中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架

中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架

在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，中國(guó)一直運(yùn)用傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供模式。

本文借用公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)理論，提出構(gòu)建公共衛(wèi)生服務(wù)中政府、消費(fèi)者

和提供者三方關(guān)系的新框架，并分析了新框架的改革應(yīng)用。

由于公共衛(wèi)生服務(wù)提供的服務(wù)以公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主，即以不排他性和消費(fèi)共享性為特點(diǎn)的產(chǎn)品或服務(wù)，所以不能以市場(chǎng)規(guī)律來(lái)解釋公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，這也是幾十年來(lái)中國(guó)公共衛(wèi)生一直沿用公共服務(wù)傳統(tǒng)模式的原因。但公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)理論的發(fā)展，為我國(guó)分析和構(gòu)建中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架提供了較好的理論基礎(chǔ)。

公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)是將市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)的概念借用到公共領(lǐng)域而產(chǎn)生的新概念，是指那些參與一些相關(guān)的公共物品或公共服務(wù)的生產(chǎn)單位和供給單位，相互之間結(jié)成的類似于市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)的那種互相促進(jìn)、共同發(fā)展的常規(guī)關(guān)系。因此，將公共衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)角色原先的“線”狀關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槿顷P(guān)系，即分解為消費(fèi)者、政府和公共衛(wèi)生服務(wù)提供者。

在這個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架中，有效的服務(wù)來(lái)自于政府、消費(fèi)者和服務(wù)提供者三個(gè)角色的各自功能定位及相互關(guān)系。

三個(gè)角色的功能定位

政府：主要負(fù)責(zé)政策和法規(guī)制定，設(shè)置公共衛(wèi)生服務(wù)提供的游戲規(guī)則。政府應(yīng)負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資，選擇提供者，根據(jù)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)需求來(lái)購(gòu)買服務(wù)，同時(shí)又部分地負(fù)擔(dān)對(duì)提供者的監(jiān)督。政府的概念不應(yīng)是狹義上的衛(wèi)生行政部門，而且應(yīng)包括由政府授權(quán)且不以直接服務(wù)提供為主的公立機(jī)構(gòu)，如國(guó)家級(jí)疾控中心等。

提供者：根據(jù)政府制定的規(guī)章制度和購(gòu)買的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，提供者既可以是公立的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也可以是私立機(jī)構(gòu)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生。提供者要接受消費(fèi)者和政府的雙重監(jiān)督，同時(shí)又要根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)劃來(lái)提高效率，提高服務(wù)質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度。

消費(fèi)者：消費(fèi)者是公民或社區(qū)。消費(fèi)者一方面應(yīng)將其健康需求進(jìn)行有效反映，在公民個(gè)體的呼聲軟弱時(shí)，可以通過(guò)社區(qū)或非政府組織來(lái)進(jìn)行反映。同時(shí)，也應(yīng)對(duì)所享受的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，并將服務(wù)可及性、質(zhì)量和效率等相關(guān)信息及時(shí)向政府進(jìn)行反映。

三個(gè)角色間相互關(guān)系

政府———提供者關(guān)系：對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)提供者制定獎(jiǎng)懲制度，建立激勵(lì)機(jī)制。政府根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇提供者，并對(duì)選擇的提供者購(gòu)買服務(wù)，實(shí)施服務(wù)監(jiān)督和評(píng)估。

政府———消費(fèi)者關(guān)系：政府通過(guò)稅收等來(lái)籌集公共衛(wèi)生的資金，在利益上充分代表消費(fèi)者的權(quán)益，但消費(fèi)者也應(yīng)有一定渠道來(lái)影響政府決策。

提供者———消費(fèi)者關(guān)系：提供者向消費(fèi)者提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而消費(fèi)者對(duì)提供的服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督。

新框架的改革應(yīng)用

利用公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架，將能較好地理清政府和疾控部門的職能，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，設(shè)計(jì)中國(guó)疾控體系的改革思路。而要進(jìn)一步改善中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生和傳染病防治服務(wù)，關(guān)鍵也正在于政府、提供者和消費(fèi)者之間是否有一個(gè)良好的互動(dòng)關(guān)系。

1.促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變政府將主要關(guān)注居民的健康狀況和健康需求，并制定相關(guān)法律法規(guī)，來(lái)規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)提供者和保障居民享受公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利和義務(wù)，籌集公共衛(wèi)生資金，并購(gòu)買服務(wù)。在新框架下，政府職能將不再局限于具體機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理，將更好地從事務(wù)中脫身出來(lái)，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理，更好地體現(xiàn)政事分開(kāi)。政府也應(yīng)注重于協(xié)調(diào)各部委對(duì)公共衛(wèi)生的關(guān)注，促進(jìn)國(guó)際社會(huì)對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生的理解和重視。

衛(wèi)生行政部門與各級(jí)疾控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間主要是服務(wù)的購(gòu)買關(guān)系，而不應(yīng)直接管理其內(nèi)部運(yùn)行。

