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      慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎

      醫(yī)案日記 2023-06-14 08:14:34

      慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎

      何謂慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎

      本病是寄生蟲(鉤蟲、蛔蟲等)和藥物(呋喃妥因等)所致的變態(tài)反應(yīng)

      ,為肺部嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的一種消耗性疾病

      肺間質(zhì)

      、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)
      ,主要為成熟嗜酸粒細(xì)胞
      ,少量組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞
      ,肺泡中可見細(xì)胞內(nèi)含有嗜酸性顆粒和尖棱結(jié)晶的多核巨細(xì)胞
      ,此為本病的病理特點(diǎn)
      。有些肺小血管
      ,主要是肺靜脈有血管炎,有時(shí)見多核巨細(xì)胞及嗜酸肉芽腫。

      患者多見于中青年女性

      ,發(fā)熱
      、體重減輕、盜汗
      ?div id="m50uktp" class="box-center"> ?人远嗾程担闅饧焙涂┭?div id="m50uktp" class="box-center"> 。周圍血嗜酸粒細(xì)胞比例多在20%-70%

      胸部X片顯示不呈段或葉性分布的周圍片狀陰影,常為雙側(cè)分布

      。糖皮質(zhì)激素治療后48h內(nèi)癥狀和胸片可迅速消失
      。在同一局部可反復(fù)發(fā)生,數(shù)年后變?yōu)槔w維化或蜂窩狀改變

      根據(jù)典型病史

      、病程及X線表現(xiàn)等可作出診斷。但與其它嗜酸性細(xì)胞增多伴肺部病變需作鑒別

      單純性肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥亦為寄生蟲和藥物所引起的變態(tài)反應(yīng)

      ,在肺間質(zhì)、肺泡壁及終末細(xì)支氣管壁有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)灶
      ,可無(wú)臨床癥狀
      ,輕咳少量粘液痰,胸部X線示小片或大片模糊陰影
      ,呈游走性
      。一般無(wú)需治療。

      哮喘型肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥是以曲菌為主所致的反復(fù)哮喘發(fā)作為特征的變態(tài)反應(yīng)

      。在肺泡和間質(zhì)有多量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)
      ,終末細(xì)支氣管擴(kuò)張并充滿稠性粘痰,可找到真菌絲
      。胸部X片多見于兩肺上部游走陰影
      。用糖皮質(zhì)激素和抗真菌藥物治療可使哮喘控制,陰影消散

      熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥為絲蟲等感染所致

      ,肺部嗜酸粒細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn),可呈支氣管肺炎分布
      ,伴小支氣管壞死和嗜酸性膿腫
      。有哮喘樣發(fā)作性劇咳、痰少
      ,不易咳出
      ,感胸悶
      、乏力、納差
      。X胸片示兩肺紋理增多
      ,伴粟粒或模糊陰影
      ,慢性者可有間質(zhì)纖維化
      。經(jīng)抗絲蟲藥治療后,癥狀數(shù)天緩解
      ,肺部病變較慢消失

      如何治療:

      糖皮質(zhì)激素治療效果顯著,?div id="jfovm50" class="index-wrap">?苫謴?fù)正常

      ,因停藥較易復(fù)發(fā),故全療程需在一年以上

      呼出氣一氧化氮

      成人呼出氣一氧化氮的正常值是<25ppb

      ,如果檢測(cè)指標(biāo)>25ppb說明氣道有炎癥,指標(biāo)>50ppb被認(rèn)為是氣道發(fā)生過敏性炎癥
      ,即與嗜酸粒細(xì)胞炎相關(guān)的炎癥
      。而指標(biāo)在25-55ppb,需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以進(jìn)行綜合判斷

      呼出氣一氧化氮通常反映的是氣道炎癥指標(biāo)

