冷凍保存同種異體血管研究進(jìn)展(膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療進(jìn)展)

冷凍保存同種異體血管研究進(jìn)展

隨著現(xiàn)代免疫學(xué)、冷凍生物學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展，冷凍保護(hù)劑、免疫抑制

劑的應(yīng)用以及注重移植結(jié)構(gòu)及功能的完整。冷凍保存同種異體靜脈無論是基礎(chǔ)研究

還是臨床實踐都獲得相當(dāng)經(jīng)驗，但存在移植物再狹窄及替代小口徑動脈(＜2mm)

失敗率高的 缺點。近年來，有關(guān)動脈作為血管替代物逐漸被重視，取得一些進(jìn)展

，但尚需繼續(xù)長期地探 索和實踐。

1　血管移植免疫進(jìn)展

大量的實驗和臨床結(jié)果不但證實血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)是移植排斥重要的靶器官，

而且通過其抗 原遞呈作用、表型變化和細(xì)胞因子合成等，主動參與移植排斥過程

。EC表達(dá)多種抗原，如：ABO血型抗原，MHC抗原和血管內(nèi)皮細(xì)胞抗原系統(tǒng)。在排

斥過程中，EC上的抗原與其相應(yīng)的抗 體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，激活補體釋放

趨化因子，白細(xì)胞在補體參與下溶解EC，使基底 膜暴露，激活凝血系統(tǒng)，形成血

栓，激活的巨噬細(xì)胞釋放白介素-1、腫瘤壞死因子等可提 高EC表面組織因子活性

，增加纖溶酶激活物抑制因子和減少血栓調(diào)理蛋白，EC在細(xì)胞因子刺 激下可合成

和分泌單核細(xì)胞趨化因子MCP-1/JE，吸引單核巨噬細(xì)胞遷移至移植物局部。同 時

表達(dá)Class Ⅱ抗原，提供所有激活CD4+T細(xì)胞所必需的信號，并可產(chǎn)生各種細(xì)胞因

子，引 起表型的變化。另外內(nèi)皮細(xì)胞膜還可作為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶場所，以使血

管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化成 血管緊張素Ⅱ，使血管收縮。近來，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)血管平滑肌

細(xì)胞也表達(dá)Class Ⅰ和Class Ⅱ抗原系統(tǒng)，參與排斥反應(yīng)全過程〔1〕。

2　同種異體血管移植的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

2.1　移植前血管處理及冷凍復(fù)溫技術(shù)

2.1.1　制備　(1)供體選擇來源于新鮮尸體及創(chuàng)傷性截肢患者，采用美國組織

庫協(xié)會(AATB)制 定的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。取血管應(yīng)在死后4h完成，所有操作均在無菌條

件下進(jìn)行。(2)制備 技術(shù)的基本原則：從供體獲取血管應(yīng)嚴(yán)格遵循無創(chuàng)傷技術(shù)；獲

取血管前15～30min，供體給 予平滑肌松弛劑(罌粟堿)及抗凝藥物(肝素)，以防

止血管痙攣和血栓形成；保持制備液和室 溫37℃；灌注壓＜100mg。(3)理論上以

37℃自身含罌粟堿肝素化血液低壓灌注可最好保持 血管的生物活性，但通常從供

體獲取血液是困難的。目前常采用37℃的生物培養(yǎng)液(如DMEM，1640)，Brocdban

k等獲得保存24h后80%內(nèi)皮細(xì)胞存活率和平滑肌收縮度最大限度的保持 〔3〕。

2.1.2　冷凍復(fù)溫　隨著冷凍保護(hù)劑二甲基亞砜(DMSO)和甘油的應(yīng)用及控溫冷

凍技術(shù)的成熟，血管活性得以很好的保持。DMSO因穿透力強，研究較多，其濃度

以15%為最佳。控溫冷凍 第二步溫值在-60～-80℃之間，冷凍速率為0.5～1℃/mi

n，復(fù)溫采用37℃水浴快速復(fù)溫。經(jīng) 過這樣處理的靜脈獲得80%的內(nèi)皮細(xì)胞存活率

。Banbang等證實這些內(nèi)皮細(xì)胞具有與正常內(nèi)皮 細(xì)胞相似的增值和抗凝血功能〔4

〕。Salomon等也從冷凍保存靜脈上獲得表達(dá)HLA抗 原的平滑肌細(xì)胞〔1〕。

2.2　實驗性同種異體移植與自體移植的比較性研究　同種異體血管移植的 主

要障礙是受體 的免疫排斥反應(yīng)。因此，研究在免疫缺陷的情況下在體冷凍保存血

管移植的變化是必需的。這樣自體冷凍血管不僅檢驗血管制備及宿主對移植物產(chǎn)

