如何診斷急性心肌梗塞?

如何診斷急性心肌梗塞?

(1)病史。典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒(méi)有，可以主要表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓休克、心律失常等。

(2)心電圖。急性心肌梗塞起病后1～2小時(shí)稱之為超急性損傷期，此時(shí)心電圖并無(wú)典型表現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波，這時(shí)是心臟電生理最不穩(wěn)定的時(shí)期，發(fā)生室顫的機(jī)率最高。然后進(jìn)入急性期......

如何確診是典型急性心肌梗塞

確診心肌梗死應(yīng)該具有以下內(nèi)容：
1.冠心病病史
2.心梗發(fā)作時(shí)的癥狀及體征
3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查（心電圖、HOLTER、冠脈造影、心臟多排CT、心肌酶譜等）

什么是急性心肌梗死？病因及表現(xiàn)是什么？

急性心肌梗死（acute miocardial infarction，AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生的局部壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血清心肌壞死標(biāo)記物增高及進(jìn)行性心電圖改變，可發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭等。本病中醫(yī)稱為“真心痛”。

【病因和發(fā)病機(jī)制】基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致。絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞；少數(shù)情況下，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血，或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞；若該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)尚未建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久地缺血，若持續(xù)缺血1h以上即可致心肌壞死。

促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：心排血量驟降如出血、脫水、休克、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常；或左心室負(fù)荷劇增如重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力大便；晨起6：00～12：00交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)活動(dòng)增強(qiáng)，心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高；或飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后血脂增高，血液黏稠度增加，致局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；或睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈易于痙攣；介入性治療的操作損傷等都可致心肌缺血而使心肌發(fā)生壞死。

【病理】冠狀動(dòng)脈病變累及的支數(shù)及其閉塞可發(fā)生相應(yīng)部位心肌梗死，心肌梗死后立即出現(xiàn)梗死區(qū)心肌收縮和舒張功能障礙，發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死面積擴(kuò)大。按梗死灶的大小及其在心壁的分布情況，分為三型：

①透壁性心肌梗死。病變累及心室壁的全層或大部分，直徑在

2．5cm以上，常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成，此型最常見(jiàn)。

②灶性心肌梗死。范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處。

③心內(nèi)膜下心肌梗死。梗死灶在心室壁內(nèi)層一半以內(nèi)，呈小灶性，分布較廣。

【臨床表現(xiàn)】

1．先兆50％～81．2％患者在發(fā)病前數(shù)日有胸部不適，乏力，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重為最常見(jiàn)。

2．癥狀隨梗死部位、范圍、發(fā)展速度和原來(lái)心臟功能情況而異。

（1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，常發(fā)生于清晨、安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。

（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，主要是發(fā)熱，伴心動(dòng)過(guò)速、體溫一般在38℃左右，一般不超過(guò)39℃，持續(xù)1周左右。是由于壞死物質(zhì)吸收所引起的。

（3）胃腸道癥狀：劇烈疼痛時(shí)常有惡心，嘔吐和上腹脹痛，少數(shù)患者常以此為首發(fā)癥狀。尚可見(jiàn)腸脹氣，重癥者可發(fā)生呃逆。

（4）心律失常：可出現(xiàn)各種心律失常，多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)發(fā)病多見(jiàn)。以室性心律失常為最多，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)。室顫是AMI早期特別是入院前主要的死因。

（5）低血壓和休克：疼痛期血壓可下降，常發(fā)生主要為心源性休克，患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml／h）、神志遲鈍，甚至昏迷。

（6）心力衰竭：20％～48％的患者出現(xiàn)急性左心衰竭?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺，煩躁等癥狀。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。

3．體征

（1）心臟體征：約半數(shù)病例心濁音界輕度至中度增大，心率增快或減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。10％～20％的患者在發(fā)病后2～3d出現(xiàn)心包摩擦音，多在1～2d內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)1周以上。

（2）其他：發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭時(shí)，可出現(xiàn)相關(guān)體征及血壓的變化。

【并發(fā)癥】

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率可達(dá)50％。乳頭肌斷裂多見(jiàn)于下壁梗死，多發(fā)生在梗死后2～7d，臨床上可突然出現(xiàn)左心衰竭及（或）心源性休克。肌腹斷裂者常在24h內(nèi)死亡。后乳頭肌功能不全或斷裂時(shí)，收縮期雜音常傳至心底部；前乳頭肌功能不全或斷裂時(shí)，收縮期雜音常傳至左腋下。

2．梗死后綜合征系發(fā)生于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)的心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可聞及心包及胸膜摩擦音，深呼吸時(shí)加重，持續(xù)1～2周。

3．室壁瘤主要見(jiàn)于左心室。心電圖除有心肌梗死的異常Q波外，約2／3的病例有ST段持續(xù)性抬高1個(gè)月以上，X線檢查、左心室造影、超聲心動(dòng)圖和放射性核素心血池掃描均有助于診斷。

4．栓塞若由左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。若由下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。

5．心臟破裂多發(fā)生于高齡患者。心臟破裂多為心游離壁。多發(fā)生在梗死后的第1周。破裂造成心包積血可引起急性心臟壓塞而猝死。

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