      ,研究表明,呼出氣一氧化氮與氣道的嗜酸粒細(xì)胞炎癥密切相關(guān)
      ,可以代表嗜酸粒細(xì)胞炎癥存在的情況
      ,或嗜酸粒細(xì)胞炎癥的嚴(yán)重程度
      。對(duì)于嗜酸粒細(xì)胞炎癥的判斷而言
      ,呼出氣一氧化氮在成人>50ppb,則表明屬于嗜酸粒細(xì)胞炎癥
      。但已經(jīng)確定是嗜酸粒細(xì)胞炎癥
      ,在治療的過程中,呼出氣一氧化氮的值并不針對(duì)疾病診斷
      ,而用以表明疾病控制的狀態(tài)
      ,呼出氣一氧化氮>25ppb說明氣道炎癥未得到良好控制。

      一氧化氮呼氣測(cè)定是一種新型的肺功能檢測(cè)方法

      ,常用來判斷氣道的炎癥反應(yīng)和高反應(yīng)性
      。一氧化氮呼氣測(cè)定可以用于哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎等疾病
      ,可以用來監(jiān)測(cè)治療的療效
      ,判斷治療藥物的調(diào)整。在耳鼻喉科有一種鼻呼氣的一氧化氮測(cè)定實(shí)驗(yàn),用來幫助診斷鼻炎
      、鼻竇炎
      、鼻息肉等疾病,對(duì)于這些疾病的治療也有一定的監(jiān)測(cè)作用
      。在進(jìn)行一氧化氮呼氣測(cè)定前
      ,一定要注意避免吸煙、飲酒
      、喝咖啡
      、濃茶等情況,保證充足的睡眠

      支氣管哮喘的鑒別診斷是什么?

      呼吸困難幾乎可見于各個(gè)系統(tǒng)的疾病

      ,但支氣管哮喘是呼氣性呼吸困難
      ,呈發(fā)作性,肺部聽診可發(fā)現(xiàn)哮鳴音
      。臨床應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別

      (1)心源性哮喘。心源性哮喘常見于左心衰竭

      ,發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似
      。多見于老年人。原因有:高血壓
      、冠狀動(dòng)脈硬化
      、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等,發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見
      。癥狀為胸悶
      ,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音
      ,嚴(yán)重者有發(fā)紺
      ,面色灰暗,冷汗
      ,精神緊張而恐懼
      ,與哮喘急性發(fā)作相似。心源性哮喘除有哮鳴音外
      ,?div id="jfovm50" class="index-wrap">?┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰,并有典型的肺底濕口羅音
      ,心臟向左擴(kuò)大
      ,心瓣膜雜音
      ,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X 線示心影可能擴(kuò)大
      ,二尖瓣狹窄的患者
      ,左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺部有肺水腫征象
      ,血管陰影模糊
      。由于肺水腫,葉間隔變闊
      ,葉間隔線可下移至基底肺葉
      ,對(duì)鑒別有幫助。

      (2)喘息型支氣管炎

      。喘息型支氣管炎也有喘息和哮鳴音
      ,與支氣管哮喘甚難鑒別,在發(fā)病機(jī)制上也可能與感染性哮喘相同
      。鑒別要點(diǎn)在于仔細(xì)了解疾病的發(fā)生
      、發(fā)展過程。支氣管哮喘的首發(fā)癥狀為哮喘
      ,可伴有輕微咳嗽
      ,即使屬于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或陣發(fā)性的特點(diǎn)
      ,對(duì)平喘藥物的反應(yīng)較敏感
      ,在哮喘即將終止之前往往可有陣咳,并咳出黏稠痰
      ;雖然有的在發(fā)作之前即有咳嗽
      ,但在發(fā)作之際咳嗽減輕或消失,痰液極難咯出
      。喘息性支氣管炎則有所不同
      ,首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰
      ,且咳嗽頻繁痰量多
      ,可持續(xù)多年
      ,尤以冬季為重
      ,且較哮喘更為突出,往往遷延不愈
      ,而其喘息為繼發(fā)癥狀
      ,持續(xù)較久,一般平喘藥療效較差
      ,與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點(diǎn)不同
      。有關(guān)氣道阻力
      、氣道反應(yīng)性等肺功能檢查指標(biāo),喘息型支氣管炎在治療前后比較
      ,其改善程度不如支氣管哮喘明顯
      。血與痰中嗜酸粒細(xì)胞不增加,如果患者有吸煙嗜好
      ,則喘息型支氣管炎的可能性較大
      ;支氣管哮喘患者即使有吸煙嗜好,在哮喘發(fā)作期間多能主動(dòng)停止抽煙
      ,可供鑒別參考