生排斥反應(yīng)的冷凍保存技術(shù)的效果，而且通過與同種異體移植物移植后組織結(jié)構(gòu)

與功能的對比，了解同種異體移植物在整個過程 中的變化。

自體移植物在移植過程中，可因離體缺血、牽拉、切割、吻合及在受體動脈高

壓沖 擊下，內(nèi)皮細(xì)胞可有不同程度的壞死，從而使位于內(nèi)皮細(xì)胞下的結(jié)締組織裸

露于血流，使附 壁血栓形成。1周后殘留的附壁血栓向致密而平滑的纖維被膜演變

，同時內(nèi)皮細(xì)胞再生開始。內(nèi)膜增生和動脈粥樣硬化是發(fā)生在內(nèi)皮下層兩個相關(guān)

聯(lián)的病理現(xiàn)象，或許是不可避免的創(chuàng) 傷適應(yīng)性改變。移植血管中膜可見平滑肌細(xì)

胞壞死和纖維替代，外膜因部分膠原纖維束斷裂 和血管滋養(yǎng)管栓塞，形成纖維瘢

痕，移植后72h，新的滋養(yǎng)血管出現(xiàn)，2個月后基本恢復(fù)正 常，神經(jīng)再生于2～4周

后開始。上述這些改變實質(zhì)上是導(dǎo)致自體靜脈移植后失敗的病理基礎(chǔ)。

相對于自體靜脈移植的內(nèi)膜增生，同種異體移植物動脈化主要是中膜增生〔5

〕。當(dāng)在同種異體移植物中又觀察到的內(nèi)膜增生是由于局部血栓沉積后成纖維細(xì)

