醫(yī)藥分家試點正在進行(新醫(yī)改政策為何要“醫(yī)藥分開”求解答)

醫(yī)藥分家試點正在進行

國家計委價格監(jiān)督司司長李鐳２月１３日接受記者采訪時透露，我國正在進行將醫(yī)院門診藥房改為零售藥店的試點，但有關試點的具體情況因爭論較多，目前還不能公開。

來自國家計委的消息稱，截止到２００２年底，國家計委會同國務院糾風辦、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局共組織近再一次開展了全國藥品和醫(yī)療服務價格專項檢查。對近３．５萬個單位進行了檢查，查處各類價格違

法案件２萬余件，查出價格違法金額８億多元，比上一年的１３億元下降了３８．５％。而當前醫(yī)藥價格違法存在仍存在十大問題。

李鐳說，這十大問題包括：一是超過政府規(guī)定的最高零售價銷售藥品；二是不按規(guī)定時間和幅度降低藥品銷售價格；三是虛高藥品進價，混淆藥品等級，特別是放開藥品價格部分；四是自立項目、自定標準、擴大范圍收費或者提高收費標準；五是肢解收費項目重復收費；六是繼續(xù)收取國家明令取消的收費項目；七是強制服務、強制收費；八是層層加價、超標準收取一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料費用；九是在藥品招標采購過程中違反規(guī)定收取各種費用及保證金并不予及時退還；十是招標采購中標藥品，不按規(guī)定作價，沒能真正實現(xiàn)讓利患者。

為從根本上解決上述問題，李鐳表示要從體制改革入手，減少醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)。他透露，目前我國正在進行將醫(yī)院門診藥房改為零售藥店的試點。

另據(jù)悉，此次專項檢查受到批評的單位有：北京酒仙橋醫(yī)院、天津市醫(yī)科大學總醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、貴州省貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、云南昆明醫(yī)學

院第一附屬醫(yī)院、甘肅蘭州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、重慶市銅梁縣藥品集中招標采購辦公室、寧夏西部電子商務股份有限公司。

新醫(yī)改政策為何要“醫(yī)藥分開”求解答

實際上，從上世紀90年代起，不同時期的醫(yī)藥衛(wèi)生改革都將醫(yī)藥分開作為重要內(nèi)容，內(nèi)容和形式卻各有不同。
收支分開：90年代末的醫(yī)藥分開是將醫(yī)院醫(yī)療收支和藥品收支分開管理，分別核算。本質(zhì)是細分醫(yī)院的收支結構，目的是通過降低藥品收入在醫(yī)院收入中所占的比重（藥占比），促進醫(yī)院提供合理的醫(yī)療服務。
與營銷分開：2000年是切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系，目的是解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，實現(xiàn)路徑是先對醫(yī)院的藥品收入實行收支兩條線管理，最終把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)。
與收入分開：2009年后醫(yī)藥分開暗指切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系，取消藥品加成、零差率、三渠道變兩渠道等都是這意思。
在2007年全國衛(wèi)生工作會議上，當時的衛(wèi)生部領導講醫(yī)藥分開實質(zhì)是改革醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
新醫(yī)改政策正式確立于2009年，此后政策雖未明確醫(yī)藥分開定義，甚至還多次強調(diào)探索多種路徑，但推行政策越來越指向零差率。因此我們分析和揣測認為2009年后醫(yī)藥分開暗指切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。
我們認為醫(yī)藥分開有下列形式:
一個是專業(yè)分開：是將處方權和調(diào)配處方權分離，突出藥劑師獨立性和參與，以確保用藥的合理性和安全性。具體表現(xiàn)為藥劑師有否決醫(yī)生處方甚至有更改醫(yī)生處方的權利。不難發(fā)現(xiàn)專業(yè)分開是醫(yī)藥科學高速發(fā)展、社會分工越來越精細的結果。
一個是機構分開：是將醫(yī)療服務與藥事服務的提供主體分離，即醫(yī)院只保留住院藥房而將門診藥房剝離。機構分開目的有三，一是打破醫(yī)院的壟斷，提高競爭降低藥價，二是切斷藥品營銷與醫(yī)療機構之間利益聯(lián)系，三是促進藥事服務專業(yè)發(fā)展和藥品零售行業(yè)健康發(fā)展。
還有一個是利益分開：是將藥品購銷行為與醫(yī)生處方行為之間的利益關系分開，即切斷過度用藥對醫(yī)生的激勵機制。利益分開目的是抑制過度用藥，從而抑制醫(yī)藥費用不合理增長。鑒于醫(yī)生行為受所屬機構影響，利益分開既要切斷過度用藥對醫(yī)生的激勵，也要切斷其對醫(yī)院的激勵，核心是切斷其對醫(yī)生的激勵。
這樣一個分開，是否有更好的解決方法？不然，在任何規(guī)劃面前，任何機構都應該了解這些問題。

