別到生命垂危時(shí)才考慮肝移植

別到生命垂危時(shí)才考慮肝移植

北京友誼醫(yī)院器官移植部主任張忠濤近日接受采訪時(shí)說，目前不少患者對(duì)肝移植手術(shù)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，一些患者由于錯(cuò)誤信息的誤導(dǎo)，或者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，或者在不適宜的情況下選擇了肝移植，結(jié)果造成經(jīng)濟(jì)乃至生命的不必要代價(jià)。

“肝移植關(guān)鍵是要看準(zhǔn)時(shí)機(jī)，不能過早也不能過晚。”張忠濤說，肝移植項(xiàng)目在我國(guó)開展較晚，許多人對(duì)肝移植并不完全了解，由于老百姓對(duì)肝移植存在著恐懼心理，往往是在反復(fù)內(nèi)科治療無效、生命垂危時(shí)才考慮進(jìn)行肝移植，這就很可能錯(cuò)過最佳移植時(shí)期。一般情況下，如果患者已經(jīng)發(fā)展到了住院依賴期，即每隔一段時(shí)間就需住院接受保肝和支持治療，就應(yīng)該接受肝移植了。

張忠濤說，患者是否適合進(jìn)行肝移植手術(shù)因人而異，對(duì)于那些肝病發(fā)展到晚期，其他臟器尚屬正常，或是肝病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，建議進(jìn)行肝移植；而對(duì)于腫瘤直徑較大，或已出現(xiàn)癌癥肺轉(zhuǎn)移、全身骨轉(zhuǎn)移的肝癌患者而言，再進(jìn)行肝移植則極易復(fù)發(fā)，效果不好。

據(jù)了解，肝移植的花費(fèi)對(duì)于大多數(shù)百姓來說，的確是一筆不小的數(shù)字。接受肝移植手術(shù)從入院檢查到手術(shù)直至出院，一般需要20~25萬(wàn)元，手術(shù)后用藥每月還需要幾千元到萬(wàn)元不等，有些重癥患者的費(fèi)用甚至還遠(yuǎn)高于此數(shù)。

“暴走媽媽”割肝救女的"暴走"是什么意思、什么來歷?

