針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性研究

針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性研究

發(fā)表在今年8月號《香港醫(yī)學雜志》上的一項研究表明，針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)只需少許改進，其手術(shù)時間即可與標準腹腔鏡膽囊切除術(shù)相近，同時也不會增加膽結(jié)石患者的手術(shù)風險。

為研究針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)（采用直徑3毫米以下的器械）的實用性和安全性，香港Pedder醫(yī)學合作組的Lai EC博士及其同事對膽囊結(jié)石患者進行了前瞻性分析。

他們于1997年9月至2002年9月間共從香港私人醫(yī)院選取150名患者作為研究對象。這些患者均采用標準的4開口技術(shù)進行手術(shù)，研究期間選用了不同尺寸的微型腹腔鏡，包括直徑2毫米（33例）的光纖腹腔鏡、2.5毫米（61例）和2毫米（56例）的霍普金斯透鏡系統(tǒng)。膽囊管和膽囊動脈分別采用體外結(jié)扎或通過臍部的10毫米鈦夾結(jié)扎，同時記錄膽囊管及膽囊動脈解剖和分離時間。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功率為85%（127例），其中包括急性膽囊炎和膽總管結(jié)石患者。采用較大直徑的器械能夠減少分離膽囊管及膽囊動脈、剝離膽囊、完成手術(shù)的時間?；颊叩乃劳雎蕿?，僅一名患者由于燒灼膽囊床過度導致輕度膽道損傷。

Lai博士認為，針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)只需經(jīng)過少許改進，其手術(shù)時間即可與標準腹腔鏡膽囊切除術(shù)相近。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的護理？