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案

日前，北京市發(fā)布公立醫(yī)療機構醫(yī)藥分開綜合改革實施方案。從4月8號起，所有在京公立醫(yī)療機構將實施新的政策。如下為方案全文，僅供參考!

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案為全面落實黨中央、國務院關于醫(yī)藥分開改革的決策部署，積極探索多種有效方式逐步破除以藥補醫(yī)、建立科學合理的補償機制，依據(jù)《中共中央　國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于印發(fā)?十三五?深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)及《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)，制定本方案。

一、改革范圍

按照黨中央、國務院要求，本市行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國有企業(yè)舉辦的公立醫(yī)療機構和解放軍、武警部隊在京醫(yī)療機構適用本方案。

政府購買服務的社會辦醫(yī)療機構、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)療機構，可自愿申請參與本次醫(yī)藥分開綜合改革，并執(zhí)行各項改革政策。

二、改革目標

醫(yī)藥分開綜合改革堅持黨委領導、政府統(tǒng)籌、全面推進，堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動，增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。通過取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構運行機制，規(guī)范醫(yī)療行為;通過醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購、醫(yī)?？刭M等措施，降低藥品、器械、耗材等的虛高價格和費用;規(guī)范醫(yī)療服務價格，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制;加強醫(yī)療機構監(jiān)督管理，健全醫(yī)療機構成本和費用控制機制，建立財政分類補償機制，推進醫(yī)保支付方式改革，增強公立醫(yī)療機構的公益性，使群眾有更多獲得感。

到2017年底，以行政區(qū)為單位，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下;到2020年上述指標得到進一步優(yōu)化，公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長穩(wěn)定在合理水平。

三、重點改革任務

(一)取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫(yī)事服務費。參與本次改革的醫(yī)療機構全部取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號費、診療費，所有藥品實行零差率銷售，設立醫(yī)事服務費(醫(yī)事服務費標準見附件)，實現(xiàn)補償機制轉(zhuǎn)換。醫(yī)事服務費主要用于補償醫(yī)療機構運行成本，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。

(二)實施藥品陽光采購。落實藥品購銷?兩票制?(生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票)。鼓勵和規(guī)范集團采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購和區(qū)域聯(lián)合采購，進一步提高醫(yī)療機構在藥品集中采購中的參與度，降低藥品、耗材價格。藥品采購全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進行，藥品采購價格實現(xiàn)與全國省級藥品集中采購最低價格動態(tài)聯(lián)動。公開公立醫(yī)療機構藥品采購品種、價格、數(shù)量和藥品調(diào)整變化情況，確保藥品采購各環(huán)節(jié)在陽光下運行。

(三)規(guī)范醫(yī)療服務價格。按照?總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位?的原則，推進醫(yī)療服務價格改革，建立完善動態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務價格形成機制。降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格，提高中醫(yī)、護理、手術等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值和技術難度高、執(zhí)業(yè)風險大的醫(yī)療服務項目價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。首批選擇435個項目進行價格規(guī)范。

