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沈自尹(中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的理事成員)

醫(yī)案日記 2023-06-15 04:36:08

沈自尹

沈自尹，1928年出生

，浙江鎮(zhèn)海人，是中國著名中醫(yī)學(xué)家，中國科學(xué)院院士
。1952年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系。1955年師從上海著名中醫(yī)姜春華教授
，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作和臨診
，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法繼承發(fā)揚中醫(yī)藥學(xué)，因成績顯著，于1959年獲衛(wèi)生部頒發(fā)金質(zhì)獎?wù)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。歷任上海醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）附屬華山醫(yī)院教授
、博士生導(dǎo)師、中醫(yī)教研室主任
、中西醫(yī)結(jié)合研究所所長
、國務(wù)院學(xué)位委員會學(xué)科評議組成員、衛(wèi)生部中藥評審委員會主任委員?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中西醫(yī)結(jié)合研究所名譽所長
、中西醫(yī)結(jié)合博士后流動站站長、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》副主編等
。1997年當(dāng)選為中國科學(xué)院院士
。從事中西醫(yī)結(jié)合研究，特別是首次在國際上證實腎陽虛證有特定的物質(zhì)基礎(chǔ)
，并將主要調(diào)節(jié)樞紐定位在下丘腦
，對中醫(yī)向現(xiàn)代化發(fā)展作出重要貢獻(xiàn)。

中科院院士沈自尹教授在中西醫(yī)結(jié)合

、腎本質(zhì)研究方面開創(chuàng)了中國醫(yī)學(xué)研究的新領(lǐng)域
。

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的理事成員

名譽會長：陳可冀吳咸中
名譽理事：王玉川王永炎鄧鐵濤印會河辛育齡張之南唐由之
謝竹藩沈自尹張亭棟張大釗張瑞祥
中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第六屆理事會
會 長： 陳凱先
常務(wù)副會長： 陳香美
副會長（按姓氏筆畫順序排列）
王文健 王階 呂愛平 許樹強吳以嶺 吳剛
吳偉康 張伯禮 李顯筑 凌昌全高思華 曹洪欣
黃光英
秘書長：穆大偉
副秘書長：王文健、馬曉昌