2.改革農(nóng)村疾控體系的不同模式政府可通過(guò)與縣CDC簽約等形式，明確縣CDC承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，而縣CDC對(duì)鄉(xiāng)級(jí)防保隊(duì)伍實(shí)施垂直管理，對(duì)村醫(yī)則根據(jù)其能夠提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)施直接購(gòu)買服務(wù)，如縣或鄉(xiāng)級(jí)防保隊(duì)伍與村醫(yī)簽約，讓其提供疫情信息的收集和公共衛(wèi)生知識(shí)的宣教等服務(wù)，而其他公共衛(wèi)生服務(wù)則由縣、鄉(xiāng)兩級(jí)防保隊(duì)伍負(fù)責(zé)。

3.加強(qiáng)醫(yī)防結(jié)合利用新框架，可以更好地理解醫(yī)防結(jié)合的內(nèi)涵。在新框架下，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是作為提供方，為居民提供服務(wù)，政府根據(jù)服務(wù)的不同性質(zhì)同時(shí)購(gòu)買二類機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。

同時(shí)，在新框架下，政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成三角關(guān)系，即根據(jù)政府的有關(guān)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供如疫情信息報(bào)告、簡(jiǎn)單的流行病學(xué)調(diào)查等服務(wù)，而政府為此應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，即購(gòu)買醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。在這里，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為消費(fèi)方應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院提供的服務(wù)，并應(yīng)根據(jù)提供服務(wù)的質(zhì)量及時(shí)反饋，同時(shí)也應(yīng)根據(jù)疾病模式的變化而提供新的服務(wù)需求。

4.改善公平和效率在新框架下，由于政府對(duì)消費(fèi)者公共衛(wèi)生需求的重視及對(duì)公共衛(wèi)生管理具體事務(wù)的擺脫，將能極大地改善和提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，同時(shí)更好地體現(xiàn)公平性。而消費(fèi)者和政府的監(jiān)督，以及服務(wù)提供者之間對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)合同的競(jìng)爭(zhēng)，也將帶來(lái)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心　龔向光

什么是公共衛(wèi)生服務(wù)

公共衛(wèi)生服務(wù)是一種成本低、效果好的服務(wù)，但又是一種社會(huì)效益回報(bào)周期相對(duì)較長(zhǎng)的服務(wù)，它與普通意義上的醫(yī)療服務(wù)是有一定差距的，為了能夠公平、效率、合理地配置公共衛(wèi)生資源，必須要明確什么是公共衛(wèi)生，美國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生行政人員委員會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生定義為公共衛(wèi)生是通過(guò)評(píng)價(jià)、政策發(fā)展和保障措施來(lái)預(yù)防疾病、延長(zhǎng)人的壽命和促進(jìn)人的身心健康的一門科學(xué)和藝術(shù)。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)不斷加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，基本建成了覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的疾病預(yù)防控制體系和應(yīng)急醫(yī)療救治體系，在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，確保歷次大的自然災(zāi)害之后無(wú)大疫，嚴(yán)重威脅群眾健康的重大傳染病、地方病得到有效控制，消除了絲蟲(chóng)病，實(shí)現(xiàn)了無(wú)脊髓灰質(zhì)炎，有效應(yīng)對(duì)老人感染告致病性禽流感、人感染豬鏈球菌等疫情。

2009年6月18日，國(guó)家衛(wèi)生部舉行的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)電視電話會(huì)議中指出，中國(guó)將免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供六項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)。

如何才能做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作

（一）加大項(xiàng)目宣傳力度?？h區(qū)和基層機(jī)構(gòu)要在顯著位置張貼由省級(jí)及以上統(tǒng)一制作的宣傳壁報(bào)；凡是使用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)開(kāi)展的工作，一律要在宣傳材料顯著位置以醒目字體明示“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”；廣泛播放國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制作的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目公益廣告；開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)宣傳，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)和農(nóng)村全覆蓋。

（三）充分發(fā)揮健康檔案載體作用提高使用率。各地要結(jié)合區(qū)域人口健康信息平臺(tái)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)計(jì)劃免疫、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生等現(xiàn)有公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)與居民電子健康檔案的聯(lián)通整合。

發(fā)揮健康檔案居民全生命周期健康狀況載體作用，通過(guò)多種渠道完善和豐富健康檔案內(nèi)容，將每一次針對(duì)居民個(gè)體的服務(wù)及時(shí)錄入檔案；推動(dòng)電子健康檔案與醫(yī)院、專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體檢中心等機(jī)構(gòu)的疾病診療信息、健康體檢信息的聯(lián)通對(duì)接。

注重檔案的使用，將電子健康檔案與健康卡深度融合，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、手機(jī)APP等，逐步將健康檔案向居民個(gè)人開(kāi)放，發(fā)揮健康檔案在居民健康管理中的作用。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行新版服務(wù)規(guī)范。各地要盡快按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求開(kāi)展工作，迅速將《規(guī)范》下達(dá)至縣區(qū)，確保從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。對(duì)《規(guī)范》及時(shí)開(kāi)展培訓(xùn)，組建師資隊(duì)伍，改進(jìn)培訓(xùn)方式，注重培訓(xùn)效果，按照《規(guī)范》要求，做好有關(guān)服務(wù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的銜接，做好工作部署。