      (3)嗜酸細(xì)胞性肺炎。這是一組肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病

      ,包括單純性嗜酸細(xì)胞性肺炎
      、遷延性嗜酸細(xì)胞肺炎、哮喘性嗜酸細(xì)胞肺炎
      、熱帶性肺嗜酸細(xì)胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病
      ,它們都可能有哮喘癥狀,特別是哮喘性嗜酸細(xì)胞性肺炎尤為明顯
      。該病可見于任何年齡
      ,大多數(shù)與下呼吸道細(xì)菌感染有關(guān)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;颊邔?duì)曲菌呈過敏狀態(tài)
      ,故又名過敏性支氣管肺曲菌病。本病患者血中IgE 也常增高
      ,血中嗜酸細(xì)胞增多
      ,多數(shù)患者對(duì)曲菌過敏原皮試呈Ⅰ型或Ⅲ型過敏反應(yīng),血清內(nèi)多有沉淀素抗體存在
      。但肺部反復(fù)出現(xiàn)異常陰影
      ,有陣發(fā)性咳嗽,可咯出棕黃色小痰栓或支氣管管型

      痰栓中有曲菌和嗜酸細(xì)胞

      。臨床上慢性哮喘患者,若病情頑固
      ,并反復(fù)發(fā)生肺炎
      ,即使痰中未分離出細(xì)菌,也有本病的可能
      ,必須警惕

      支氣管碘油造影常可發(fā)現(xiàn)中心支氣管擴(kuò)張

      ,痰栓中除有嗜酸細(xì)胞外
      ,尚可發(fā)現(xiàn)曲菌
      。支氣管哮喘與幾種常見的嗜酸細(xì)胞性肺炎的臨床表現(xiàn)可,有皮疹
      、哮喘
      、發(fā)熱、休克
      、嗜酸粒細(xì)胞增多
      ,或其他各種各樣的表現(xiàn),也可能為嗜酸粒細(xì)胞增多兼有哮喘
      ,或?yàn)閱渭冃苑问人峒?xì)胞浸潤(rùn)癥
      。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔蟲感染后,可引起嗜酸粒細(xì)胞暴發(fā)性肺炎
      ,常有乏力及哮喘等表現(xiàn)
      。因此嗜酸粒細(xì)胞增多、哮喘
      、肺部浸潤(rùn)
      、咳嗽、乏力
      、脈管炎
      ,甚至肝脾腫大等,都可由一種病因而引起一種或幾種巧合的過敏反應(yīng)
      。而上述三類肺嗜酸粒細(xì)胞肺炎
      ,則是由各種不同病因所引起的過敏反應(yīng)。

      (4)氣管

      、主支氣管肺癌
      。由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管,使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞
      ,出現(xiàn)咳嗽或喘息
      ,甚至伴哮鳴音。

      但患者通常無(wú)哮喘發(fā)作史

      ,咯痰可帶血
      ,喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難,或哮鳴音為局限性
      ,平喘藥物無(wú)效
      。只要考慮到本病,進(jìn)一步做胸部X 線檢查
      、CT
      、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別

