輸液套管針置入股靜脈的應(yīng)用

輸液套管針置入股靜脈的應(yīng)用

【摘要】

目的 為了解決臨床靜脈穿刺困難，使危重患者得到及時(shí)有效的搶救治療。

方法 將12~14F長(zhǎng)15cm套管針置入股靜脈留置，對(duì)89例患者進(jìn)行了臨床應(yīng)用。

結(jié)果 觀察各種患者穿刺成功率達(dá)90%以上，雙人配合穿刺時(shí)間不超過(guò)5min。由于塑料針管的彈性，長(zhǎng)期輸液的通暢度，肝素帽的抗凝作用，極大地保護(hù)了血管，減輕了患者的痛苦，減少了并發(fā)癥。

結(jié)論 輸液套管針置入股靜脈的臨床應(yīng)用，可提高危重患者的搶救成功率，替代靜脈切開(kāi)術(shù)，減輕護(hù)士工作壓力。

【關(guān)鍵詞】

輸液套管針；置入股靜脈；應(yīng)用

輸液套管針淺靜脈輸液具有操作簡(jiǎn)單、血管損傷小、便于留置、活動(dòng)方便、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已廣泛應(yīng)用，對(duì)于病情危重、穿刺困難、輸液量大、維持時(shí)間長(zhǎng)的患者，我院自2003年8月~2005年2月采用輸液套管針股靜脈留置方法，對(duì)89例患者進(jìn)行了臨床應(yīng)用，取得了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1、一般資料

89例患者全部為我院住院患者，男67例，女22例；年齡最小4歲，最大72歲。包括急診腦外傷41例，ICU病房收治的各類(lèi)復(fù)合外傷15例，創(chuàng)傷性休克9例及長(zhǎng)期淺靜脈輸液失敗者24例。

1.2、股靜脈的留置方法

所有患者均首選右側(cè)進(jìn)行置管，失敗后再選左側(cè)置管。于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2cm處（卵圓窩內(nèi)）為穿刺點(diǎn)，捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，逐層局麻至動(dòng)脈鞘，用12F、14F長(zhǎng)15cm的雙芯套管針接注射器。左手食指、中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手食指、拇指持注射器，并緊貼大魚(yú)際肌，針尖斜面朝上，進(jìn)針角度視胖瘦不同呈30°～45°角，針尖正對(duì)股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)進(jìn)針5~7cm，進(jìn)入股血管鞘時(shí)有一突破感，然后邊退針邊抽吸，抽到通暢的靜脈血后，抽出針芯送入外套管，置入后再次證實(shí)通暢，接肝素帽封閉待用。穿刺局部消毒后用無(wú)菌敷料覆蓋固定。輸液時(shí)，將輸液針穿入消毒后的肝素帽的橡皮封口即可。

2、結(jié)果

2.1、輸液治療效果

制定標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部情況：穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅，腫脹并有分泌物或局部疼痛嚴(yán)重，需行處理。（2）滲壓耐受性：輸注普通液體10%～15%葡萄糖液時(shí)，有血管疼痛為耐受力差；輸注甘露醇液或推注50%葡萄糖液時(shí)無(wú)不適感為耐受力良好。（3）液體暢通度：敞開(kāi)輸液開(kāi)關(guān)，滴速小于30滴/min為差，大于此值為良好。（4）導(dǎo)管性全身感染：置管后出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞升高，伴有穿刺局部炎癥，且拔管后癥狀迅速控制。（5）血栓性靜脈炎：局部炎癥、下肢水腫明顯，并出現(xiàn)血管行程的疼痛或壓痛。

