心肌梗塞患者的康復(fù)體療

心肌梗塞患者的康復(fù)體療

由于心肌梗塞發(fā)病急、病情重、變化快、死亡率高，人們長期以來普遍認(rèn)為患者須住院治療方可康復(fù)?？祻?fù)專家認(rèn)為，對于大多數(shù)心肌梗塞患者，他們不但可以在家中治療，而且比住院治療更有利于康復(fù)。主要原因是，患者在家人協(xié)助和監(jiān)護、并在醫(yī)生指導(dǎo)下，從事科學(xué)、合理的康復(fù)體療的結(jié)果。

國外醫(yī)學(xué)資料表明，醫(yī)療體育對急性心肌梗塞后的康復(fù)治療作用和效果主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1．通過大量動物實驗證實，從事休療可大大增加心肌的供血，促進心肌側(cè)枝循環(huán)的形成和發(fā)展，這為急性心肌梗塞后早期進行體療提供了有力的依據(jù)；

2．體療可直接改善心肌代謝及心肌收縮力，促進心室射血速率，并提高肌肉氧化酶的活性和線粒體的質(zhì)和量，使外圍組織對氧的攝取和利用增強。

3．可明顯改善機體內(nèi)的脂質(zhì)代謝，減輕易患因素的威脅。實踐證明，體療可提高血液中纖維蛋白酶的活性，使血甘油三酯濃度降低，有利于緩解動脈粥樣硬化，減少冠脈血栓的形成。急性心肌梗塞后的康復(fù)體療可分四個階段：

急性階段

一般在急性心肌梗塞后2~3周開始。此時期由于病人尚處于急性期．若體力活動不當(dāng)易誘發(fā)各種并發(fā)癥。因此，對無并發(fā)癥、無心絞痛發(fā)作、無心律失常持續(xù)存在、無血壓下降或出現(xiàn)心前區(qū)不適、氣短氣喘等癥象病情穩(wěn)定的病人，可逐漸進行0.5~1.5個代謝當(dāng)量的身體活動?；颊呖稍诩胰说膸椭捅O(jiān)護下，進行輕微的日常自理活動或臥位呼吸操、肢體遠端活動、關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。這一階段可持續(xù)l~2周。值得提醒的是，一旦出現(xiàn)以下任何一種癥象時，應(yīng)立即暫?？祻?fù)活動并保持安靜休息：

1、活動后有心前區(qū)不適或氣短；

2、心律失常反復(fù)出現(xiàn)，并伴有胸痛、過度疲憊、呼吸困難及心力衰竭等癥狀；

3、心電圖顯示心肌缺血的進一步改變、合并嚴(yán)重的高血壓癥等；

4、活動后收縮壓下降值≥20mmHg或上升超過15~20mmHg，以及出現(xiàn)新的室性早博、明顯心博異常。

恢復(fù)早期階段

除繼續(xù)做第一階段的康復(fù)體療外，4~8周當(dāng)患者情況進一步好轉(zhuǎn)后，其康復(fù)活動量可適當(dāng)增至2~3.5個代謝當(dāng)量。開始可練習(xí)生起，（每次在20分鐘）、（每日一次，每次3~8分鐘）；爾后逐漸過渡小量的醫(yī)療行走、上下1~3級臺階。該時期的康復(fù)體療可持續(xù)3~4周。

恢復(fù)后期階段

該階段的體療內(nèi)容應(yīng)以定時定量步行、氣功（如靜養(yǎng)功、松靜功）和配合醫(yī)療體操為主，亦可在野外進行醫(yī)療行走，騎自行車、劃船、爬樓梯等強度適中的有氧運動。隨體能進一步恢復(fù)，可逐漸增加練習(xí)的距離和次數(shù)，為逐漸完全恢復(fù)日常生活及工作能力做準(zhǔn)備。

康復(fù)階段

發(fā)病6~8個月后，再經(jīng)過一段時間的康復(fù)體療后體能基本恢復(fù)，在家人和醫(yī)生的監(jiān)護下，逐漸增加運動負(fù)荷量。運動醫(yī)學(xué)專家建議，為了提高心肌梗塞患者的有氧代謝能力，改善心臟功能，可選擇一些有氧耐力性運動項目。