胞的重新排 列，移植后10d內(nèi)皮細(xì)胞因免疫反應(yīng)而脫落，在隨后的6個月內(nèi)，裸露

的內(nèi)膜上纖維蛋白 堆積減少并出現(xiàn)重新內(nèi)皮化，3～6個月移植物外膜的血管周圍

組織可見游離淋巴細(xì)胞并在9個月后消失。移植后5個月前列環(huán)素(PGI2)生成量與

受體動脈PGI2生成量相比有顯著性 差異(P＜0.001)〔6〕。新鮮靜脈的順應(yīng)性明顯

低于正常動脈灌注壓下動脈順應(yīng) 性(P＜0.001)〔5〕，可以看出，盡管移植段靜脈

結(jié)構(gòu)發(fā)生動脈化，但其內(nèi) 膜 功能和生物力學(xué)特性并未發(fā)生動脈化。自體移植物與

異體移植物短期的不同在于異體移植物 經(jīng)歷一個免疫反應(yīng)及內(nèi)皮細(xì)胞脫落的過程

，因此，減少或阻止受體免疫排斥反應(yīng)的實驗被 嘗試。

2.3　免疫抑制劑對同種異體移植物的影響　移植物免疫反應(yīng)特點已見前述，

可以肯定免疫 排斥反應(yīng)在移植過程中扮演極其重要的角色。Augelli分別用倒置異

體靜脈作為動脈橋接物，結(jié)果顯示經(jīng)免疫抑制劑處理組與未用免疫抑制劑處理組

通暢率之比為7/11∶0/10，有顯著 性差異(P＜0.001)，但長期通暢率依賴于免疫

抑制劑的應(yīng)用〔7〕。Miller等移 植術(shù)后受體行免疫抑制治療及抗血小板治療1月

后，血管平滑肌喪失功能〔8〕。可以看出盡管免疫抑制劑可能增加移植物通暢率

，并且不損害內(nèi)皮細(xì)胞的可能性也存在，但免疫抑制劑增加血小板聚集及血栓素(

TxA2)的釋放，減少前列環(huán)素(PGI2)的產(chǎn)生，同時潛在的免疫抑制特性可能導(dǎo)致感

染、神經(jīng)、腎毒、肝臟、血液、內(nèi)分泌等并發(fā)癥〔9〕。因此，移植物的治療代替

受體的治療能避免免疫抑制劑的并發(fā)癥，這建立在冷凍保存移植物免疫抑制劑術(shù)前

治療可能會減低免疫反應(yīng)和提高通暢率這個假設(shè)上，靜脈移植物術(shù)前治療能顯著提

高通暢率已作為一種方法被肯定。

2.4　血管移植受體的抗凝血治療　在藥物實驗中抗血小板治療能減少移植物

血栓形成的觀點已被接受。動物實驗證明，經(jīng)抗血小板治療的異體移植物與未經(jīng)治

療移植物早期通暢率之比為83%∶58%〔10〕。近年來，對阿司匹林等抗凝藥物的作

用機制有新的看法，認(rèn)為其在抑制血小板釋放效應(yīng)的同時，也抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞P

GI2的合成〔11〕。因此，抗凝藥物使用與否，有待于進(jìn)一步的對比研究和臨床長

期觀察。

3　臨床應(yīng)用的初步結(jié)果

初期一些學(xué)者通過戊二醛、酒精浸泡、冷凍、射線照射等來降低移植物的抗原

性，以提高移植物的通暢率，這些研究結(jié)果從術(shù)后6～12個月15%至13～42個月78%

的不等通暢率。1971年D用改良的臍帶靜脈行下肢血管重建術(shù)后3年獲得76.4%(股

)～39.8%(股腓)的通暢率。Shan等列出了38個患者43條硫酸軟骨素保存的靜脈得到

9～17個月至12～18個月累積67.8%的通暢率。1994年Mestres報道用大口徑冷凍保

存動脈得到8個月92.9%的通暢率〔12〕。另外，一些回顧性的隨機的臨床報告正著

手調(diào)查，這些研究包括失敗的機制以及猜測治療干涉手段或改善移植術(shù)的外科技術(shù)

，更多的臨床經(jīng)驗和移植物的長期觀察和積累，將決定是否在無合適的自體血管下

有限制的使用問題。

4　同種異體血管移植失敗的影響因素

影響移植段通暢率的因素，分為內(nèi)源性和外源性兩類，影響移植段遠(yuǎn)期通暢率

的主要因素是內(nèi)源性因素。外源性因素包括：(1)手術(shù)技術(shù)缺陷：未遵循無創(chuàng)傷原

則，吻合技術(shù)所致吻合口狹窄、扭曲等；(2)流出道受阻：Mcnally報道在膝關(guān)節(jié)以

下動脈旁路移植術(shù)后1年通暢率的結(jié)果，當(dāng)移植物處于0～1個流出道情況下得到44

%的通暢率，而在2～3個流出道時則獲得73%的通暢率〔13〕；(3)靜脈移植瓣膜；

(4)其他：如內(nèi)毒素、感染等。內(nèi)源性因素包括：(1)免疫排斥反應(yīng)；(2)管壁結(jié)構(gòu)

的病理性改變，如動脈粥樣硬化；(3)生物力學(xué)的不匹配，如順應(yīng)性的改變；(4)移

植段功能的改變，如PGI2的釋放減少，TxA2的釋放增加。另外，血管內(nèi)膜釋放的內(nèi)

皮細(xì)胞血管舒張因子(EDRF)、內(nèi)皮素(ET)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)和肝素分子復(fù)合物、

血栓調(diào)理蛋白(TM)、蛋白激酶C(PC)以及纖溶酶原激活物(PA)也參與整個過程〔14

〕。近來一些生長因子，如血小板衍生因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和轉(zhuǎn)移生長