2.2、使用結(jié)果

89例患者穿刺情況，見(jiàn)表1、表2。表1

各種患者股靜脈穿刺置管結(jié)果

例（略）

注：*淺靜脈輸液超過(guò)10天，并經(jīng)單路淺靜脈持續(xù)輸液仍不能完成每日輸液量　表2

股靜脈置針輸液情況監(jiān)測(cè) 例（略）

3、討論

近年來(lái)有不少靜脈內(nèi)置針輸液方法的報(bào)道［1］，但多為淺靜脈內(nèi)留置較短的套管針，這種方法在搶救休克等循環(huán)衰竭和淺靜脈炎癥的患者時(shí)，仍存在著穿刺困難問(wèn)題。也有人報(bào)道了經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插管進(jìn)行輸液［2］，但該方法作為常規(guī)操作仍存在著風(fēng)險(xiǎn)。我們選擇管徑粗大的股靜脈為穿刺靜脈，在股三角的底部（卵圓窩）股神經(jīng)股動(dòng)脈，股靜脈分別是由外及內(nèi)的平行關(guān)系，后二者有股血管鞘包裹，二者間尚有12F長(zhǎng)15cm長(zhǎng)套管針置入股靜脈，避免了針管脫出。本組病例的穿刺成功率均在90%以上，而兩人配合完成穿刺時(shí)間不超過(guò)5min，更充分體現(xiàn)了該方法在危重患者搶救中的價(jià)值。嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷、休克患者躁動(dòng)不安，治療不合作；長(zhǎng)期反復(fù)多次輸液治療也常致周身淺靜脈炎、靜脈硬化而使穿刺失敗、液路不暢。采用股靜脈置管輸液避免了上述弊端。本組各類(lèi)患者接受該方法輸液后均實(shí)現(xiàn)了合作治療。在輸液過(guò)程中，利用塑料針管的柔性保護(hù)血管壁，以長(zhǎng)期置入保證不脫出，并采用肝素帽封管，良好的抗凝作用使患者避免受多次穿刺痛苦，良好的保護(hù)也擴(kuò)大了患者的活動(dòng)空間，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。深靜脈管徑較粗、血流量大，對(duì)滲壓有良好的耐受性，本組89例患者在治療中均多次給予20%甘露醇，50%葡萄糖液，或長(zhǎng)期深靜脈綜合營(yíng)養(yǎng)治療。另外，因選用的穿刺針管徑達(dá)12F與傳統(tǒng)的靜脈切開(kāi)插入管道內(nèi)徑相差無(wú)幾，保證了輸血和脫水治療的快速有效。

本組病例中，管道阻塞極少發(fā)生，這可能與患者輸液量大，持續(xù)輸液時(shí)間長(zhǎng)，而封管時(shí)間短有關(guān)。89例中，具有局部、全身感染10例，導(dǎo)管性全身感染僅2例，占2.2%，感染率低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)置入導(dǎo)管的感染發(fā)生率在5天后迅速上升，10天達(dá)到高峰，此后逐步降低，定期的更換導(dǎo)管無(wú)助于降低感染率［3］。筆者認(rèn)為接受留置針輸液的患者，如果無(wú)炎癥表現(xiàn)，留置時(shí)間可根據(jù)治療需要而定，但一旦有感染指征，特別是導(dǎo)管性靜脈炎及全身感染，應(yīng)立即拔管并進(jìn)行抗感染治療。

4、小結(jié)

輸液套管針置入股靜脈留置對(duì)危重患者搶救、靜脈穿刺困難，輸液量大的患者應(yīng)用能使危重患者得到及時(shí)有效的搶救治療，維持患者輸液通暢，保護(hù)血管，提高危重患者的搶救成功率，替代靜脈切開(kāi)術(shù)，減輕護(hù)士工作壓力。

【參考文獻(xiàn)】

1、李自琳.靜脈套管針穿刺200例體會(huì).中華護(hù)理雜志，1989，24（4）：23-24.

2、許香廣.鎖骨下靜脈插管術(shù)及其在內(nèi)科急診中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，4：215-252.

3、Holloway KL'Barres T.Cho:setal ventri culostony infertion:the etfect of monitoing duration and catheter exchange in 584 patients.J Nearosurg'1996'85:419.