暴走一詞的意思是形容機(jī)體或者生物的失控（多半是精神）從而導(dǎo)致的近乎于野獸一樣狂暴的行為，也有一層意思是說這人的瞬間爆發(fā)力很強(qiáng)，造成的破壞也比較駭人。而暴走一詞用作這一層面意思和最早出現(xiàn)在電視媒體的時(shí)間已經(jīng)無從考究，從1988年?yáng)|映?6?4東北新社出品的動(dòng)畫《 機(jī)動(dòng)警察 》中的第五話的標(biāo)題就已經(jīng)有了“暴走”這兩個(gè)字，而暴走在這里的用意也的確是失去控制的X10型機(jī)器人。但是，當(dāng)時(shí)的字幕并沒有采用“暴走”這一詞。 介于《eva》對(duì)“暴走”一詞的推廣作用，這一段解釋特別的保留下來。我們可以確定的是，在早于《eva》的時(shí)間，很少有人把失去控制從而導(dǎo)致的近乎于野獸一樣狂暴的行為叫做“暴走”的。 “暴走，這個(gè)詞最先出自1994年的TV動(dòng)畫（EVA 新世紀(jì)福音戰(zhàn)士）中，是形容機(jī)體或者人的失控從而導(dǎo)致的近乎于野 暴走一詞于EVATV版14集2分48秒第一次出現(xiàn)獸一樣狂暴的行為，也有一層意思是說這人的瞬間爆發(fā)力很強(qiáng)，造成的破壞也比較駭人。（有點(diǎn)殘忍本性爆發(fā)的感覺...）經(jīng)典的畫面就是初號(hào)機(jī)對(duì)第三使徒的初次暴走和對(duì)第十四使徒的覺醒暴走，后來被動(dòng)漫fans廣泛應(yīng)用。比如說：“竟然敢這么說XXsama，我要暴走了~~~”一般在動(dòng)漫或者動(dòng)漫輕小說中多為出現(xiàn)，例如某些主角在危難的情況之下出現(xiàn)了比較反常的舉動(dòng)，而這些舉動(dòng)在某些時(shí)候都是他們?yōu)榱吮Ｗo(hù)自己而啟動(dòng)的本能力量，當(dāng)然也不排除外在的力量因素。此外，動(dòng)畫EVA是使用“暴走”這個(gè)詞語(yǔ)最先出現(xiàn)于公共媒體的。也就是最先由eva這部動(dòng)畫創(chuàng)作出“暴走”這個(gè)詞語(yǔ)。后來通過動(dòng)畫被國(guó)內(nèi)引用。用于一種高強(qiáng)度的徒步運(yùn)動(dòng)。后面的附帶釋義均為該詞語(yǔ)進(jìn)入中國(guó)后或者在日本作品內(nèi)容中的引申義。并非詞源本意。而在大部分ACGfans中基本認(rèn)可“暴走”一詞作為瘋狂狀態(tài)的代稱，而作為類似定向越野的長(zhǎng)途徒步旅行運(yùn)動(dòng)，使用該翻譯有失偏頗?！?引證 1996年版的現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典，P49-P50 "暴"字下面并未收錄“暴走”詞條。 2004年版的現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典，附錄收錄了“純平面電視”“代孕媽媽”“干細(xì)胞”“轉(zhuǎn)基因”等今近年才出現(xiàn)的新名詞。但卻沒有收錄“暴走”一詞。2005年版本的現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典第五版亦未收錄。 以上可證明“暴走”一詞為外來詞并非中文原生詞語(yǔ)。 作品出現(xiàn)年份引證 參見 《機(jī)動(dòng)警察》（日原片名：機(jī)動(dòng)警察パトレイバー），是結(jié)城正美原作，押井守和吉永尚之監(jiān)督的一部以機(jī)器人警察維護(hù)社會(huì)治安為題材的動(dòng)畫作品。與1988年由東映?6?4東北新社出品，劇集總數(shù)：47（TV），OVA（7+16），Movie（3），MiniPato（3）。 （漫畫原作并沒有出現(xiàn)“暴走”這一詞匯。） 參見 《新世紀(jì)福音戰(zhàn)士》（日語(yǔ)：新世紀(jì)エヴァンゲリオン；英語(yǔ)：Neon Genesis Evangelion），是日本動(dòng)畫公司GAINAX的機(jī)器人動(dòng)畫作品，由庵野秀明導(dǎo)演，于1995年在日本首次放送，共26話，并于1997年上映了兩部劇場(chǎng)版《死與新生》與《THE END OF EVANGELION》。 2007年，更開始了全新四集新劇場(chǎng)版的計(jì)劃，其中第一集《序》已于2007年九月上映。 參見 《THE KING OF FIGHTER 97》 在1997年日本游戲動(dòng)漫作品，格斗之王97中，八神庵會(huì)在特定條件中進(jìn)入失控并且那威力增加的狀態(tài)，這里也使用了“暴走”一詞來描述該狀態(tài)。 參見[釋義二：運(yùn)動(dòng)方式] 所引證內(nèi)容均為大部分旅游網(wǎng)站編輯借用于該詞條命名一種徒步旅行項(xiàng)目。而這些資料的來源日期大部分于2006年后。同時(shí)，在1995-1997年中這種運(yùn)動(dòng)并未被國(guó)內(nèi)大眾所認(rèn)識(shí)。 引證 參見暴走族一詞條，暴走族是一種類似“汽車俱樂部”的日本次文化，指的是一群喜歡改裝（通常是違法改裝）摩托車和汽車的年輕人所組成的集團(tuán)。 日語(yǔ)原文 暴走族 假名 ぼうそうぞく 羅馬字 ]Bosozoku 日本流行文化引進(jìn)的和制漢語(yǔ) 詞條 20世紀(jì)末起，由于日本電玩、漫畫、流行大量進(jìn)入中文圈，也有許多詞開始在漢語(yǔ)打開知名度。如“暴走（失控）”一詞因新世紀(jì)福音戰(zhàn)士而進(jìn)入ACG迷的生活圈，而“達(dá)人（專家）”一詞也開始經(jīng)常出現(xiàn)在報(bào)章、雜志上。 一般來說這個(gè)時(shí)期進(jìn)入漢語(yǔ)的和制漢語(yǔ)詞由于時(shí)期尚短，社會(huì)仍持保留態(tài)度看待，只將他當(dāng)作一種“流行用詞”，并沒有真正將他視為“漢語(yǔ)”的一部分。