因子的作用也得到重視〔15〕。這些物質(zhì)如何相互作用，影響移植物通暢率，是今

后值得進(jìn)一步研究的課題。

5　展望

盡管冷凍小血管異體移植已經(jīng)取得很大成績，并展示出令人激動的前景，但仍

有許多尚未解決的問題和難點，如移植段新生內(nèi)皮細(xì)胞的來源，冷凍保存能否降低

抗原性，冷凍保存動脈移植能否成為合適的移植物應(yīng)用于臨床。大部分血管移植的

最終目的是保存完整肢體的成活，特別在創(chuàng)傷外科中，當(dāng)合并有其他嚴(yán)重創(chuàng)傷不能

耐受手術(shù)時，如果肢體能被冷凍保存直至能耐受手術(shù)時再植，肢體就能挽救。依靠

現(xiàn)代冷凍保存技術(shù)，肢體延遲重建將由夢想變?yōu)楝F(xiàn)實。而改進(jìn)HLA配型技術(shù)、提高

供體質(zhì)量、新的免疫抑制劑和生物制品的開發(fā)和應(yīng)用以及移植后準(zhǔn)確靈敏的免疫檢

測等，仍是移植免疫學(xué)研究的重要課題。

作者簡介：孫　煒(1970-)，男，安徽黃山人，主治醫(yī)師，現(xiàn)為第一軍醫(yī)大學(xué)博士

生，主要從事骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)外科研究.

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膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療進(jìn)展

摘要：半月板損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)病。以往治療過程中多進(jìn)行手術(shù)切除損傷的半月板，但近年來多主張盡可能保留或修復(fù)半月板。本文就非手術(shù)治療法及手術(shù)治療法治療半月板損傷的進(jìn)展進(jìn)行了綜述 。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；半月板損傷；非手術(shù)療法；手術(shù)療法

半月板生理結(jié)構(gòu)：半月板是位于股骨髁和脛骨髁之間的“C”型纖維軟骨 “楔子”，實際上是脛骨的延伸部分，用來加深脛骨平臺的關(guān)節(jié)表面，以便更好地適應(yīng)股骨髁。外側(cè)半月板接近于環(huán)形，而內(nèi)側(cè)半月板為半環(huán)形。從縱軸面上看，半月板的周緣在關(guān)節(jié)囊附麗部最厚，逐漸變薄，在關(guān)節(jié)游離緣最薄。半月板主要功能包括負(fù)荷傳導(dǎo)、震蕩吸收、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性以及關(guān)節(jié)本體感覺……

半月板的血供很大程度上決定了半月板的治療方式。1982年Amoczky等研究發(fā)現(xiàn)，成人半月板有血管區(qū)的范圍在內(nèi)側(cè)半月板約為10%～25%的寬度，在外側(cè)約為 10%～30%的寬度。它將半月板組織分為三區(qū)：紅區(qū)、白區(qū)、紅白區(qū)。距半月板滑膜結(jié)合部3mm以內(nèi)者為絕對有血管區(qū)稱為紅區(qū)；相距5mm以上者為絕對無血管區(qū)稱為白區(qū)；相距3～5mm者為相對有血管區(qū)稱為紅白區(qū)。

李箭等對半月板血供的研究指出：半月板體部的血管分布呈分層現(xiàn)象，血管分上、中、下三層。層與層之間吻合較少，半月板角部有著豐富血管叢營養(yǎng)供應(yīng)，血管分布于角部的整個區(qū)域，甚至在半月板角部的游離緣也發(fā)現(xiàn)終末毛細(xì)血管。半月板體部的外周部分除有自身血供外表面還有一層具有血管內(nèi)皮細(xì)胞性質(zhì)的滑膜層，其參與半月板滑液營養(yǎng)。

半月板損傷多由外傷、關(guān)節(jié)退變、炎癥及慢性勞損引起半月狀撕裂、半月板分層破裂及半月板嵌頓等 。國外文獻(xiàn)報道半月板損傷以內(nèi)側(cè)居多， 而國內(nèi)文獻(xiàn)報道則以外側(cè)多見 。 半月板損傷后，可出現(xiàn)不同程度的變性、邊緣及周圍肌肉組織增生、肥厚、水腫等，膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性及正常的活動功能，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。以往多采用半月板部分或全部切除手術(shù)，近期療效比較滿意 。但近年來隨著對半月板結(jié)構(gòu)、功能及損傷機制研究的深入，多數(shù)學(xué)者主張盡量非手術(shù)保留或手術(shù)修復(fù)損傷的半月板 。