作者單位： 415003 湖南常德，常德市第一人民醫(yī)院

如何對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的血液凈化患者進(jìn)行健康宣教

1臨床資料
我們應(yīng)用的對(duì)象年齡在1天～15歲，總計(jì)280例;其中男158例，女122例。置管時(shí)間為1天5例，占1.8%;3～5天150例，占53.5%;5～7天108例，占38.6%;7～10天11例，占3.9%。穿刺失敗6例，占2.1%;套管針阻塞15例，占5.4%;套管針脫落19例，占6.8%;局部滲漏腫脹7例，占2.5%。并發(fā)靜脈炎7例，占2.5%;成功201例，占71.8%，其中一次成功192例，占68.6%。
2常見(jiàn)并發(fā)癥
2.1 穿刺失敗 6例
主要包括4種情況:（1）血管選擇不當(dāng)，有3例，其中1例為選擇血管彎曲不直，加上送套管時(shí)動(dòng)作過(guò)猛，捅破血管;2例所選血管太細(xì)，導(dǎo)致套管送入困難。（2）見(jiàn)回血后針柄固定不當(dāng)，致使針尖退出血管，此類(lèi)情況有1例。（3）針尖進(jìn)入血管后立即見(jiàn)大量回血，隨即停針，此時(shí)外套管尚在血管外，此時(shí)退出鋼針?biāo)屯馓坠?，?dǎo)致套管在血管外卷曲而不能進(jìn)入血管，此類(lèi)情況有1例。（4）有1例是由于穿刺前未松動(dòng)外套管，致使鋼針退出時(shí)將外套管一起帶出血管外，造成穿刺失敗。
2.2 套管針堵塞15例
套管針堵塞是靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。通常套管針堵塞有兩種可能：（1）血栓堵塞在管腔內(nèi)。即為血凝塊堵塞或是輸注高營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，部分靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致，另外，導(dǎo)管沖洗不徹底也會(huì)形成堵塞。此類(lèi)堵塞，既回抽血液不暢，亦無(wú)法推注肝素鈉稀釋液，則拔除置管。（2）在管腔口形成血栓活瓣。此類(lèi)堵塞，因?yàn)榈巫⒁后w暢而無(wú)阻，我們有時(shí)會(huì)抱著僥幸心理，繼續(xù)為患者接上液體輸液，一旦血栓發(fā)生脫落，栓子隨血液進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺小動(dòng)脈栓塞。
2.3 套管針脫落19例
留置針穿刺成功后用3m膠貼固定。其中4例是由于肝素帽固定不牢，患兒在睡眠中翻身時(shí)被被褥撕脫;11例是患兒在煩躁哭鬧中由于看護(hù)不當(dāng)，患兒自行抓脫;另有4例是患兒頭部大量分泌油脂汗液，使附貼失去粘性，導(dǎo)致套管針脫出。
2.4局部滲漏腫脹7例
輸液肢體長(zhǎng)期保持不動(dòng)是導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，發(fā)生肢體腫脹的重要原因之一，長(zhǎng)期以來(lái)，患者都認(rèn)為輸液肢體保持不動(dòng)可以防止漏液，但沒(méi)有注意到輸液肢體不動(dòng)使肢體背面受壓，肢體的靜脈血液回流受到相應(yīng)的影響，使靜脈血液回流不暢，術(shù)后需要大量的輸入液體，補(bǔ)液又加重了輸液肢體的負(fù)擔(dān)，引起輸液肢體由遠(yuǎn)端向近心端回流走向而發(fā)生水腫，停止輸液后水腫可緩解或消退。有報(bào)道指出，對(duì)輸液肢體按摩、伸屈活動(dòng)可以有效地預(yù)防輸液肢體的腫脹。肢體活動(dòng)能促進(jìn)微血管運(yùn)動(dòng)—改善毛細(xì)血管微循環(huán)—改善肢體血管滲透性—促進(jìn)組織重吸收—組織水腫減少。
2.5靜脈炎7例
2.5.1靜脈炎的發(fā)生與靜脈穿刺部位有關(guān)
有研究表明，靜脈炎下肢的發(fā)生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，血液滯留在血管內(nèi)，易形成血栓有關(guān)。但也有研究表明，遠(yuǎn)端（踝部、手背）發(fā)生靜脈炎的幾率明顯高于近端（腕部、肘部以上），可能與遠(yuǎn)端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關(guān)。
2.5.2靜脈炎的發(fā)生與輸入藥物的性質(zhì)及液體量有關(guān)
輸入刺激性藥物以及高滲性液體，特別是液體量過(guò)多時(shí)容易引起靜脈炎。刺激性藥物或高滲性液體進(jìn)入靜脈后刺激血管收縮與痙攣，患兒感到疼痛、麻木，以致靜脈變硬、成條索狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血栓性靜脈炎。另外快速補(bǔ)液，超過(guò)血流速度，使血管壁的側(cè)壓增加，可能導(dǎo)致機(jī)械性損傷而發(fā)生靜脈炎。
2.5.3靜脈炎的發(fā)生與套管針留置時(shí)間有關(guān)
已有資料顯示，套管針的留置時(shí)間與靜脈炎的發(fā)生率有明顯關(guān)系，即套管針留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生率越高。美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)將留置針的保留時(shí)間規(guī)定為3天，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。據(jù)報(bào)道，套管針可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相對(duì)無(wú)菌及周?chē)つw清潔的情況下，只要沒(méi)有發(fā)生堵管和滲漏，留置7天是完全可行的。也有報(bào)道可留置7～10天。但李小燕認(rèn)為，套管針留置5天內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為0，建議將5天作為常規(guī)留置時(shí)間。由于套管針在穿刺時(shí)對(duì)血管壁造成了一定損傷以及套管針在血管內(nèi)來(lái)回移動(dòng)，機(jī)械損傷血管內(nèi)皮，使血小板在受傷部位及管尖端聚集，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓形成，發(fā)生靜脈炎。