但部份用來描述社會(huì)現(xiàn)象，無法準(zhǔn)確翻譯成中文的和制漢語(yǔ)，如“暴走族”、“援交（援助交際）”、“少子化”，已經(jīng)成為理所當(dāng)然的漢語(yǔ)，經(jīng)常被新聞媒體采用了。 綜上所述，證明“暴走”一詞用于本釋義的場(chǎng)合比用于釋義作為運(yùn)動(dòng)名稱的場(chǎng)合要早。釋義一為本詞條的詞源。 [編輯本段]【釋義二：運(yùn)動(dòng)方式】 暴走，是一種高強(qiáng)度又簡(jiǎn)單易行的戶外運(yùn)動(dòng)方式。據(jù)了解“暴走”源于美國(guó)，風(fēng)靡歐美，流行于韓國(guó)，日本，香港等地，是一種新時(shí)尚，新運(yùn)動(dòng)，目前世界上暴走一族大約有七千萬(wàn)人。所謂暴走，指的是選定一條路線，沿著路線徒步或駕車行走，時(shí)間由一日到數(shù)日不等。暴走其實(shí)也是極限運(yùn)動(dòng)的一種，它挑戰(zhàn)著人們的心理素質(zhì)和身體素質(zhì)，但暴走又不像登山野外探險(xiǎn)等極限運(yùn)動(dòng)那樣需要投入較大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)去購(gòu)買設(shè)施，它的最低限度只需要一雙好鞋和一瓶水，外加幾塊面包就可以成行了。暴走，是現(xiàn)在出現(xiàn)的新詞，帶有遠(yuǎn)足旅行的意思，但在許多地方都與普通的旅行不同。它的出現(xiàn)，給現(xiàn)在處于一種生存、興趣狀態(tài)下的人群分出了類型——“暴走族”。驢族，機(jī)車野營(yíng)族等都是屬于暴走族，都是指的有明確旅游、探險(xiǎn)方向，有豐富的旅游探險(xiǎn)知識(shí)，并用自己的雙腿或自行車、摩托車、越野車等交通工具親身實(shí)現(xiàn)旅游探險(xiǎn)的人。他們一般是獨(dú)自或者結(jié)伴出行，在出發(fā)之前，會(huì)定制比較具體的行走方案，并準(zhǔn)備充足的物品，包括生活用品、遇險(xiǎn)用品、食物等等。他們所去的地方一般交通不發(fā)達(dá)，處于待開發(fā)或者半開發(fā)狀態(tài)，風(fēng)景很有特色，對(duì)人的體質(zhì)、意志和知識(shí)儲(chǔ)備都有相當(dāng)?shù)目简?yàn)。 暴走現(xiàn)象的出現(xiàn)，應(yīng)該是自然人性的一種回歸和外顯，體現(xiàn)了人們對(duì)水泥鋼筋都市的反叛，以及對(duì)大自然的向往和不懈追求。真正的暴走族，是堅(jiān)持人與自然和諧發(fā)展的絕對(duì)擁躉者和實(shí)踐者，非常值得尊敬！“寵物”暴走：這種添加法非常簡(jiǎn)單，只要在每天暴走時(shí)帶上你的寵物狗就可以了。讓寵物狗在前面不停地奔跑，自己也跟隨著它們不停地奔跑。 伴侶：寵物 健康紅利：這項(xiàng)“被動(dòng)”的奔跑方式，能夠達(dá)到疾步行走的功效。更重要的是，寵物能增添你運(yùn)動(dòng)的樂趣。有寵物的陪伴，單調(diào)的暴走也變得更容易堅(jiān)持了。喜愛寵物的朋友，通過這種有趣的奔跑，更多地消耗體內(nèi)的卡路里，從而使自己的體型呈現(xiàn)出更加誘人的風(fēng)采。 雨中暴走： 這項(xiàng)添加法最適合感性而且愛好運(yùn)動(dòng)的女性。在天氣適宜的金秋，穿上防水的休閑衣褲，選擇一條安靜的小道，享受雨中疾走的閑情逸致。 健康紅利：一場(chǎng)毛毛細(xì)雨，不僅可使樹更青、草變綠、路更潔，而且能消除塵埃，讓空氣更干凈、更清新。雨前陽(yáng)光照射和細(xì)雨滴灑時(shí)產(chǎn)生的大量負(fù)離子，有“空氣維生素”之譽(yù)，能松弛神經(jīng)，降低血壓，加強(qiáng)新陳代謝。雨中疾走還是一種很好的健腦活動(dòng)，有利于大腦由緊張趨于平靜，也就是人們常說的心理和精神的調(diào)節(jié)。 陽(yáng)光暴走： 在這個(gè)追求美白、防曬的時(shí)代，陽(yáng)光暴走頗有些“叛逆”，陽(yáng)光孕育了生命，對(duì)人體的健康尤其重要。選擇陽(yáng)光伴侶的女性可以在早上6～10時(shí)，下午4～5時(shí)進(jìn)行暴走。盡量避免上午10時(shí)～下午4時(shí)這個(gè)時(shí)段，因?yàn)檫@時(shí)的紫外線最強(qiáng)，容易對(duì)皮膚造成傷害。此外，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間不宜過長(zhǎng)。 伴侶：陽(yáng)光健康紅利：曬大陽(yáng)能促進(jìn)人體的血液循環(huán)，增強(qiáng)人體新陳代謝和免疫功能。接受適量的紫外線照射能促進(jìn)維生素D的合成，維生素D有助于骨骼和牙齒的健康，調(diào)節(jié)身體中的鈣、磷代謝。此外，日光照射可以使人情緒高漲，愿意從事富有挑戰(zhàn)性的活動(dòng)。上午光照半小時(shí)對(duì)經(jīng)常精神萎靡、有抑郁傾向者效果尤其明顯。 音樂暴走： 行走單調(diào)，所以難于堅(jiān)持。但如果配上MP3，根據(jù)自己的心情，挑選不同的音樂陪你暴走，單調(diào)的城市路途也會(huì)增添了不少趣味吧。不過小心，耳朵聽著音樂，更需要注意來往的車輛，最好選擇比較僻靜、車輛少的路線。 伴侶：音樂健康紅利：自然界都有著一定的規(guī)律和一定的節(jié)奏，而人類自身同樣也有著節(jié)奏，音樂的節(jié)奏就是從人類的生活節(jié)奏當(dāng)中抽象出來的。恰當(dāng)?shù)剡x擇不同類型的音樂，對(duì)于人體就能有生理和心理的調(diào)節(jié)治療作用。