1非手術(shù)療法

1.1　 固定療法 [1]　

有人主張采用膝關(guān)節(jié)伸直位外固定數(shù)周，待其自行愈合，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)此療法療效與半月板縫合修補術(shù)相同，甚至優(yōu)于縫合修補術(shù) 。但長期固定可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮、影響功能恢復(fù) 。固定方式和方法也有所不同，有人主張采用膝關(guān)節(jié)伸直位外固定，有人主張急性損傷期用夾板或石膏托固定膝關(guān)節(jié)160～170°，休息 3～4周。還有人主張采用膝關(guān)節(jié)略屈曲 20°位外固定，可以消除關(guān)節(jié) 腫脹、滑膜炎癥、肌肉痙攣，促進(jìn)損傷半月板修復(fù) 。

1.1.2　 藥物治療

早期宜內(nèi)服消炎止痛的藥物，并可以外敷消炎止痛的藥膏，后期宜內(nèi)服溫經(jīng)通絡(luò)止痛的藥物， 并可配中藥熏洗 。

1.1.3　 關(guān)節(jié)穿刺 、 沖洗和關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法 　

(1) 關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)腔灌洗：關(guān)節(jié)積液較多、張力過大時，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，將積液和積血完全抽凈并進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗 。

(2) 關(guān)節(jié)腔注射藥物：常于關(guān)節(jié)穿刺后向關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護(hù)素和補充關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏度的藥物。前者可以刺激膠原和蛋白聚糖合成、抑制或延緩軟骨退化；后者可以增加關(guān)節(jié)液的黏滯性和彈性，有潤滑和吸收震蕩作用，從而保護(hù)病變半月板 。一些學(xué)者推薦透明質(zhì)酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，認(rèn)為能有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與改善關(guān)節(jié)功能，是治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的一種安全有效的方法 [1]。還可以向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長因子促進(jìn)損傷半月板愈合，如血小板生長因子 (PDGF )、肝細(xì)胞生長因子 (HGF)、骨形態(tài)蛋白 (BMP 22) 、 胰島素樣生長因子 (IGI 21等)

1. 4　 手法

1. 4. 1　 外側(cè)半月板損傷 　

(1) 外旋過伸屈膝法 ：適用于外側(cè)半月板急性嵌頓。病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關(guān)節(jié)，將膝關(guān)節(jié)過度屈曲 (此時，多有明顯的半月板彈響或復(fù)位感覺 )，再緩緩伸直膝關(guān)節(jié) 。

(2) 回旋伸膝按壓法：適用于外側(cè)半月板輕度撕裂傷。病人取仰臥位，術(shù)者立于傷側(cè)， 一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側(cè)半月板痛點，余四指扶住膝內(nèi)側(cè)，兩手協(xié)同動作，屈膝 90°，將小腿內(nèi)收、外旋，并迅速外展、伸直膝關(guān)節(jié)。此時，按壓外側(cè)半月板痛點，拇指趁機向內(nèi)按壓半月板前角，并順關(guān)節(jié)間隙擠壓半月板邊緣，偶可聞及半月板破裂處的閉合聲 。

1. 4. 2　 內(nèi)側(cè)半月板損傷 　

(1) 內(nèi)旋過伸屈膝法：適用于內(nèi)側(cè)半月板急性嵌頓。操作方法與“ 外旋過伸屈膝法 ” 相似， 但應(yīng)在小腿被動內(nèi)旋姿勢下過伸與過屈膝關(guān)節(jié) 。

(2) 回旋伸膝按壓法：適用于內(nèi)側(cè)半月板輕度撕裂傷。與外側(cè)半月撕裂傷手法操作相似，但應(yīng)在屈膝姿勢下，使小腿外展、內(nèi)旋、內(nèi)收，同時將膝關(guān)節(jié)伸直，另手 (拇指按壓于內(nèi)側(cè)半月板前角，余四指扶膝關(guān)節(jié)外側(cè) ) 復(fù)位方法相同 。