2.6藥液外滲
臨床靜脈輸液的藥液外滲是常見(jiàn)并發(fā)癥，特別是有些藥物刺激性強(qiáng)，給病人帶來(lái)痛苦較大，如果出現(xiàn)此種現(xiàn)象給予以下措施處理：（1）局部封閉，減輕疼痛，促進(jìn)吸收，取0.9%生理鹽水10ml 2%利多卡因5ml 氫化可地松0.5g混合液局部浸潤(rùn)封閉；（2）取土豆切成片狀貼敷于皮膚紅腫部位；（3）局部物理療法。因此，在正確使用靜脈留置針前提下，盡量避免增加靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)的因素，在選擇血管是盡量選擇近端、彈性好的血管，操作過(guò)程中適當(dāng)控制輸液的速度，減少對(duì)血管壁的側(cè)壓，以減少對(duì)血管的機(jī)械性損傷，使靜脈留置針發(fā)揮其最好的功能，減少靜脈炎的發(fā)生。在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，才能做好靜脈留置針的護(hù)理工作。
3處理方法及對(duì)策
3.1 靜脈留置針的穿刺技術(shù)起初難度較大，無(wú)菌要求嚴(yán)格。因此，護(hù)士應(yīng)熟練掌握普通靜脈穿刺。在操作前護(hù)士心理應(yīng)保持鎮(zhèn)定，合理選擇粗、直、彈性好的血管，如手背靜脈、橈側(cè)淺靜脈、顳淺靜脈等。避免選擇彎曲、細(xì)小的血管。對(duì)于粗大充盈的血管，在見(jiàn)回血后應(yīng)順血管再進(jìn)入少許，然后再送入套管。三代直型留置針在我院已不用了。第四代intima-ⅱ型留置針操作時(shí)，見(jiàn)回血后則應(yīng)用食指和中指固定針蕊，用拇指直接將外套管輕輕推入血管。送入外套管時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，以免穿破血管。
3.2 留置針穿刺成功后應(yīng)合理固定 3m膠貼，應(yīng)均勻粘貼在針翼兩側(cè)，2～3天更換3m敷貼一次，更換敷貼時(shí)應(yīng)掌握方法，將3m敷貼朝近心端輕輕撕扯，防止軟管脫出，當(dāng)軟管部分脫出時(shí)，禁止再次送入血管。肝素帽部位應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，避免撕脫;對(duì)于煩躁好動(dòng)的小兒需加強(qiáng)看護(hù)，尤其是在藍(lán)光箱中未穿衣服的新生兒，可用紗布將手包裹成拳頭并略加固定，使其不會(huì)在哭鬧中抓落留置針;對(duì)于油汗較多的小兒，除了多加長(zhǎng)膠布固定外，必要時(shí)可用小繃帶沿留置針環(huán)行包裹頭部，以免脫落。
3.3 護(hù)士對(duì)每一位患兒的病情都應(yīng)該了解，對(duì)于因病情導(dǎo)致靜脈血粘稠度濃縮，處于高凝狀態(tài)的患兒應(yīng)盡量選擇表淺粗直的血管，如患兒血管實(shí)在太差，我們盡量不用留置針。對(duì)于3歲以下的小兒一般采用稀釋肝素5～10u/ml或生理鹽水3～5ml封管，一方面不影響患兒的凝血機(jī)制，一方面可注入較多量的封管液以保證封管成功。
3.4 已有局部腫脹的患兒應(yīng)控制滴速，加強(qiáng)觀察，若腫脹明顯伴疼痛者應(yīng)拔除套管針，抬高患肢或頭部，促進(jìn)局部吸收。值得注意的是:頭部留置針在套管時(shí)推注宜慢，以免造成一些較細(xì)的小血管破裂。
3.5 為了避免靜脈炎的發(fā)生，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。穿刺點(diǎn)必須徹底消毒，即使是頭皮靜脈穿刺也必須用碘酒、酒精消毒，以保證徹底消毒滅菌。輸入刺激性強(qiáng)的藥物，要注意配伍時(shí)的濃度、輸液的速度和溫度，注意穿刺部位的保暖。穿刺時(shí)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)，牢固固定，以減少機(jī)械刺激。若發(fā)現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或蒼白狀分支，均應(yīng)停止輸液，拔除套管針。局部用50%的硫酸鎂濕敷。一般經(jīng)濕敷，24h內(nèi)癥狀基本都能消失。
4討論
靜脈留置針又稱(chēng)套管針，作為頭皮針的替代產(chǎn)品，60、70年代已在歐美國(guó)家普及，目前國(guó)內(nèi)許多大醫(yī)院已將留置針作為臨床靜脈輸液的主要工具。由于靜脈留置針可以減少靜脈多次穿刺的痛苦、保護(hù)血管又可降低護(hù)士反復(fù)穿刺的壓力，因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而以上提到的問(wèn)題在臨床工作中直接影響靜脈留置針使用的成功率。因此在靜脈留置針的應(yīng)用中除了提高護(hù)士的操作水平外，還應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心。培養(yǎng)護(hù)士處理問(wèn)題的能力。此外，應(yīng)向患兒及家長(zhǎng)做好解釋和說(shuō)明，以取得合作，使留置針的使用得到合理的保護(hù)，從而進(jìn)一步提高套管針在留置中的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有利于促進(jìn)患兒盡快康復(fù)。