      (5)肺栓塞

      。發(fā)病時(shí)可有呼吸困難和哮鳴音
      ,若無(wú)咯血或胸部X 線無(wú)陽(yáng)性,發(fā)現(xiàn)時(shí)須與支氣管哮喘鑒別
      。本病胸痛劇烈
      ,發(fā)紺明顯,伴有血壓下降
      ,心電圖異常
      ,血乳酸脫氫酶增高和血清膽紅素增多。

      這些特點(diǎn)為支氣管哮喘起病時(shí)所罕見

      (6)慢性支氣管炎

      。慢性支氣管炎好發(fā)于老年人,但身體衰弱者或經(jīng)常接觸某些刺激性物質(zhì)
      ,如化學(xué)性氣體
      、吸煙、灰塵飛揚(yáng)和病毒
      、細(xì)菌感染等因素都能引起慢性支氣管炎
      。在慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上,可發(fā)展為哮喘性支氣管炎
      ,而在支氣管哮喘的基礎(chǔ)上又可并發(fā)慢性支氣管炎
      。單純的慢性支氣管炎很容易與哮喘相鑒別:前者經(jīng)常咳嗽
      ,咳黏液痰
      ,痰液因感染而膿性成分增加,感染時(shí)可有低熱
      ,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞稍增高
      ,聽診有散在性濕性口羅音。慢性支氣管炎兼有阻塞性肺氣腫是臨床上最多見的一類
      ,大都為中年以上或老年患者
      。除有慢性支氣管炎的癥狀以外,視肺氣腫的嚴(yán)重程度而有不同程度的呼吸困難
      ,尤其在寒冬季節(jié)
      ,動(dòng)即喘促,甚至說話亦有氣短胸悶
      。平靜呼吸時(shí)各呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)明顯
      ,有呼吸困難,唇指常見發(fā)紺
      。夏秋緩解期也不能多勞動(dòng)
      。體格檢查,胸部前后徑增寬呈桶形
      ,膈肌降低
      ,呼吸運(yùn)動(dòng)受限
      。其主要的鑒別要點(diǎn)為:

      平時(shí)緩解期內(nèi)亦稍有咳嗽,走動(dòng)后易氣喘

      ,家庭及個(gè)人過敏史不明顯
      ,血及痰液中嗜酸粒細(xì)胞不增高,痰液中無(wú)或僅有少量庫(kù)什曼螺旋體及雷登晶體

      (7) 硅肺病

      。硅肺病有職業(yè)接觸史,而無(wú)明顯過敏史
      ,皮試陰性
      ,胸部X 線紋理增深及矽結(jié)節(jié)等陰影。

      (8)急性細(xì)支氣管炎

      。小兒急性細(xì)支氣管炎
      ,由病毒、鏈球菌
      、流行性感冒桿菌引起者為多
      。好發(fā)于冬春之交,多見于1 歲以內(nèi)的小兒
      。病程初起猶如上呼吸道感染
      ,流鼻涕、咳嗽等
      。傳到細(xì)支氣管時(shí)
      ,則在數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀突變,咳嗽
      、呼吸急促
      ,尤以呼出時(shí)為甚,并迅速發(fā)展至哮鳴音及發(fā)紺
      ,有膿毒性熱型
      ,體溫可高至39℃~ 40℃之間。應(yīng)用抗生素如氯霉素等藥后
      ,病程可縮短
      。肺部攝片有肺氣腫表現(xiàn)及支氣管周圍浸潤(rùn)陰影。

      (9)結(jié)節(jié)病

      。結(jié)節(jié)病為一種全身性肉芽腫病
      ,侵犯支氣管而引起咳嗽、哮鳴
      、胸痛
      、發(fā)熱、乏力等。多發(fā)于20 ~ 40 歲之間
      ,常伴有全身淋巴結(jié)腫大及肺浸潤(rùn)
      ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,血沉常增高
      ,平喘藥物效不佳
      。淋巴結(jié)活檢或纖維支氣管鏡活檢可以鑒別

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