1.1.5　 物理療法 　

物理療法可以擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕組織水腫等作用 。劉晉才等 [2]報道采用微電流刺激可以誘導(dǎo)和加快軟骨細(xì)胞分化、增殖、加速膠原和基質(zhì)合成、促進(jìn)損傷愈合 。還采用 5~20uA 的直流電刺激損傷的半月 板，患處提前 6周愈合 。黃非龍等 [3]采用半導(dǎo)體激光照射痛點或壓痛點，并與超短波對照，治療5次后，半導(dǎo)體激光組患者顯效率 76.9%；超短波組病人顯效率 50. 0%。還可以采用TDP、紅外線、 微波、短波、干擾電等物理療法 。

1.1.6　 中醫(yī)療法 　

(1) 中藥內(nèi)服：中藥可以作用于半月板軟骨、半月板表面軟骨膜細(xì)胞，通過內(nèi)加生長促進(jìn)損傷半月板的愈合 。黃霄漢采用筋骨痛消丸 (藥物組成：丹參、香 附、桂枝、白芍、川芎等 ) 結(jié)合三七接骨散 (藥物組成 ：三七、乳香、沒藥、當(dāng)歸、牡丹、茯苓、自然銅等 ) 治療本病。鄭懷賢用中藥治療也取得一定療效 。

(2) 中藥外敷或熏洗：一號外敷藥處方：白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續(xù)斷、千年健各50g，土鱉、遠(yuǎn)志、萆解、白芷各16g，甘草9g (中年人可加檀香、三七、廣木香各16g ) 。 上藥共研細(xì)末、用水調(diào)勻、然后加雞蛋清調(diào)敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止 痛、續(xù)筋之功效 。

1.1.7　 針灸法 　

無論對急性期損傷還是術(shù)后康復(fù)，針灸均有止痛、消腫、 改善新陳代謝、促進(jìn)血液循環(huán)的作用 。 主穴：內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、曲泉。配穴：懸鐘、俠溪、陰陵泉、血海、梁丘、足三里等。每次選 4個主穴、2~4個配穴，內(nèi)膝眼和犢鼻為一組，陽陵泉和曲泉為一組，接電針刺激儀，急性期選疏密波， 慢性期選疏波，30min，配穴不接電刺激儀。

2　 手術(shù)療法

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)常見疾病 。自Brodhurst 首次報道了切開關(guān)節(jié)的半月板切除術(shù)以來，100多年來其一直作為半月板損傷的常用治療方法 。但通過研究，人們發(fā)現(xiàn)半 月板切除后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)載荷傳導(dǎo)紊亂，從而加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變 。有些作者認(rèn)為半月板切除后可獲得再生，但并無正常半月板的形態(tài)。

癥狀和體征明顯，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板或把撕裂部分切除或進(jìn)行半月板修補縫合，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。如果患者比較年輕、損傷位于血液供應(yīng)區(qū)域、而且韌帶完整，應(yīng)盡量將撕裂的半月板縫合；如果患者年齡比較大、損傷位于沒有血液供應(yīng)區(qū)域 、應(yīng)將半月板撕裂的部分切除 。一些學(xué)者通過對半月板切除患者平均 4～18年不等時間的隨訪觀察表明：切除半月板后療效滿意率最高為 86%，最低為 42. 5%。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭肌靜止性收縮練習(xí) , 2～3d 后開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術(shù)后 2～3個月可恢復(fù)正常功能 。

2.1　 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 　

Keelchi1979年在日本東京首次施行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補術(shù)。1980年Henning 等在美國第一個施行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補術(shù) 。 半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡治療包括關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)是最常使用的方法，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)基本方法有以下三種：由內(nèi)到外、由外到內(nèi)、全內(nèi)縫合 。 Hotibe 等 [4]報道：由內(nèi)到外縫合術(shù)完全愈合率為 73. 0%，部分愈合率為 19. 0%；M ariani 等 [5]報道：由外到內(nèi)縫合術(shù)優(yōu)良率為 77. 3%；Scott 等 [6]應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后切口在關(guān)節(jié)鏡下行半月板修補并對 260例病人隨訪，愈合 61. 8%，部分愈合 16. 9%，不愈合 21. 2%，92%的半月板臨床表現(xiàn)穩(wěn)定 。 半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分 。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程、提高治療效果、減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、處理半月板問題成功率高 。此外，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，激光及其黏合劑也被運用到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，進(jìn)行半月板縫合和“ 焊接 ” 。