心梗的治療方法

一、溶栓療法:根據(jù)用藥途徑可分為冠狀動脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種.冠狀動脈內(nèi)溶栓是先用導(dǎo)管經(jīng)動脈插入冠狀動脈再注射尿激酶或鏈激酶,使冠狀動脈內(nèi)的血栓溶解,其成功率為68%~89%.但是由于冠狀動脈內(nèi)溶栓需要進行動脈插管,可能會延擱一定時間,因此近年來多采取靜脈內(nèi)溶栓.靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管,而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進行,甚至可在救護車中進行,因此使用更為廣泛.它是在短時間內(nèi),一般為30分鐘內(nèi)將50萬~150萬單位鏈激酶由靜脈滴入,有效率為50%~90%不等.溶栓治療成功的病人,胸痛癥狀迅速減輕或消失,心電圖好轉(zhuǎn),心功能恢復(fù)過程加快,心肌梗塞范圍明顯縮小.溶栓治療成功與否最關(guān)鍵的是要及早開始,越早越好,一般認(rèn)為如心肌梗塞已超過6小時,則效果較差.溶栓療法的主要缺點是劑量掌握不準(zhǔn)可造成出血.此外可能會出現(xiàn)冠狀動脈再通后的心律失常,但這種心律失常發(fā)生時間較短,只要及時處理,不會危及生命.進行溶栓治療,首先應(yīng)強調(diào)病人必須是沒有溶栓禁忌證.符合下述情況者,則應(yīng)及早給予溶栓治療:
1、病人缺血性胸痛持續(xù)半小時以上,胸痛發(fā)作時間在6小時以內(nèi);
2、胸前至少相鄰兩個心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>O.2毫伏,或Ⅱ、Ⅲ、aVF、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1毫伏;
3、年齡一般不限,但高齡患者不良反應(yīng)相對較多,但年齡一般應(yīng)小于75歲.
溶栓治療的禁忌證:因為應(yīng)用溶栓劑最大的不良反應(yīng)是出血,所以絕對禁忌證主要包括:
1、活動性內(nèi)出血,如活動性潰瘍病及痔瘡出血等;
2、持續(xù)時間較長的或造成損傷的心肺復(fù)蘇;3、近期內(nèi)有腦外傷或顱內(nèi)新生物,2周內(nèi)有手術(shù)或外傷史,有腦血管意外史,如腦溢血;
4、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病及其他出血性眼病;
5、妊娠;
6、對溶栓劑如鏈激酶有過敏反應(yīng)史;
7、血壓>180/120毫米汞柱.二、溶栓與介入治療比較:進來研究表明,應(yīng)用溶栓與急診支架介入術(shù)的資料,并比較了兩種治療手段的近期療效.分析結(jié)果,兩組病人的基本臨床特點大部分無差異.只是支架介入組廣泛前壁心肌梗死、心梗合并高血壓介入治療明顯高于溶栓組.溶栓組臨床判定再通率為46.7%,出血并發(fā)癥為27%,多為牙齦出血和血尿.
從實際上看從胸痛發(fā)作到溶栓治療比支架植入所需時間短,介入手術(shù)需要一定的準(zhǔn)備時間,溶栓藥物只要醫(yī)生診斷心梗后就可以注射.在心梗的治療上時間就是生命.介入支架從現(xiàn)在技術(shù)和藥物發(fā)展水平來看如果經(jīng)濟條件有限,符合溶栓指標(biāo)還是先采取溶栓藥物治療.如果溶栓時間過了、不符合溶栓指標(biāo)再進行介入治療.介入后再狹窄現(xiàn)在來看還是很頭疼的問題,現(xiàn)在宣傳藥物洗脫支架可以大量減少介入后再狹窄.藥物洗脫支架有文獻報道在長期的隨訪中并不像預(yù)計的那樣好.美國從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面分析,藥物洗脫支架要降低1%的心梗、死亡等心臟事件危險,要付出1.6萬美元代價;如想要使心?；颊呙磕晏岣?%的生活質(zhì)量指標(biāo),則需增加5萬美元.正是如此高昂的代價,以及藥物支架應(yīng)用于臨床僅僅3年時間,療效還有待長期觀察.歐美國家、中國周邊的新加坡、日本等國家,藥物支架的使用率目前也只在30%以內(nèi).然而,在我國這樣一個發(fā)展中國家,目前部分大醫(yī)院藥物支架的使用率達到60%~90%,個別醫(yī)院甚至高達100%.使用藥物支架必須考慮到那些不能耐受長期抗血小板治療的患者,或近期需要進行非心臟手術(shù)治療的患者.因為植入普通支架后,患者只需要服用抗血小板聚集藥物一個月,而植入藥物支架,則需要至少服用一年甚至兩年.

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