在生理作用方面，音樂可以調(diào)整睡眠，緩解疼痛，協(xié)調(diào)神經(jīng)生理功能，提高全身生理運(yùn)動(dòng)機(jī)能；在心理方面，音樂可以釋放負(fù)性情緒，引導(dǎo)身心放松，改善注意力、判斷力和記憶力，振奮精神。 器械暴走： 利用部分器械使暴走過程強(qiáng)度更高、難度更大、樂趣更多?，F(xiàn)在全球最新流行的“彈跳蹺”就是這樣的器械。穿上每副重達(dá)7~8公斤“彈跳蹺”，增加暴走過程的強(qiáng)度和難度，穿上能夠使人輕松跳躍高度達(dá)到1~2米的“彈跳蹺”，增加暴走過程的樂趣。伴侶：器械 【暴走的效用】 ①.身體更年輕：暴走能讓人體的生物細(xì)胞呈現(xiàn)出“年輕化”的趨勢(shì)，它創(chuàng)造了一種忍耐力，對(duì)于身體器官有著積極的維護(hù)作用，讓我們看上去更年輕。②.增加性樂趣：通過這項(xiàng)健身運(yùn)動(dòng)，它能夠促使人們?cè)谛陨钪谐錆M積極性，從而會(huì)大大增加你的“性致”，甚至爆發(fā)出許多性感的新姿態(tài)。 ③.抗憂郁：這項(xiàng)流行的健身方式，具有極為明顯的抗憂郁癥功效，有時(shí)甚至比一般的心理治療更為有效。難怪人們會(huì)用疾步行走替代服用神經(jīng)藥物，它能夠降低患者對(duì)于精神壓力而產(chǎn)生的恐懼感。④.激活免疫力：能夠增強(qiáng)人體對(duì)一些傳染性細(xì)菌的抵抗能力，甚至更好地防止癌癥的發(fā)生。⑤.瘦身：一個(gè)體重為50公斤的女性每天進(jìn)行一個(gè)小時(shí)的暴走后，能夠消耗300到550卡路里。 【暴走常識(shí)】 初級(jí)暴走：找個(gè)空閑時(shí)間，大街小巷滿街串，直到饑腸轆轆、腳板疼痛難忍再打道回府。 中級(jí)暴走：徒步快速行走約45分鐘，路程4公里以上，平均每分鐘要大步走120步。這樣每次暴走結(jié)束，身體都會(huì)稍微出汗，微循環(huán)加速，身體覺得難以形容地舒適。 高級(jí)暴走：七天長(zhǎng)假，一定要計(jì)劃好路線。在行走過程中一般平均每小時(shí)休息十分鐘，山路每三十分鐘休息十分鐘?？梢宰杂蛇x擇此前人跡罕至的旅游地和線路，欣賞到正常旅游團(tuán)所無法見到的美景。 體驗(yàn)人群：暴走族，三夫俱樂部的會(huì)員年齡從５歲到６５歲，比較集中的是２０歲到４０歲這一年齡段，通常都是集體行動(dòng)，年齡不是大問題，安全才是第一位的。安全系數(shù)：參加專業(yè)俱樂部組織的活動(dòng)一般來說都是很安全的。俱樂部會(huì)派出專人組織探路，制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃，并做好物質(zhì)準(zhǔn)備，并有領(lǐng)隊(duì)員帶隊(duì)組織。暴走裝備：“工欲善其事，必先利其器”。要想暴走，準(zhǔn)備工作一定要做到位。著裝以柔軟舒服為原則，選擇一雙合腳的跑鞋或登山鞋、防水防寒服、專業(yè)或休閑帳篷、爐具、睡袋、背包等一系列戶外用品。如果實(shí)在沒經(jīng)驗(yàn)，可以找一家成規(guī)模的野外用品商店進(jìn)行咨詢。購(gòu)物指南：老暴走們一般去北京的幾家戶外用品商店買，如旗云、雪鳥、桑溫特、中雙、三夫和咯納斯等，有一些裝備（主要是衣物）也可以去秀水和三里屯等服裝市場(chǎng)買。暴走前夜：選擇在夜晚睡眠質(zhì)量較好的次日清晨或者雙休日實(shí)行暴走計(jì)劃。常見病：蚊蟲叮咬、中暑、凍傷、高原反應(yīng)、外傷。對(duì)策：自備小藥箱和常見病解答手冊(cè)。雖說輕傷不下火線，可是關(guān)鍵時(shí)候該撤就撤，別犯?jìng)€(gè)人英雄主義的錯(cuò)誤。暴走前輩警告：經(jīng)常會(huì)發(fā)生食品準(zhǔn)備不足的情況，這時(shí)候就不得不找野菜充饑了，所以長(zhǎng)途暴走要多帶些牛肉干一類的食品。樂趣所在：既像旅游又像探險(xiǎn)，像趕火車一樣的走走走，邊走邊聊還能結(jié)識(shí)形形色色的朋友，沿途的美景同樣能盡收眼底。 [編輯本段]【釋義三：游戲術(shù)語(yǔ)】 暴走，在多款游戲里都出現(xiàn)過，比如三國(guó)志系列的游戲、羅馬全面戰(zhàn)爭(zhēng)等。游戲中，大象兵如果遇到火、戰(zhàn)馬披掛的奇怪的裝飾或其它強(qiáng)烈刺激它們的東西時(shí)，就會(huì)不受人控制，瘋狂的亂跑，這時(shí)不分就敵友全部踩踏過去，會(huì)造成很大的損失，一般這時(shí)操縱大象的士兵會(huì)用利刃刺入大象的頭部（類似于斗牛）將其殺死。 在多款日式單機(jī)游戲以及網(wǎng)絡(luò)游戲當(dāng)中也存在“暴走”技能，效果通常以顯著全面提升各項(xiàng)數(shù)值為主。 拳皇系列游戲里的八神也會(huì)暴走。暴走以后，攻擊力、速度、攻擊判定均有大幅度提升。八神暴走的原因是因?yàn)榧易迮c大蛇一族所定下的"血之契約"導(dǎo)致體內(nèi)擁有大蛇之血而產(chǎn)生的一種無意識(shí)的狂暴境界.并不是如同港漫中所說的是因?yàn)辇埗蛉肫潴w內(nèi)的力量液體而引發(fā)暴走的.(港漫誤導(dǎo)人啊!!!!") 暴走八神雖然只有在97出場(chǎng)，但是人氣也是很高。 （畫外音（拳皇角色莉安娜）：暴走這招我也會(huì)啊！干嘛只說八神！?。?DNF地下城與勇士中狂戰(zhàn)士有“暴走”這一技能，在20秒內(nèi)力量大幅度上升，速度、抗性上升，但減少智力、物魔防，雙暴流即“暴走”技能和與暴走有同樣增益效果的技能“血?dú)夥至鳌?，以達(dá)到類似無冷卻時(shí)間的持續(xù)暴走狀態(tài)，但后者會(huì)損失一定比例HP。 在新版dota6.61及以上版本中，在較短的時(shí)間內(nèi)連續(xù)殺了對(duì)方五個(gè)英雄，就會(huì)出現(xiàn)暴走（Rampage）的背景叫聲。