(四)改善醫(yī)療服務。實施改善醫(yī)療服務行動計劃，強化醫(yī)務人員的服務意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理長效機制，綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素，加強臨床路徑管理，促進治療項目精細化、標準化;加強藥品處方審核和處方點評，促進合理用藥。大力推行非急診預約診療服務，推廣知名專家團隊服務模式，規(guī)范服務流程，改善患者就醫(yī)體驗。豐富家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容，使居民享受到更加便利的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診服務。推動京津冀三地醫(yī)療機構檢查結果互認。

(五)加強成本和費用控制。健全公立醫(yī)療機構醫(yī)療費用、關鍵績效指標監(jiān)測體系，推動公立醫(yī)療機構控制成本和費用。采用信息化手段，加大對異常、高額醫(yī)療費用的'預警和分析，控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴格新技術、新項目、特需服務的準入和管理。加強對大型設備購置的可行性論證，提高醫(yī)療設備的使用效益。強化公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核，保持醫(yī)療機構人員數(shù)量和薪酬合理增長。

(六)完善分級診療制度。完善分級診療政策體系，健全醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。推進緊密型醫(yī)聯(lián)體與?？漆t(yī)聯(lián)體建設，提供連續(xù)性的醫(yī)療服務。引導大醫(yī)院醫(yī)生和返聘專家到基層工作，提高基層醫(yī)療服務供給能力和水平。完善家庭醫(yī)生簽約服務，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可享受2個月的長處方便利，有序分流三級醫(yī)院門診量。

(七)建立財政分類補償機制。根據(jù)公立醫(yī)療機構隸屬關系落實財政投入政策，對積極參加醫(yī)藥分開綜合改革且效果良好的醫(yī)療機構給予適當補助，保障公立醫(yī)療機構基本建設和設備購置、離退休人員費用、重點?？瓢l(fā)展、人才隊伍建設、政府指令性任務及承擔公共衛(wèi)生服務等方面支出。不斷完善財政分類投入政策，對中醫(yī)(含中西醫(yī)結合、民族醫(yī))、傳染病、精神病、職業(yè)病、婦產(chǎn)、兒童、康復、腫瘤、老年病等醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構予以傾斜，促進各級各類醫(yī)療機構協(xié)調(diào)發(fā)展。

(八)加大醫(yī)保保障和支付方式改革力度。通過完善醫(yī)保付費制度、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度等，減輕參?；颊哓摀?。在醫(yī)?；鹂傤~預算管理框架下，探索以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的復合型付費方式，逐步減少按項目付費。對于重癥精神病住院治療、疾病恢復期康復、非傳染性疾病社區(qū)康復、老年病護理，探索按床日付費改革。發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用。全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，推進商業(yè)健康保險加快發(fā)展。完善對低收入等困難群體的醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)療救助與醫(yī)療保險業(yè)務協(xié)同，防止因病致貧。

四、保障措施

(一)健全工作機制。按照黨中央、國務院要求，成立由北京市和中央有關部門以及解放軍、武警部隊等共同組成的醫(yī)藥分開改革協(xié)調(diào)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)藥分開綜合改革工作。充分發(fā)揮北京市醫(yī)改領導小組及醫(yī)藥分開改革工作小組的作用，及時研究解決改革中遇到的重大問題，確保各項改革措施協(xié)同發(fā)力、平穩(wěn)推進。各區(qū)政府要建立相應工作機制，精心組織，周密部署，采取有力舉措，確保各項改革措施落到實處。

(二)細化責任分工。醫(yī)藥分開改革工作小組辦公室(設在市衛(wèi)生計生委)要科學分析改革實施中存在的風險，完善防范措施和應急處置預案，并加強對改革實施情況的督導檢查。市衛(wèi)生計生委要做好藥品陽光采購組織、對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理、改善醫(yī)療服務、推進分級診療制度建設等相關工作。市財政局要完善財政投入政策，根據(jù)隸屬關系研究制定分類補償辦法。市發(fā)展改革委要指導和監(jiān)督醫(yī)療機構更新價格目錄并公示，加強價格管理，嚴厲查處價格違法行為。市人力社保局要落實本次改革中的醫(yī)保政策，健全復合型醫(yī)保支付制度。市民政局要完善社會救助對象醫(yī)療救助措施。市編辦要做好公立醫(yī)療機構編制管理工作。