靜脈留置針操作簡(jiǎn)單，留置的肢體活動(dòng)方便，可減少反復(fù)靜脈穿刺，減輕患兒的痛苦，深受患兒家長(zhǎng)的喜愛(ài)，在兒科病房廣泛使用。由于小兒好動(dòng)，血管細(xì)、血管壁薄，留置針留置時(shí)間不長(zhǎng)，為使留置針在兒科得到安全有效使用，國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者對(duì)小兒靜脈留置針安全留置的相關(guān)因素進(jìn)行了大量的臨床研究，現(xiàn)綜述如下。

1安全留置部位的選擇

小兒靜脈留置針可選擇留置的部位較多，有頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腋靜脈、頸外靜脈、腹股溝靜脈等，不同的留置部位留置時(shí)間有明顯的差異。艾芳〔1〕對(duì)1 559例住院患兒進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)新生兒組頭皮靜脈和上肢靜脈留置時(shí)間無(wú)差異，比下肢靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)；嬰幼兒組頭皮靜脈留置時(shí)間最長(zhǎng)，下肢靜脈留置時(shí)間最短；學(xué)齡組四肢各部位留置時(shí)間無(wú)差異。故新生兒、嬰幼兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈，其次為上肢靜脈。但有顱內(nèi)出血、新生兒缺血性腦病的患兒，為了減少搬動(dòng)，防止出血加重，應(yīng)盡量避免頭皮穿刺〔2〕。對(duì)于相對(duì)配合的患兒可采用頸外靜脈留置〔3〕。新生兒應(yīng)選擇腋靜脈置管，腋靜脈留置時(shí)間比四肢淺靜脈或頭皮靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，并且易于固定及護(hù)理〔46〕。

2穿刺技巧

小兒年幼，穿刺操作時(shí)不配合，血管管腔小，傳統(tǒng)的穿刺方法常使送管不順利。胡小薇等〔7〕對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用左手一直繃緊皮膚，右手持針翼，呈15°～30°角刺入，見(jiàn)回血后降低角度，繼續(xù)進(jìn)針2 mm左右，左手繼續(xù)繃緊皮膚，右手持續(xù)緩慢注入生理鹽水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。對(duì)血管細(xì)、血容量不足、休克的患兒效果更好。有報(bào)道〔8〕，新生兒頭皮靜脈呈樹(shù)枝狀分布，而大隱靜脈行走較為彎曲，采用分多次逐步將針芯退出的方法，可使外套管在血管的行走過(guò)程中盡可能有針芯支撐，防止外套管在送管時(shí)打折，便于留置針順利通過(guò)彎曲。