、張京春
、魏日胞

?感悟經(jīng)方的魅力（下）

　 　方證的科學(xué)內(nèi)涵
評價一門醫(yī)學(xué)理論是否科學(xué)，主要看其理論是否能正確指導(dǎo)臨床

，是否療效確切
，而經(jīng)方、《傷寒》的科學(xué)性為世界共認(rèn)
，應(yīng)當(dāng)指出的是
，其中的方證是決定療效的關(guān)鍵。有人懷疑中醫(yī)不科學(xué)
，經(jīng)方的方證不過是經(jīng)驗之方而已
，不具科學(xué)性，其主要原因是對中醫(yī)
，尤其是經(jīng)方發(fā)展史缺乏認(rèn)識
，對經(jīng)方理論缺乏認(rèn)識，這里首先要解讀方證的科學(xué)內(nèi)涵
。
1．方證本八綱之理：方證體現(xiàn)了八綱辨證
，從《本經(jīng)》和《湯液》及《傷寒》看，可知經(jīng)方的每一方證
，不同于一般的方劑
，它既代表了該方藥物的組成
，亦包括了該方的適應(yīng)證候。更值得注意的是
，標(biāo)明方藥功用性能者為「本草石之寒溫」
，即以八綱為基礎(chǔ)理論，標(biāo)明證候特點者為「量疾病的淺深」
，亦以八綱為理論
。經(jīng)方實踐者通過臨床反復(fù)觀察，把有效方證記錄下來
，每一個方證都是經(jīng)過幾代
、幾十代反復(fù)實踐、反復(fù)驗證取得的經(jīng)驗總結(jié)
，其科學(xué)性通過了歷史的考驗
。可知方證之方
，是經(jīng)歷史考驗之方
，證是經(jīng)歷史考證之證，方證既涵方藥
，亦涵相適應(yīng)的證
，既有理，亦有法
，故吉益東洞在《方極》自序中云：「夫仲景之為方也有法
，方證相對也?div id="4qifd00" class="flower right">
！箤Α阜ā沟母拍?div id="4qifd00" class="flower right">
，胡希恕先生解釋到：「所謂法者，別陰陽
、明六經(jīng)
、辨證辨脈、適宜的制裁方藥之謂」
。由此可知方證對應(yīng)本身即是特有的理論
，且有深刻的科學(xué)內(nèi)涵。這里說明了方證即涵方證對應(yīng)
、方證相應(yīng)
、方證相對之理。這里順便要提到的是
，有人看到吉益東洞在《方極》提出方證相對
，因謂方證相對是吉益東洞首先提出；又有人謂孫思邈先提出……這亦是對方證的認(rèn)識不清所致
，我們已知方證的起源為神農(nóng)時代
，自然可知
，方證相對即始于神農(nóng)時代
。同時還要注意的是
，有些人，凡謂中醫(yī)理論
，必以五行六氣
、經(jīng)絡(luò)臟腑等籠罩貫穿，《傷寒》
、日本的方證對應(yīng)派無是說
，因謂「沒有理論」；或見《傷寒》有六經(jīng)名
，則認(rèn)為其理論來自于《內(nèi)經(jīng)》……這主要是不懂得中醫(yī)有不同的學(xué)術(shù)派系
，經(jīng)方之祖為八綱，以五行六氣解《傷寒》
，恰是楊紹伊所稱「不數(shù)伊尹而數(shù)岐黃
，何異家乘不系祖禰而譜牒東鄰也」，造成誤解的原因不止一端
，但最主要是對方證認(rèn)識不足
。
2．方證是辨證的尖端：學(xué)習(xí)《傷寒》的主要功夫，重在掌握各個方證
，后世許多經(jīng)方家對此皆有論述
，如陳修園在《長沙方歌括》指出：「大抵入手功夫，即以伊圣之方為據(jù)
，有此病
，必用此方……論中桂枝證、麻黃證
、柴胡證
、承氣證等以方名證，明明提出大眼目
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！挂虼耍娣阶C是六經(jīng)辨證
、八綱辨證的繼續(xù)
，是更具體、更進(jìn)一步的辨證
，中醫(yī)治病有無療效
，其主要關(guān)鍵，就在于辨方證是否正確
。方證相應(yīng)是臨床治病取效的前提
，故經(jīng)方大師胡希恕先生
，把辨方證稱之為最高一層、最精尖辨證
，把辨方證稱之為辨證的尖端
，并指出家傳秘方亦屬辨方證，謂：「眾所周知
，農(nóng)村常有以家藏秘方專治某病者
，雖于辨證論治毫無所知，但于其秘方的應(yīng)用
，確心中有數(shù)(掌握適應(yīng)證)因而往往有驗
。不過讀者于此必須注意，凡是有驗方劑
，無論用者知與不知
，若分析其主治（即方證），則均屬六經(jīng)八綱的細(xì)目
，這是可以斷言的
。」
辨方證的科學(xué)性
、學(xué)術(shù)價值
，不但為遵用方證理論者所證實，而且也為不遵用其理論者所反證
。如日本的「小柴胡湯副作用死亡事件」
，震驚日本，耐人尋味
，漢方研究者栗島行春指出：「讓慢性肝炎
、肝硬化等患者長期服用小柴胡湯，發(fā)生間質(zhì)性肺炎
、死亡
，是由一個追求名利的醫(yī)師發(fā)表論文開始的……是不學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，只用西醫(yī)的病名來決定處方的結(jié)果
，是研究失敗的根本
，而把責(zé)任諉過于小柴胡湯有副作用，是錯上加錯
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！垢鼜娬{(diào)了「讓沒有了小柴胡湯方證的患者，長期服用小柴胡湯」是造成間質(zhì)性肺炎的根本原因
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！秱肥侵嗅t(yī)經(jīng)方辨證論治體系，更講求辨方證
，全書主要講辨方證
，第317條方后附：「病皆與方相應(yīng)者
，乃服之，」這是后人的注釋
，是對方證的認(rèn)知
。論中對小柴胡湯的用法有明確說明：血弱、氣盡
、腠理開
，邪氣因入……往來寒熱
，休作有時……小柴胡湯主之
。服柴胡湯已，渴者屬陽明
，以法治之
。早已明確指出，沒有小柴胡湯方證就不能服用該方藥
。 「小柴胡湯副作用死亡事件」的發(fā)生
，主要原因是不辨方證，以血的教訓(xùn)說明了辨方證的重要性
、科學(xué)性
。
　 　方證對應(yīng)不是對號入座
方證對應(yīng)不是簡單的對號入座，有人謂：「方證對應(yīng)即對號入座」
，即只根據(jù)《傷寒論》原文機械低級套用
，這都是未讀或未讀懂《傷寒論》實質(zhì)所致。實際《傷寒論》398條
、112方證
，加上《金匱要略》約合260余方證，都是在講方證對應(yīng)之道
。它不但包含了方藥與證對應(yīng)
，還內(nèi)涵了藥量與病情對應(yīng)，還內(nèi)涵了煎服法與病情對應(yīng)
。
藥與證對應(yīng)：仲景書的特點是以方名證
，如桂枝湯加減的方證有36個，其他方證用桂枝者40個
，書中不用「桂枝湯加減」
，而特各起方名，意在方證對應(yīng)
。