【摘要】目的總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床經(jīng)驗，提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察與護理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法　回顧總結(jié)60例患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者病情觀察與護理的方法。結(jié)果　60例患者全部痊愈出院無并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論　腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石、膽囊息肉，創(chuàng)傷小，痛苦少，作好病情觀察與護理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)成功，促進病人早日康復。 【關(guān)鍵詞】　腹腔鏡　膽囊切除術(shù)　護理 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以創(chuàng)傷小，痛苦少，出血少及恢復快，住院時間短，費用低等優(yōu)點已成為膽囊切除術(shù)的金標準，被廣大醫(yī)務人員和病人所接受。[1]它是在全麻下，在病人的上腹部作3個0.5—1.0cm的小切口，建立CO2人工氣腹后置入腹腔鏡器械在電視監(jiān)視下行膽囊切除術(shù)[2]，是一種較受歡迎的手術(shù)方式。現(xiàn)就我科2004年7月-2005年2月開展的60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護理體會報告如下。 1　臨床資料 本組60例病人中，男31例，女29例，年齡18-45歲，膽結(jié)石43例，膽囊息肉17例，平均住院天數(shù)5天，治愈率達100%。本組病人全部采用氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間20-130分鐘，平均41分鐘，全部痊愈出院恢復良好。 2　護理 2.1術(shù)后護理 2.1.1 *** ：因腹腔鏡膽囊切除術(shù)全部采用全麻，術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待麻醉清醒后取半臥位，術(shù)后6小時鼓勵患者下床活動，可減少肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃腸道功能恢復，避免尿潴留等。2.1.2嚴密觀察患者的生命體征，尤其是心率和心律，神志和面色的變化。術(shù)后患者意識恢復慢時，注意有無肝損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識障礙。 2.1.3持續(xù)低流量吸氧 ***2-3L/min***，4-6小時后改為間斷吸氧。 2.1.4惡心、嘔吐的護理：引起嘔吐的原因較復雜，一般是由于 *** 或腹腔內(nèi)灌注大量CO2及手術(shù)本身對胃腸道 *** 所致。術(shù)后病人應隨時保持口腔清潔，防止嘔吐物吸入氣管，應觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量，分析嘔吐物發(fā)生的原因，根據(jù)不同情況進行及時的處理。 2.1.5妥善固定引流袋，保持通暢,防止扭曲、受壓、堵塞，在改變 *** 或運動時注意引流袋的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液返流。觀察引流液性質(zhì)、顏色、量，并做好記錄。一般引流液量小于50ml/d，色淡紅，多為腹腔沖洗液。如果引流液量增多，顏色鮮紅或有膽汁樣物質(zhì)等，須立即匯報醫(yī)生及時處理。定期擠壓引流管，觀察記錄引流液量及性狀變化，如膽汁引流量突然減少（膽汁引流量一般每天約300-700ml），應注意是否有膽紅素沉淀、阻塞或蛔蟲阻塞，是否管道扭曲、壓迫。如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流袋或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。2.1.6引流袋保持清潔：每天更換一次外接的連線管和引流袋。 2.1.7腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于小切口不需縫合，一般是用創(chuàng)可貼包扎切口，密切觀察切口有無滲血及滲液情況。如有滲血及滲液及時報告醫(yī)師進行處理。 2.1.8合并內(nèi)科疾病的護理：術(shù)后加強心電監(jiān)護，嚴格控制靜脈滴注速度，以減輕心臟負擔，保持安靜，對高血壓患者含服或口服降壓藥，以防血壓升高。糖尿病患者抵抗力低，易并發(fā)切口感染，術(shù)后密切檢測血糖變化及時調(diào)理飲食及胰島素的用量。對慢支、肺氣腫患者給予持續(xù)低流量氧氣吸入6-8小時，排痰不暢者予以霧化吸入2次/天，定時翻身拍背。 2.1.9術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理（1）疼痛：由于手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，病人痛苦輕，一般病人可耐受，如有對疼痛較敏感者，可適量給予鎮(zhèn)靜劑，***50mg肌肉注射。肩背酸痛為腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，是由于殘留于腹腔內(nèi)的CO2 *** 膈神經(jīng)所引起的，一般在3-5天內(nèi)可自行消失，不需特殊處理。如疼痛較重，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、 *** 雙肩，熱敷，紅外線理療，可有較好的緩解作用。（2）出血：是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥之一，術(shù)后出血的原因常為鈦夾位置不妥或移位、脫落，膽囊床剝離面的滲血等。術(shù)后應嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者面色、神志、末梢回圈情況，有無四肢發(fā)冷出冷汗等休克癥狀。有腹腔引流管的患者應密切觀察引流液量、色、性質(zhì)的變化，如引流液的量在短時間內(nèi)超過100ml，且顏色鮮紅應考慮出血，報告醫(yī)師及時處理。（3）感染：術(shù)后嚴密觀察體溫變化，常規(guī)每天測量4次，在1℃內(nèi)屬于正常吸收熱，一般不需處理，3天內(nèi)逐漸恢復正常。若體溫過高，提示傷口有感染的可能，若體溫>38.5℃，4次/天，若體溫>39℃，6次/天，給予物理降溫或藥物降溫，同時檢查血常規(guī)和腹部超聲檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。（4）黃疸的觀察和護理：注意觀察膽汁引流動態(tài)變化，患者的面板、鞏膜是否黃染，是進行性加重還是逐漸減退，觀察病情變化。（5）觀察有無膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥，注意有無腹膜炎體征。[3] 通過對60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后護理，使我們體會到護理工作在微創(chuàng)技術(shù)中的重要性，既要有系統(tǒng)的護理措施，又要具備嫻熟的護理技術(shù)，手術(shù)的術(shù)后觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，是保證患者康復的重要環(huán)節(jié)。參 考 文 獻 [1]張能維，陸少美.普外腹腔鏡手術(shù)[M].北京:人民出版社,1998:24-27. [2]陸振軍，耿驍,王善崗.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會[J].中華醫(yī)學研究雜志，2007,7***8***. [3]呂樹森.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:299-302.

在手術(shù)治療膽囊癌的時候術(shù)中處理如何做？

在行膽囊切除術(shù)中，應注意膽囊形態(tài)，有無腫塊、結(jié)節(jié)、局限性增厚，膽囊床有無浸潤，肝十二指腸韌帶有無腫大淋巴結(jié)等情況。切除的膽囊標本應常規(guī)剖開檢查，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石、息肉和黏膜情況，對于膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結(jié)節(jié)、膽囊壁呈灰白質(zhì)硬、膽囊內(nèi)有壞死組織或陳舊性血性液體者，應高度懷疑膽囊癌。重視術(shù)中快速病理組織學檢查。對可疑為膽囊癌的病例，應將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查，以明確診斷。對病理組織學檢查陽性者無論淋巴結(jié)有無腫大均應作相關(guān)淋巴結(jié)及脂肪組織清除，將膽管、肝動脈及門靜脈“骨骼化”。對術(shù)前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除，最好行開腹膽囊切除，證實為膽囊癌后，立即延長切口以清除淋巴結(jié)，避免穿刺套管針道癌細胞種植的可能。對于腹腔鏡膽囊切除的患者，應當注意無瘤操作。病理診斷明確后，迅速轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，并且切除造口處腹膜。目前認為，膽囊癌行腹腔鏡切除術(shù)者預后較差，主要原因與腹腔鏡下切除范圍受限、腹腔氣腹等有關(guān)。

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