近年來，半月板損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療有以下進(jìn)展：

(1) 為了避免和減少半月板全切除后的不良后果，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡損傷半月板的全切除改為部分切除術(shù) 。

(2) 多數(shù)學(xué)者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除的臨床及研究得出除已破損的或力學(xué)性能不穩(wěn)定的部分外，不應(yīng)更多地切除半月板；同時盡可能保留 一個凹形光滑的半月板邊緣及半月板周圍的纖維環(huán)，尤其是靠近外側(cè)半月板腘肌孔處 。半月板部分切除優(yōu)于全切，提出寧可保留退變但無破裂的半月板甚至破裂的但不影響正常關(guān)節(jié)生物力學(xué)的半月板也不做切除的觀點。

(3) 半月板部分切除術(shù)后，雖可保留一定的半月板功能，但肯定不及完整的半月板 。 即使切除一小部分半月板，也會使承受壓力異常而導(dǎo)致早期的半月板軟骨退行性變 。半月板應(yīng)該保留越多越好，最好的方法是破裂口縫合，使裂口愈合。因此，盡可能修復(fù)損傷的半月板 。

2.2異體半月板移植術(shù)

近二十年來，異體半月板移植重建半月板逐漸為大家所重視。szomor等進(jìn)行羊的半月板移植實驗證明與半月板全切除比較，自體半月板和異體半月板移植可減少關(guān)節(jié)軟骨損傷。對自體半月板和異體半月板移植后關(guān)節(jié)軟骨損傷評分，兩者之間差異無顯著性差異，證實異體半月板移植對關(guān)節(jié)軟骨有一定保護(hù)作用。在犬膝關(guān)節(jié)半月板移植的實驗中觀察到半月板的軟骨組織不僅存活，而且有合成和分泌功能，植入的異體半月板能保持原有基本組織結(jié)構(gòu)。觀察中始終未見以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的浸潤，證明異體半月板移植在免疫、組織學(xué)方面的可能性。半月板移植的適應(yīng)癥現(xiàn)在臨床尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。

自1984年Milachowski等首次成功應(yīng)用同種異體半月板移植治療半月板嚴(yán)重?fù)p傷以來，該手術(shù)方式逐漸獲得臨床認(rèn)可，相關(guān)手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)研究相應(yīng)得到豐富和完善。為了避免半月板切除的不良后果，國外開展了異體半月板移植技術(shù)，國內(nèi)尚未普遍開展此項技術(shù)。

章亞東等在對12例半月板損傷后切除半月板的患者在關(guān)節(jié)鏡下實施異體半月板移植微創(chuàng)手術(shù)，患者均無手術(shù)副損傷，早期關(guān)節(jié)輕度腫脹、無傷口滲液。術(shù)后2周，傷口愈合良好。術(shù)后6周，關(guān)節(jié)腫脹基本消失。隨訪6— 17個月(平均10.3個月)，患者行走功能正常，膝關(guān)節(jié)活動度均值與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)疼痛評 分(VAs)術(shù)后明顯低于術(shù)前(P<o.01)。LysholIn評分術(shù)后明顯提高(P<0.05)。術(shù)后各項免疫學(xué)指標(biāo)均在正常 范圍。Mm示移植半月板位置良好，固定可靠。

半月板移植短期及中期療效滿意，長期生存率有待進(jìn)一步提高。半月板移植術(shù)后膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能何時恢復(fù)到正?；蚪咏＃源嬖谝蓡?。半月板移植長期療效仍存在爭議，特別是移植后年輕患者的運動能力受到一定程度限制，就說明目前的同種異體半月板移植技術(shù)仍需要進(jìn)一步研究、提高。

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，而半月板作為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的裝置，近幾十年來起重要性越來越受到重視。在人類追求高生活質(zhì)量的今天，如何用最好的方法治療半月板損傷仍然是研究人員重點研究的方向。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)縫合以及半月板移植等方向還有很大的研究空間。希望通過所有研究人員的努力，我們能夠在治療半月板損傷這方面取得更大成績！

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