青少年與老年血行播散型肺結(jié)核臨床對(duì)比分析

青少年與老年血行播散型肺結(jié)核臨床對(duì)比分析

1、1一般資料 病例均為1996年1月至2001年1月在本院住院的14—30歲（青少年組）和60歲以上（老年組）的血行播散型肺結(jié)核患者，共74例。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷的治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)，青少年組42例，男27例（64、29％）、女15例（35、71％）；老年組32例，男25例（78、13％）、女7例（21、78）。

1、2臨床表現(xiàn)：青少年組急性起病者33例（78、57％）；緩慢起病者9例（21、43％）；老年組急性起病者9例（28、13％）；緩慢起病者23（71、87％）。

臨床癥狀：兩組病人均以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、消瘦、乏力為突出癥狀，其中青少年級(jí)發(fā)熱28例（66、67％）；咳嗽29例（69、05％），咳痰24例（57、14％），氣促10例（23、81％），老年組發(fā)熱21組（65、65％）；咳嗽24例（75％）；咳痰13例（40、63％）；氣促10例（31、25％）。

X線病變類型：青少年組急性血行播散型肺結(jié)核36例（85、71％）亞急性血行播散型肺結(jié)核6例（14、29％）；老年組急性血行播散型肺結(jié)核9例（28、13％），亞急性或慢性篾地播散型肺結(jié)核23例（71、87％）。兩組相比差異非常顯著性（X2=25、28大于6、63，P小于0、01）

1、3合并肺外核情況：青少年組為32例（76、14％）；老年組為6例（18、75％）；兩組相比差異有非常顯著（X2=23、99大于6、63，P小于0、01）其中青少年組，結(jié)核性腦膜炎7例；淋巴結(jié)結(jié)核6例，骨結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核各5例，結(jié)核性胸膜炎、喉結(jié)核各3例，肝結(jié)核、腸結(jié)核各2例；老年組骨結(jié)核、胸壁結(jié)核各2例，淋巴結(jié)核、喉結(jié)核各式各1例。

2、討論

血行播散型肺結(jié)核為肺部結(jié)核病灶或淋巴結(jié)結(jié)核中結(jié)核進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖播敷衍而引起的一種特殊類型肺結(jié)核。占我院同期肺結(jié)核住院病人總數(shù)的1、55％，有文獻(xiàn)報(bào)道，該病以中青年為主且婦性發(fā)病率高于男性，60歲以上比例僅為15、3—1808％，而本組中男性多于女性，尤其是老年組男性明顯多于女性，這與老年男子長(zhǎng)期吸煙，患支氣管炎后經(jīng)常使用激素有關(guān)。本組老年患者病例占總數(shù)43、24％，這與人口老齡化，老年保健相關(guān)的措施未及時(shí)跟上有關(guān)。

起病菌方式青少年組以急性起病而老年組則以緩慢起病為多，病變類型青少年組以急性血行播散型肺結(jié)核，而老年組以亞急性，慢性為多。機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱，進(jìn)入血液循環(huán)細(xì)菌的多寡，播散的次數(shù)及其快慢，與病變類型，起病方式關(guān)系密切。青少年均接種過卡苗，但卡介苗的預(yù)防作用在接種后3—5年之間，以后逐年下降，當(dāng)細(xì)胞免疫功能較差而抗體反應(yīng)性高時(shí)，原發(fā)感染的結(jié)核菌播散不易控制。往往通過血行播散至全身各個(gè)器官，因此起病急、癥狀重，不及時(shí)治療可能造成死亡，本組中有2人因治療不及時(shí)而死亡。老年組中由于有慢性肺部疾病，經(jīng)常使用抗生素、激素，加上反應(yīng)能力相對(duì)遲鈍，癥狀相對(duì)較輕，X線胸片是三不病灶（大小不均勻、密度不一致，分布不均勻）因此，可造成漏診、誤診，本組中有15例疑肺泡細(xì)胞癌而作纖維支氣管鏡檢查而確診。