什么是器官移植？

腎臟移植開創(chuàng)了人類歷史上器官移植的先河，是器官移植的范例。自1952年米雄大夫開始首例人體腎移植以來，目前人類已進(jìn)行了20萬(wàn)例左右腎移植，5年存活率超過80%以上。

正如家中的“下水道”是用于排除各種污水的裝置一樣，腎臟在人體內(nèi)也起“下水道”的作用。其主要生理功能是清除人體血液內(nèi)的各種有害的代謝廢物和毒物，一旦此“下水道”的功能已不可逆地喪失，人體的毒物和廢物將急劇堆積，患者最終死于“尿毒癥”。

隨著腎移植術(shù)的不斷發(fā)展，目前認(rèn)為：任何原因的腎臟疾病，發(fā)展到不可逆性腎功能衰竭階段后，若患者其他臟器功能良好，均應(yīng)進(jìn)行腎移植。在腎功能已衰竭后及移植的腎臟恢復(fù)功能前，一種叫人工腎的機(jī)器可完全代替腎臟的功能，即定期把患者的血液引入人工腎，由人工腎清除了血液內(nèi)的毒物后，再將已凈化后的血液重新注入患者體內(nèi)。目前，人工腎不但可以完全取代腎臟，而且已成為由于各種原因（如缺少手術(shù)費(fèi)用、缺少可用于移植的腎臟等）不能進(jìn)行腎移植的患者維持生命、長(zhǎng)期生存的一項(xiàng)措施。遺憾的是，一臺(tái)幾百千克重的、插滿各種管道的機(jī)器，現(xiàn)在暫不能植入體內(nèi)。因此，要想讓不可逆性腎功能衰竭的患者像正常人一樣學(xué)習(xí)、工作、生活，必須進(jìn)行腎移植。