藥量與病情對應(yīng)：對方證對應(yīng)的理解
，還要認(rèn)識到，不僅是藥味與癥狀相應(yīng)
，還包含了藥量與病情的嚴(yán)格對應(yīng)
。近日治愈一則痹證值得深思：患者劉某
，男，65 歲
，2010年11月13日初診：雙膝關(guān)節(jié)痛
，左膝為重，無四逆
，口中和
，無汗出，多年耳鳴
，大便日2行
，苔白根膩，脈細(xì)弦
。六經(jīng)辨證為少陰太陰合病
，辨方證為桂枝加苓術(shù)附湯方證，初診川附子用10克
，服一周未見變化
，二診川附子用15克，服一周仍未見變化
；三診增川附子18克
、四診增川附子為25克，皆無明顯變化
，當(dāng)五診川附子用30克時
，則關(guān)節(jié)痛全然消失。
類似治驗在臨床屢見不鮮
，實際歷代前輩有深刻體會
，此在《傷寒論》亦有詳細(xì)說明。如四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的
，但卻稱謂兩個不同的方名
，這是因其適應(yīng)證的不同，(見第225條：「脈浮而遲
，表熱里寒
，下利清谷者，四逆湯主之」
，用藥：甘草(炙)
，二兩干姜一兩半，附子(生用
，去皮
，破八片)，一枚；第317條：「少陰病
，下利清谷
，里寒外熱，手足厥逆
，脈微欲絕
，身反不惡寒，其人面色赤
；或腹痛
、或干嘔、或咽痛
、或利止脈不出者
，通脈四逆湯主之」。用藥：甘草(炙)
，二兩
，干姜三兩，強人可四兩
，附子(生用，去皮
，破八片)
，大者一枚)。四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的
，但通脈四逆湯比四逆湯病情更重
，即更虛寒，故附子
、干姜用量皆大
。
煎服法與病情對應(yīng)：《傷寒》有很多煎服法說明，體現(xiàn)了方證對應(yīng)豐富的科學(xué)內(nèi)涵
，如桂枝湯的煎服法：「以水七升
，微火煮取三升，去滓
，適寒溫
，服一升。服已須臾
，歠熱稀粥一升余
，以助藥力，溫覆令一時許
，遍身漐漐微似有汗者益佳
；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥
，停后服
，不必盡劑；若不汗
，更服
，依前法；又不汗
，后服小促其間
，半日許令三服盡。若病重者
，一日一夜服
，周時觀之，服一劑盡
，病證猶在者
，更作服；若汗不出
，乃服至二
、三劑」。如此詳細(xì)的煎服法在告訴我們什么呢
？很顯然是在標(biāo)明
，臨床根據(jù)癥狀辨明了桂枝湯方證，但適應(yīng)的劑量必須恰到好處
，服多服少都不能愈病
，《傷寒》中有多條論述，如20 條：「太陽病
，發(fā)汗
，遂漏不止」、第25條：「服桂枝湯
，大汗出」
；第26條：「服桂枝湯，大汗出后
，大煩渴不解」
。更值得注意的是，論中的桂枝加桂湯方證
、桂枝去芍藥湯方證
、桂枝加芍藥湯方證、桂枝麻黃各半湯方證……都是在反復(fù)講述方與證對應(yīng)
，方證對應(yīng)不僅指方藥的組成
，更強調(diào)藥量與病情的對應(yīng)
。
由于經(jīng)方的方證來自臨床實踐，不論是經(jīng)方派
，還是時方派
，都注重其應(yīng)用和研究，對其認(rèn)識也就不斷深化
，逐漸認(rèn)識到方證的科學(xué)性
。如沈自尹認(rèn)為：「從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證范圍
，故稱之為方劑辨證……
，以藥物的系統(tǒng)──方，來調(diào)節(jié)病理的系統(tǒng)──證
，尋找方劑效應(yīng)值的一體化
，就是方劑辨證的涵義所在……一定意義上說，它可概括整個辨證施治的內(nèi)容
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！惯@里很清楚地指出了，辨方證不是簡單的對號入座
，而是更詳細(xì)
、更具體、更全面的辨證論治
。不少人認(rèn)識到了辨方證的重要意義
，中藥治病，不在用藥味多少
、藥量輕重，而在方證相適應(yīng)
、對應(yīng)
。如何天麟說：「在臨證處方時，一般認(rèn)為對『癥』下藥療效較好
，實際亦不盡然
。筆者曾治一女孩，因感寒而發(fā)熱喘咳
，脈浮
，苔白，初投小青龍湯加杏仁兩劑
，熱平
，咳減，但喘仍作
，小便甚少
。二診見原方已效，乃加茯苓利水，服后病不減而尿仍少
。三診
，前方去麻黃續(xù)服，喘咳止
，小便亦暢
；岳美中治一婦女，慢性腎炎
，血尿
、尿頻、腰痛
，投豬苓湯三劑而愈
。月余，病又復(fù)發(fā)
，因慮其虛
，增入山藥一味，病反轉(zhuǎn)重
，復(fù)用豬苓湯原方而效
。后病再復(fù)發(fā)，又增海金沙一味
，竟又不效
，再用豬苓湯原方而效。于此獲得更大啟發(fā)
，正如《沈括良方·自序》所說：藥之單用為易知
，藥之復(fù)用為難知。世之處方者
，以一藥為不足
，又以眾藥益之，殊不知藥之有相使者
、相反者
，有相合而性易者，可知方有常方
，法無常法
，在辨證論治基礎(chǔ)上，執(zhí)一法不如守一方」
。是說辨方證一定要準(zhǔn)確
，加減用藥也要像桂枝加桂湯那樣要對證，而不是對癥
、對病
。
我國歷來重視方劑和其適應(yīng)證的研究
，后世方如潮涌出現(xiàn)，皆是證明
，如《千金要方》
、《和劑局方》、《太平圣惠方》等等
，其內(nèi)容主要是講方證
。《傷寒》因不但有方證經(jīng)驗
，而且還有完整的理論體系
，因此在國內(nèi)外廣為傳播，尤其對日本漢方醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)
。日本明治維新時期
，決策者要取消漢方醫(yī)，當(dāng)時身為西醫(yī)的湯本求真先生
，眼看著親生女兒因腹瀉用西藥治療無效被奪去生命
，因之悲憤感慨不已，敢冒天下大之不韙轉(zhuǎn)而發(fā)奮學(xué)習(xí)經(jīng)方(初讀《醫(yī)界鐵椎》)
，臨床應(yīng)用效如桴鼓
，并結(jié)合臨床體驗，著成了《皇漢醫(yī)學(xué)》
，于是又使日本的漢方醫(yī)學(xué)重振旗鼓
，使方證對應(yīng)派成為日本的主流派。也有人從臨床和實驗室探討了方證對應(yīng)關(guān)系
。如伊籐嘉紀(jì)通過五苓散方證的研究認(rèn)為：五苓散方證的病理狀態(tài)
，是滲透壓調(diào)節(jié)點的降低，其利尿作用是通過調(diào)整調(diào)節(jié)點來恢復(fù)水液代謝正常的
。給正常人和動物服五苓散看不到利尿現(xiàn)象
，如讓人和動物出大量汗，造成津傷表虛出現(xiàn)五苓散方證后
，再給服五苓散，則看到明顯的利尿作用
。因而
，認(rèn)為五苓散與五苓散方證之間，存在著特

