?br>
在《傷寒論》中，桂枝湯并不是單獨(dú)治太陽(yáng)中風(fēng)證的，凡有營(yíng)衛(wèi)不和，癥見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩的都可以用桂枝湯治療。又如桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、小建中湯，都是桂枝湯的加減方，這些加減方還有加減，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、芍藥甘草附子湯等，說(shuō)明桂枝湯為群方之首，有安內(nèi)揚(yáng)外的作用，對(duì)氣血、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)、表里的調(diào)和有著獨(dú)到的作用。

對(duì)于該方的調(diào)劑、煎煮法、藥后禁忌，仲景做了詳細(xì)、周密的介紹。方中的五味藥，將其三味，即桂枝、芍藥、炙甘草銼碎，制成飲片，用水七升微火煮取三升，然后去滓，把藥晾到寒溫適度，服一升，服完藥過(guò)一會(huì)兒，喝熱稀粥一升多。這是用熱稀粥助藥力發(fā)揮作用。然后覆蓋被子一個(gè)時(shí)辰左右，遍身微微汗出。越是微微有汗越好，不可讓患者汗如水洗，也就是不可大汗淋漓，過(guò)汗則病必不解。如果一服汗出病愈，就不要服剩下的藥了，沒(méi)有必要全部服完。如果服了一次不汗出，再把第二升按前面的方法服下去；還不出汗，稍待一會(huì)兒，半天左右，再喝第三次，也就是把一劑煎成的三升都喝完。如果病重，白天、晚上都得服，并且二十四小時(shí)觀察病人，服完一劑，即三次共三升，病證還在，再按前面的方法服；如果一直不汗出，就連續(xù)服二、三劑。禁忌生冷、黏滑（油膩）、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

原文：太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。（13）

本條與 12 條并不重復(fù)，而是擴(kuò)大了桂枝湯的使用范圍。太陽(yáng)病是表病，不僅限于太陽(yáng)中風(fēng)，雜病只要具備頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)就可使用桂枝湯治療。而且頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)已具備了第 1、2、12 條的總和。汗出是辨證的關(guān)鍵。未言脈是省文，脈應(yīng)該是浮緩。

原文：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)圖片圖片 ，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）

這一條是桂枝湯的一個(gè)兼證，兼有項(xiàng)背強(qiáng)圖片圖片證。

強(qiáng)，讀 jiàng 或 qiáng 都行。圖片字是個(gè)象形字，讀 shū，指雛鳥羽毛不豐，欲飛不能，只是頭項(xiàng)前引，不能顧盼的樣子；又如雛雞怕冷，頭項(xiàng)屈伸，發(fā)出 的聲音，這是一個(gè)生動(dòng)形象的癥狀描寫，說(shuō)出了太陽(yáng)中風(fēng)較重，風(fēng)邪傷及太陽(yáng)經(jīng)，使太陽(yáng)經(jīng)脈不通暢，并且太陽(yáng)津液被風(fēng)邪所傷的病理機(jī)制。用葛根能協(xié)同桂枝湯解表祛風(fēng)，滋養(yǎng)津液，疏通經(jīng)脈的凝滯，解除項(xiàng)背強(qiáng) ，緩解經(jīng)脈拘急。

文中用一個(gè)“反”字，別開生面。因?yàn)榻?jīng)脈拘急一般是寒邪收引凝滯引起，本條則是風(fēng)邪燥傷津液，不能滋潤(rùn)經(jīng)脈所致，所以用“反”字表明不尋常的病機(jī)。

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桂枝加葛根湯方

葛根四兩，桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，麻黃（去節(jié)）三兩。

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸 藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂 枝法將息及禁忌。

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“將息”二字古人缺注，劉渡舟教授查得日人山田正珍《傷寒論集成》：“‘將’字訓(xùn)為行；‘息’字訓(xùn)為止。言服藥之法，病差則不終一劑止之，不愈則服至二三劑，此所謂將息也?！?br>
本方應(yīng)當(dāng)是桂枝湯原方加一味葛根而無(wú)麻黃?！秱摗肥且槐颈饸堄嘀畷幻庥姓`，這里錄一段林億等人校書時(shí)的按語(yǔ)，說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。臣億等謹(jǐn)按：“仲景本論，太陽(yáng)中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無(wú)汗用麻黃，今證云無(wú)汗出惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中加葛根耳?！睋?jù)《玉函經(jīng)》記載，本方無(wú)麻黃較確切，汗出惡風(fēng)不應(yīng)當(dāng)再用麻黃發(fā)汗。麻黃可能是傳抄的衍文。再者，桂枝加葛根湯與葛根湯是一方兩名，不合情理，一定有誤。

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