目前，據(jù)估計(jì)我國(guó)每100萬(wàn)人口中就有100多名終末期的患者需要腎移植，那么，想一想，我國(guó)12億多人口中，大約有多少正掙扎在死亡線上等待腎移植的患者呢？須知，由于腎臟來源有限及患者經(jīng)費(fèi)不足，我國(guó)目前最多能進(jìn)行3000例左右腎移植。器官來源不足，這也是當(dāng)今極少數(shù)犯罪分子要偷器官的原因。腎移植面臨的第二個(gè)問題是：為了防止腎移植后強(qiáng)烈排斥反應(yīng)，需長(zhǎng)期應(yīng)用抑制排斥反應(yīng)的藥物——免疫抑制劑，而強(qiáng)有力的免疫抑制劑的應(yīng)用，同時(shí)又抑制了機(jī)體對(duì)產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞的“免疫監(jiān)視作用”，因此，5～10年后，惡性腫瘤的發(fā)生率較高。

對(duì)策：第一，用早產(chǎn)兒死后的腎臟，不但增加了腎臟的來源，也減輕了排斥反應(yīng)；第二，加強(qiáng)開發(fā)可植入體內(nèi)的人工腎。

1967年12月，南非開普敦市某醫(yī)院，一位52歲的猶太商人因各種治療無效已進(jìn)入心力衰竭的終末期，患者、大夫、護(hù)士似乎都在等待著“死亡之神”的降臨；同時(shí)，一個(gè)22歲的姑娘因車禍造成的嚴(yán)重腦外傷，不可避免地走向死亡。這兩件事時(shí)間上的巧合，加上該醫(yī)院先進(jìn)的設(shè)備和力量，年輕的巴納德大夫果斷決定：把因腦外傷而死亡的姑娘完好的心臟移植到猶太商人身上！由于雙方家屬的同意與支持，人類翻開了向“死亡之神”挑戰(zhàn)的新篇章……術(shù)后，患者盡管因強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)和感染而死亡，但首例心臟移植畢竟是醫(yī)學(xué)史上一個(gè)重大進(jìn)展。隨后1年內(nèi)，世界各地進(jìn)行了約100例心臟移植，患者都因強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)或嚴(yán)重的感染很快死亡，心臟移植跌入低谷。

直到1978年，新一代強(qiáng)有力的免疫抑制劑環(huán)孢霉素問世后，才又把心臟及其他各大臟器的移植再次推向一個(gè)新的高度：到1991年，全世界216個(gè)醫(yī)療中心共完成了18000多例心臟移植，僅1990年1年，全世界就完成了3054例心臟移植。目前，全世界心臟移植估計(jì)已完成了40000例以上，1年成活率已接近90%，5年成活率已超過75%。

心臟是一個(gè)時(shí)刻都在搏動(dòng)的器官，它的主要生理功能和一臺(tái)水泵完全一樣：即源源不斷地把血液“泵”入機(jī)體的各個(gè)組織和器官。若心臟的“泵”血能力不足，不能滿足各組織、臟器代謝水平的需要，則稱為泵衰竭或心衰；若心臟一旦停搏，只需幾分鐘，腦組織將出現(xiàn)不可逆性死亡，意味著生命的終結(jié)。而許許多多心臟手術(shù)的前提是：心臟必須完全停止搏動(dòng)。道理很簡(jiǎn)單，手術(shù)刀無法在一顆跳動(dòng)著的心臟上準(zhǔn)確地切開一條大夫們所需的切口；任何大夫也無法在不斷跳動(dòng)著的心臟上進(jìn)行精細(xì)的外科手術(shù)操作。那么，怎樣解決上述矛盾呢？事實(shí)上，在使心臟停搏前，一種叫“體外循環(huán)機(jī)”的機(jī)器已代替了心臟的泵血功能，從廣義上講，這種“體外循環(huán)機(jī)”就包含了一顆大的“機(jī)械心臟”，由它暫時(shí)泵血到各個(gè)器官，在整個(gè)心臟手術(shù)過程中，泵血功能得以延續(xù)。