青少年組合并肺外結(jié)核明顯多于老年組。青少年組中部分病人先出現(xiàn)肺外結(jié)核癥狀，尤其是結(jié)核性腦膜炎者，就診拍X線胸片才發(fā)現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核。由肺部結(jié)核病灶或淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)核菌進(jìn)入不同的血管、淋巴管、播散情況也有很大差別，如結(jié)核菌進(jìn)入肺動(dòng)脈，直接播用到肺，僅導(dǎo)致肺部血行播用，結(jié)核菌侵入肺靜脈，通過體循環(huán)播散到全身各器官，結(jié)核菌侵入淋巴系統(tǒng)則可引起淋巴系統(tǒng)播散，青少年大多繼發(fā)于原發(fā)型肺結(jié)核，靠近肺靜脈，當(dāng)一次或短期內(nèi)細(xì)菌大量侵入引急性血行播散型結(jié)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常伴有結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。而老年人肺部隱潛性病灶中結(jié)核菌破潰進(jìn)入血液循環(huán)或由于肺部繼發(fā)性肺結(jié)核病灶侵蝕鄰近淋巴管引起，因此常常是少量結(jié)核菌間歇多次入侵，從而形成亞急性或慢性血行播散型結(jié)核。

參考文獻(xiàn)

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核學(xué)分會(huì)，肺結(jié)核診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70

2、李龍蕓，趙秋霞，羅慰慈，等。血行播散型肺結(jié)核182例臨床分析，中華內(nèi)科雜志，1998、37（12）：797

3、孫忠亮主編，中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書，肺病學(xué)，上海；上?？萍汲霭嫔?，1986，51。

本文發(fā)表在2002年第四期浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)上。

結(jié)核病的結(jié)核病分型

【答案】：I型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。
Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。
Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。
V型：其他肺外結(jié)核。

結(jié)核病的特點(diǎn)

答：結(jié)核病可侵害人和多種動(dòng)物，約有50種哺乳動(dòng)物、25種禽類可感染本病。易感性因動(dòng)物種類和個(gè)體不同而異；家畜中牛最易感，特別是奶牛，其次為黃牛、牦牛、水牛，豬和家禽易感性也很強(qiáng)，羊極少感染本病。結(jié)核病一年四季均可發(fā)生，一般零星散發(fā)。其潛伏期一般為3～6周，有的可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年。
人和動(dòng)物結(jié)核病，主要經(jīng)呼吸道傳播，部分由消化道傳播?；疾⌒笄荩绕涫情_放性患畜是主要的傳染源，其痰液、糞尿、乳汁和生殖道分泌物中都可以帶菌，易感動(dòng)物接觸以上污染物，通過呼吸道、消化道可感染此病。

試述結(jié)核病的臨床分型及診斷記錄格式。

【答案】：(1)結(jié)核病臨床分型：中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核的分會(huì)將結(jié)核病統(tǒng)一分為：①Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。②Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，包括包性（粟粒性）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。③Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核，包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪肺炎、結(jié)核球等。④Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，包括干性、滲出性結(jié)核性胸膜炎及結(jié)核性膿胸。⑤Ⅴ型：肺外結(jié)核，按結(jié)核病變部位及臟器命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。菌陰肺結(jié)核指3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。
(2)肺結(jié)核診斷記錄：應(yīng)包括病變范圍及部位、類型、痰菌情況及化療史。病變范圍按左、右側(cè)，每側(cè)以上、中、下肺野記述，以第2及第4前肋內(nèi)端下緣作水平線，將兩肺野肺分為上、中、下部分。痰菌以涂（涂片）、集（集菌）、培（培養(yǎng)法）記錄，陽性以(+)，陰性以（-）表示，病人無痰或未查，注明"無痰"或"未查"?；熓贩殖踔渭皬?fù)治。初治指既往未用過抗結(jié)核藥治療或用藥時(shí)間少于1個(gè)月以上的新發(fā)病例；復(fù)治指既往曾應(yīng)用抗結(jié)核藥1個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例。記錄時(shí)可在類型后加括弧說明，如血行播散型肺結(jié)核注明急性或慢性；繼發(fā)型注明空洞、干酪肺炎等。舉例：雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(+)，初治。

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