（五）做好項(xiàng)目進(jìn)展數(shù)據(jù)上報(bào)工作。要按照有關(guān)工作要求，做好信息系統(tǒng)培訓(xùn)、信息系統(tǒng)試運(yùn)行等工作，根據(jù)報(bào)表內(nèi)容，按規(guī)定的報(bào)送周期和程序，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)，同時(shí)要加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，確保數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)上報(bào)情況將作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核的重要內(nèi)容。

（六）確定補(bǔ)助水平完善資金支付方式。根據(jù)各地項(xiàng)目?jī)?nèi)容和任務(wù)以及工作重點(diǎn)，確定各項(xiàng)服務(wù)補(bǔ)助或購(gòu)買服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量撥付資金，不得簡(jiǎn)單按照人口數(shù)撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。在核定服務(wù)任務(wù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效評(píng)價(jià)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金?？h級(jí)衛(wèi)生計(jì)生和財(cái)政部門要加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理。

（七）嚴(yán)格開(kāi)展項(xiàng)目考核。發(fā)揮考核導(dǎo)向作用，突出重點(diǎn)，加大居民感受較深的項(xiàng)目，如高血壓管理、健康檔案等權(quán)重。嚴(yán)禁對(duì)指標(biāo)層層加碼，超出基層服務(wù)能力實(shí)際。免費(fèi)提供避孕藥具項(xiàng)目和健康素養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目將一并納入中央對(duì)省級(jí)考核內(nèi)容。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部項(xiàng)目開(kāi)展情況考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

拓展資料：

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作。是我國(guó)政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問(wèn)題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。

目前，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有14項(xiàng)內(nèi)容。

即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿?。⒅匦跃窦膊』颊吖芾?、結(jié)核病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、免費(fèi)提供避孕藥具、健康素養(yǎng)促進(jìn)。

國(guó)家根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，考慮政府財(cái)政的最大支持能力，先確定對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家找出對(duì)居民健康影響大、具有普遍性和嚴(yán)重性的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，根據(jù)居民的健康需求、實(shí)施健康干預(yù)措施的可行性及其效果等多種因素，努力做到把有限的資源應(yīng)用于與居民健康關(guān)系最密切的問(wèn)題上，使基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作取得最佳效果。

參考資料：關(guān)于做好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知-中國(guó)政府網(wǎng)

我們應(yīng)該如何加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展？

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）提出的一項(xiàng)重要任務(wù)?！稕Q定》雖然對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的表述文字不長(zhǎng)，但是，字字講改革、句句有力度，含金量很高，涉及的幾個(gè)方面集中反映了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新思路、新要求、新政策和新舉措，明確了今后深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和方向，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革處于承前啟后、繼往開(kāi)來(lái)階段的關(guān)鍵時(shí)刻，有著特別重要的意義。

新中國(guó)成立以來(lái)，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，疾病防治能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴(kuò)大，衛(wèi)生科技水平迅速提高，人民群眾健康水平明顯改善，居民主要健康指標(biāo)處于發(fā)展中國(guó)家前列。

2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施，在黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，各地區(qū)、各有關(guān)部門認(rèn)真貫徹落實(shí)中央的決策部署，按照?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，加大投入，統(tǒng)籌推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，取得了明顯進(jìn)展和初步成效，實(shí)現(xiàn)了階段性目標(biāo)。覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度框架初步形成，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)達(dá)到13億人，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍從大病延伸到門診小病，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度不斷加大。國(guó)家基本藥物制度初步建立，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度，藥品安全保障得到明顯加強(qiáng)；以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革同步推進(jìn)，開(kāi)始形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的新機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，中醫(yī)藥服務(wù)能力逐步增強(qiáng)，全科醫(yī)生制度建設(shè)開(kāi)始啟動(dòng)?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提高，10類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供，國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面實(shí)施。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)積極推進(jìn)，便民惠民措施全面推開(kāi)，多元辦醫(yī)穩(wěn)步推進(jìn)。中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，衛(wèi)生事業(yè)正在發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，公共財(cái)政投入向基層、農(nóng)村和公共衛(wèi)生傾斜的導(dǎo)向作用不斷增強(qiáng)，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的數(shù)量、學(xué)歷、知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷改善。

國(guó)民健康指標(biāo)顯著改善，群眾得到更多健康利益。根據(jù)2005年第五次人口普查數(shù)據(jù)，中國(guó)人均期望壽命為73.0歲。截至2011年底，孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬(wàn)；嬰兒死亡率為12.1‰。群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善，15分鐘內(nèi)可到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住戶比例提高到83.3%，農(nóng)村地區(qū)提高到80.8%。兩周未就診比例農(nóng)村居民下降到2011年的6.1%，城市居民下降到4.0%。

2010衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人、政府預(yù)算和社會(huì)支出的比重分別為35.5%、28.6%和35.9%，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善。

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