浙江省鎮(zhèn)海中學(xué)的知名校友

沈自尹　43屆

，中國科學(xué)院院士
，上海醫(yī)科大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師
，中西醫(yī)結(jié)合研究所原所長
，是中國采用現(xiàn)代科學(xué)方法對中醫(yī)理論進(jìn)行研究的開拓者
。獲國家、部
、市級科技成果獎二十余項
。
李志堅　44屆，中國科學(xué)院院士
，清華大學(xué)教授
，微電子研究所原所長，清華大學(xué)學(xué)術(shù)委員會副主任
，微電子所學(xué)術(shù)委員會主任
。在超大規(guī)模集成電路工藝開發(fā)研究等方面作出重大貢獻(xiàn)。
賀賢土　54屆
，中國科學(xué)院院士
，北京大學(xué)應(yīng)用物理與技術(shù)研究中心主任，中國工程物理研究院研究員
。在國防尖端科學(xué)研究
、特別在重大國家任務(wù)的研究中作出重要貢獻(xiàn)。
孫建國　67屆
，中將軍銜
，中國人民解放軍副總參謀長，中共第十七屆中央候補委員
。
沈何　68屆
，原中共青海省委常委、省委秘書長
、辦公廳主任
，青海省人大常委會副主任。
張曦　63屆
，原浙江省委常委
、省委秘書長兼辦公廳主任。黨的十五大
、十六大
、十七大代表。原浙江大學(xué)黨委書記
。

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