3固定方法

3.1頭部固定法

患兒好動(dòng)，固定留置針的膠布容易松脫，出現(xiàn)脫管，影響了留置時(shí)間。為此黃文璟等〔9〕在小兒頭部留置時(shí)，在留置針的棱角處用少量棉花鋪墊后用3m膜固定，再用皮膚外傷固定用5號(hào)彈力網(wǎng)套，套進(jìn)患兒頭部，能有效的延長(zhǎng)留置時(shí)間，由于彈力網(wǎng)套的彈性及透氣性能好，不會(huì)給患兒帶來(lái)不適。使用3m外科自粘繃帶固定頭部靜脈留置針，同樣可以延長(zhǎng)留置時(shí)間〔10〕。

3.2四肢固定

新生兒皮膚嬌嫩，四肢活動(dòng)度較嬰幼兒小，張惠娣〔11〕采用海綿代替夾板固定四肢靜脈留置針，使肢體活動(dòng)時(shí)順應(yīng)性好，避免夾板固定時(shí)順應(yīng)性差壓迫局部影響血液循環(huán)而出現(xiàn)局部水腫、脫管及夾板誤傷肢體,影響留置。為了防止針梗處和肝素帽持續(xù)壓迫局部，引起局部壓傷，在固定留置針時(shí)在這些部位墊少量棉花后固定,再將患兒小手放入棉質(zhì)手套內(nèi)，腳部穿松緊適度的襪子，也可用小毛巾包裹〔12〕。

4封管

4.1封管液選擇

4.1.1生理鹽水與肝素液

封管是使留置針管腔內(nèi)充滿(mǎn)液體，增加管腔內(nèi)壓力，防止血液反流，避免堵管。由于小兒與成人不同，為了尋找安全有效的封管液，許多護(hù)理人員進(jìn)行了大量的臨床研究。有報(bào)道〔13〕生理鹽水代替肝素鹽水為66例患兒留置針?lè)夤茏铋L(zhǎng)維持16 h。饒慶華等〔14〕對(duì)546例應(yīng)用留置針的住院患兒進(jìn)行了生理鹽水與肝素液封管對(duì)比，結(jié)果用肝素液封管明顯優(yōu)于生理鹽水，保留時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。認(rèn)為生理鹽水雖然在一定條件下防止凝血堵管，但當(dāng)病情危重或某些病理情況下血液呈高凝狀態(tài)，體內(nèi)抗凝血功能減弱微循環(huán)改變時(shí)生理鹽水不足以抗凝，所以應(yīng)根據(jù)病情，適當(dāng)選用肝素鹽水封管，提高留置效果。

4.1.2血液病患兒封管液的選擇

許燕等〔15〕報(bào)道，有血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題的病人，如高凝狀態(tài)或出血傾向者建議不用留置針。但饒慶華等〔14〕經(jīng)過(guò)對(duì)77例肝素鹽水封管前后，出凝血時(shí)間、血小板、紅細(xì)胞均值對(duì)比，差異無(wú)顯著性意義，認(rèn)為肝素液封管對(duì)血液病患兒并非禁忌。除了有明顯的出血傾向者外均可選用。同樣牟園芬〔16〕對(duì)36例原發(fā)性血小板減少性紫癜（itp）患兒進(jìn)行肝素及生理鹽水封管對(duì)照，結(jié)果使用肝素封管液對(duì)itp患兒的凝血功能及血小板計(jì)數(shù)無(wú)影響，不會(huì)加重患兒原有的出血傾向，且保留時(shí)間明顯長(zhǎng)于生理鹽水封管液。但安利等〔17〕認(rèn)為血液病人如血小板減少癥、血友病、再生障礙性貧血、肝素過(guò)敏者應(yīng)選擇枸椽酸鈉溶液封管。2.5%枸椽酸鈉能降低血中鈣離子濃度，起到抗凝血作用。