(三)做好宣傳引導。堅持正確的輿論導向，充分利用各種新聞媒介，加強政策宣傳解讀，合理引導社會預期，及時回應群眾關切，廣泛凝聚共識，在全社會形成關心改革、支持改革、參與改革的良好氛圍。

本方案自2017年4月8日起實施。

北京醫(yī)改新政：取消藥品加成 設立醫(yī)事服務費這次改革最核心的是取消公立醫(yī)療機構15%的藥品加成，實行零差率銷售;取消掛號費和診療費，設立醫(yī)事服務費。改革后，公立醫(yī)院補償機制將由過去的財政補助、服務收費和藥品加成收入三個渠道變成財政補助和服務收費兩個渠道。

根據(jù)政策，今后，藥品采購全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進行，價格信息全程可追溯。

設立醫(yī)事服務費一方面是醫(yī)院在取消藥品加成后平衡收支的重要舉措，另一方面也讓醫(yī)生的價值得到更好的體現(xiàn)。以三級醫(yī)院的新收費標準為例，從4月8日起，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的費用分別確定為50、60、80和100元，不過，醫(yī)保的報銷額度也較高。

此次政策還規(guī)范調(diào)整了435項醫(yī)療服務項目價格，降低大型醫(yī)用設備檢查項目價格，提高中醫(yī)、護理、手術等體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格。

主要是對矛盾比較突出、各方面改革呼聲較高、基本形成共識的5類435個醫(yī)療服務項目價格進行了規(guī)范調(diào)整。

具體包括：

綜合醫(yī)療服務類，如床位、護理費等125項，占比28.7%;

影像學診斷類，如CT、核磁等185項，占比42.5%;

中醫(yī)醫(yī)療服務類，如針灸、推拿等96項，占比22.1%;

臨床手術治療類，如闌尾切除術等26項和臨床物理治療類，如放療等3項，占比6.7%。

這么多醫(yī)療服務項目，究竟哪些項目的價格漲了，哪些下調(diào)了呢?簡而言之就是?兩降一升?。所謂?兩降?一是體現(xiàn)在降低了大型醫(yī)用設備檢查項目價格，如降低了CT、核磁等大型設備檢查項目的價格，頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400?600元，PET/CT從10000元降低到7000元。

二是體現(xiàn)在取消了藥品加成和藥品陽光采購后，降低了藥品價格，這個降幅大于20%。

除了?兩降? 還有?一升?。 此次規(guī)范醫(yī)療服務價格調(diào)整后，提高了中醫(yī)、護理、手術等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值服務項目的價格。例如，調(diào)整后的普通床位費，從現(xiàn)行的28元提高到50元;二級護理費用從7元提高到26元;闌尾切除術從234元調(diào)整為560元;針灸從4元提高為26元等。

雖然，醫(yī)療服務價格有升有降，但患者不用過于擔心價格浮動影響，因為醫(yī)保政策進行了聯(lián)動設計，經(jīng)醫(yī)保報銷之后，居民個人負擔總體保持穩(wěn)定。

方案還提出改善醫(yī)療服務、加強成本和費用控制、完善分級診療制度、建立財政分類補償機制、加大醫(yī)保保障和支付方式改革力度等內(nèi)容。通過改革，到2017 年底，全市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到 30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到 20 元以下;到 2020 年上述指標得到進一步優(yōu)化，公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長穩(wěn)定在合理水平。

此次改革范圍包括所有在京的政府、事業(yè)單位及國有企業(yè)舉辦的公立醫(yī)療機構和解放軍、武警部隊在京醫(yī)療機構。政府購買服務的社會辦醫(yī)療機構、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)療機構，可自愿申請參與本次醫(yī)藥分開綜合改革，并執(zhí)行各項改革政策。

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醫(yī)藥分離政策

法律分析：醫(yī)藥分開就是醫(yī)治和用藥分開，醫(yī)只是醫(yī)治，藥不隨醫(yī)，降低醫(yī)療費用。

法律依據(jù)：《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，著力解決人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。

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