那么，有沒有更微小的人工心臟呢？

1982年12月2日，世界各國(guó)心臟科大夫都屏住了呼吸，把目光聚焦于美國(guó)某醫(yī)院：一中年人因意外的車禍，心臟受到了嚴(yán)重的損害，患者生命垂危。由于患者其他臟器完好，醫(yī)療小組決定：給該患者植入一臺(tái)名叫“賈維克7型”的人工心臟！術(shù)畢，“賈維克7型”開始進(jìn)入工作狀態(tài)，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)，開始靠這臺(tái)人工心臟維持生命。世界各地的大夫們驚呼：“這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的勝利！”“各種微型化的人工臟器在不久的將來一定會(huì)紛紛進(jìn)入人體！”

然而，10多天后，患者開始出現(xiàn)腎功能衰竭，隨著時(shí)間的推移，肺、肝等多器官功能也開始衰竭，術(shù)后第112天，患者死亡。在這112天中，“賈維克7型”人工心臟正常搏動(dòng)了1300多萬(wàn)次！它以事實(shí)證明：人工心臟是完全能代替心臟的！盡管“賈維克7型”的一部分——推動(dòng)血液的氣泵始終是放在體外，是靠幾根管子和體內(nèi)的人工心臟連在一起的，但我們已有理由相信，體積僅有拳頭大的人工心臟，一定會(huì)很快進(jìn)入人體。目前，在德國(guó)的一些大的心臟中心，一些原本是只能長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重的心臟疾病患者，已能背著一個(gè)比肥皂盒大2倍的人工心臟在病房的樓道內(nèi)四處跑動(dòng)。理所當(dāng)然，臨床大夫下一步的目標(biāo)就是：將體積進(jìn)一步縮小的人工心臟植入患者體內(nèi)，使患者能像正常人一樣外出活動(dòng)。

同種異體原位移植術(shù)自1963年成功地應(yīng)用于臨床以來，經(jīng)過30年的積累，取得了十分矚目的成就。截至1992年底，全世界共有157個(gè)肝移植中心，1990、1991、1992三年中共完成肝移植手術(shù)26371例，其中美國(guó)的74個(gè)中心共完成15842例，其他國(guó)家的83個(gè)中心共完成10529例，3年完成率穩(wěn)定在70%左右。其適應(yīng)對(duì)象包括各種原因引起的肝臟損害。在這些中心里，肝移植也和腹部其他大手術(shù)一樣成為常規(guī)手術(shù)，救治了大批以往無法救治的病人，并有許多精彩的記錄。

到1992年底，術(shù)后成活11年以上的42例，其中1例術(shù)后已存活22年11個(gè)月，各項(xiàng)檢查都正常。這中間有29例是由美國(guó)丹佛城的科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院完成的，有8例是由荷蘭、英國(guó)、德國(guó)的醫(yī)生完成的。他們中最大的受術(shù)者76歲，最年輕的受術(shù)者是出生后12天，最瘦小的接受者是位4個(gè)月的嬰兒，體重只2.5千克。他們中不用免疫抑制劑長(zhǎng)期成活的有6例，現(xiàn)已分別存活13年、11年、10年、7年（2例）、5年。

第一例爆發(fā)型乙型肝炎孕婦于1989年8月完成肝移植后順產(chǎn)一嬰孩并于3年半后又生產(chǎn)第二胎。第一例天門冬琥珀酰合成酶缺乏病人，于1988年2月被成功施行肝移植術(shù)，術(shù)后肝功能良好（由美國(guó)匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院完成）。第一例劈開肝臟將活體右肝移植于一位63歲女病人，并存活良好的病例，是由德國(guó)醫(yī)生完成的。

已成活8年5個(gè)月狀況良好的、存活時(shí)間最長(zhǎng)的聯(lián)合肝腎移植，是由美國(guó)匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1984年7月22日完成的。

首例成功的肝胰聯(lián)合移植術(shù)，也是美國(guó)匹茨堡大學(xué)于1988年7月1日為一位45歲的男性完成的。

異種或同種異基因器官移植后，受者的免疫排斥反應(yīng)是人類自然保護(hù)的生物本能，而為了去除病灶，延續(xù)生命，在接受器官移植術(shù)后應(yīng)用藥物抑制這種本能，求得植入器官的長(zhǎng)期成活，仍是移植醫(yī)學(xué)中需要深入探索的關(guān)鍵性問題。器官移植能取得目前這樣的進(jìn)展，是與不斷地研究、開發(fā)和應(yīng)用一代又一代新的免疫抑制劑分不開的。