4.1.3其他

還有使用1∶5（1份保養(yǎng)液加5份生理鹽水，保養(yǎng)液內(nèi)含1.33%枸椽酸鈉、0.47%枸椽酸、3%葡萄糖）保養(yǎng)液用于小兒靜脈留置針?lè)夤艿膱?bào)道〔18〕。

4.2封管液濃度及劑量的選擇

小兒血管小，封管液量過(guò)多，推注時(shí)間長(zhǎng)，力量不均可損傷血管內(nèi)皮，形成血栓性靜脈炎。因此，封管液量為2 ml，肝素的安全有效的量化指標(biāo)，以新生兒0.5 u/ml，3歲1 u/ml ～5 u/ml，7歲5 u/ml，14歲5 u/ml～12.5 u/ml較適宜〔14〕。但也有報(bào)道〔19，20〕，采用3 ml肝素液封管留置的天數(shù)明顯多于2 ml肝素液封管留置的天數(shù)，認(rèn)為2 ml肝素液含肝素液量相對(duì)少，易發(fā)生堵管，導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。

4.3封管方法

封管是留置成功的關(guān)鍵，方法得當(dāng)可延長(zhǎng)留置時(shí)間。張家榮等〔19〕對(duì)120例新生兒進(jìn)行封管探討，認(rèn)為將針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)均勻推注3 ml肝素溶液留置天數(shù)顯著高于將針頭2/3進(jìn)入套管針內(nèi)推注2 ml后，再將剩余1 ml邊推邊退行正壓封管留置的天數(shù)。原因是肝素帽橡膠致密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下退出套管針外，達(dá)不到正壓封管的目的，而只將斜面進(jìn)入套管針內(nèi)均勻推注3 ml肝素溶液，則不會(huì)引起負(fù)壓封管，使留置時(shí)間延長(zhǎng)。魏菊英等〔20〕認(rèn)為，邊推邊退的封管方法存在一定的弊病，由于退針的均勻速度很難掌握，容易造成負(fù)壓封管，導(dǎo)致凝血堵管。

5靜脈炎的預(yù)防

5.1血管選擇

應(yīng)根據(jù)不同年齡、病情、用途、血管情況選擇不同的血管。選擇的血管要柔軟、直、有彈性、易于觸及、充盈良好，避開(kāi)關(guān)節(jié)部位〔21〕。王惠仙等〔3〕研究認(rèn)為頸外靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，靜脈炎發(fā)生率低。頸部條件許可，患兒相對(duì)配合，可采用頸外靜脈留置。胡艷群等〔22〕報(bào)道，在搶救危重嬰幼兒時(shí)，可采用腋靜脈置管，腋靜脈為大靜脈，輸入的血管活性藥物隨血液快速進(jìn)入循環(huán)，減少了藥物對(duì)局部血管的刺激，管徑粗，留置針套管進(jìn)入血管后漂浮在血管中；而頭皮、上肢、下肢靜脈血管細(xì)小，靜脈回流速度慢，局部血管壁長(zhǎng)時(shí)間處于藥物刺激中，易發(fā)生靜脈炎。朱琴等〔5〕認(rèn)為，早產(chǎn)兒，腋靜脈留置穿刺成功率高，并發(fā)癥少。腋靜脈管徑粗、直、血液流暢，藥物對(duì)血管的刺激小，腋部活動(dòng)度少，避免機(jī)械刺激，減少靜脈炎。

5.2留置針的選擇

選擇適合血管粗細(xì)的留置針可減少靜脈炎的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)患兒不同年齡及病情選擇相應(yīng)型號(hào)的靜脈留置針，嬰幼兒一般選用套管較細(xì)的24g，而手術(shù)及較大年齡的患兒可選用24g、22g的留置針〔21〕。

6宣教工作

根據(jù)患兒特點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行指導(dǎo)，囑新生兒家長(zhǎng)在喂哺和睡眠時(shí)避免觸碰留置針，嬰幼兒期強(qiáng)調(diào)陪護(hù)人員的看護(hù)，學(xué)齡組患兒給予正確引導(dǎo)〔23〕醫(yī)務(wù)人員、家長(zhǎng)、患兒共同參與留置針的維護(hù)，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

綜上所述，要使小兒靜脈留置針能安全有效的留置，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病情、血管情況選擇合適的血管及留置部位，熟練的穿刺技巧，妥善固定，有效的封管，適時(shí)的宣教

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