80年代開發(fā)應(yīng)用的環(huán)孢菌素A帶來了大器官移植的良好效果，推動(dòng)了移植外科的大發(fā)展。而近年來推出的新一代免疫抑制藥FK506的研究和應(yīng)用，正迅速成為預(yù)防和治療人類同種異基因肝移植后，急性乃至慢性進(jìn)展性排異的一種可供選擇的藥物。另一方面也應(yīng)看到，隨著強(qiáng)有力的移植免疫排斥抑制劑的開發(fā)和應(yīng)用，一個(gè)突出的并發(fā)癥——感染并發(fā)癥，始終是移植醫(yī)學(xué)中的重要問題。在一組604例大宗分析報(bào)告中，64.7%的病人發(fā)生單一的細(xì)菌、病毒等感染，或它們的聯(lián)合感染，盡管病人術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用了各種治療藥物。巨細(xì)胞病毒近年來尤其引起了多方面的注意與研究。這些感染并發(fā)癥增加了死亡率。因此，在大力、積極開發(fā)應(yīng)用強(qiáng)有力的移植免疫抑制劑的同時(shí)，應(yīng)積極尋找不用免疫抑制劑又能促使移植物成活的藥物和途徑。異種移植之所以被提出并越來越受到重視，一方面是為了減輕對(duì)供體越來越大的數(shù)量要求，另一方面也在為少用或不用免疫抑制藥探索途徑。這是更高層次和更具挑戰(zhàn)性的研究。

縱觀肝移植30年的走向，在不斷積累與完善供體手術(shù)和受體手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，已由單一的肝臟移植到肝臟與其他腹內(nèi)臟器的聯(lián)合移植或腹內(nèi)多臟器移植（胃、十二指腸、肝、胰、脾、大小腸一次完成），直至異種肝移植（匹茨堡大學(xué)移植外科曾兩次在臨床用狒狒的肝植入人體）?？梢姡鞴僖浦驳陌l(fā)展十分迅速。

特別值得提出的是，美國(guó)匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的移植外科，完成的肝移植術(shù)達(dá)3931例，是全美國(guó)，也是全世界完成肝移植手術(shù)最多的。由托馬斯·斯塔卓主持的器官移植研究所和1991年接手主持移植外科的約翰·馮，以他們?cè)谂R床上的肝移植、多臟器聯(lián)合移植的碩果，大動(dòng)物和開發(fā)應(yīng)用移植免疫排斥抑制劑的實(shí)驗(yàn)與臨床研究令世人矚目。托馬斯·斯塔卓教授是世界上第一位在1963年完成首例肝移植術(shù)于臨床的權(quán)威，為此他曾獲1991年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的提名。

倫敦皇家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院正在試驗(yàn)的一種生物人造肝臟，依靠活的人體肝細(xì)胞而工作，可以用于搶救等待肝移植者的生命。

這種人造肝臟的好處是，醫(yī)生可以向被克隆于特制纖維里的人肝細(xì)胞提供特殊的營(yíng)養(yǎng)，因而這種人造肝臟可持續(xù)使用數(shù)月之久。據(jù)認(rèn)為，肝功能不全達(dá)到20%的人有可能在1周之內(nèi)死去，而這種人造肝臟能為肝功能不全患者架設(shè)起一座生存之橋。

據(jù)報(bào)道，英國(guó)每年大約有120人等待捐獻(xiàn)肝臟進(jìn)行肝移植，其中50人在尚未等到捐獻(xiàn)肝臟時(shí)就死去。

原位肝移植簡(jiǎn)介

目錄1手術(shù)名稱2原位肝移植的別名3分類4ICD編碼5概述6適應(yīng)癥 6.11.終末期肝病6.22.肝臟惡性腫瘤6.33.暴發(fā)性肝功能衰竭 7禁忌癥8術(shù)前準(zhǔn)備 8.11.全面了解病兒一般狀況8.22.術(shù)前對(duì)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估8.33.術(shù)前對(duì)受體行全面臟器功能檢查8.44.術(shù)前對(duì)病兒及其家屬進(jìn)行心理學(xué)和社會(huì)學(xué)評(píng)估8.55.在等待供肝的過程中，須對(duì)受體原發(fā)病所致的各種并發(fā)癥進(jìn)行積極有效地治療。8.66.肝移植隊(duì)伍的組織 9麻醉和 *** 10手術(shù)步驟 10.11.供肝獲取10.22.病肝切除10.33.供肝植入 11并發(fā)癥 11.11.預(yù)防肺部并發(fā)癥11.22.評(píng)價(jià)肝功能11.33.處理腹腔內(nèi)出血11.44.預(yù)防血管閉塞11.55.處理膽漏11.66.控制排異反應(yīng)11.77.控制感染11.88.防治腎功能不全 這是一個(gè)重定向條目，共享了正位肝移植術(shù)的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的正位肝移植術(shù) 已經(jīng)自動(dòng)替換為原位肝移植 ，可點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1手術(shù)名稱 原位肝移植

2原位肝移植的別名 經(jīng)典正位肝移植術(shù)術(shù)；正位肝移植術(shù)；orthotopic hepatic transplantation

3分類 小兒外科/肝臟的手術(shù)/肝移植術(shù)

4ICD編碼 50.59

5概述 肝移植術(shù)最初由Tack Cannon于1956年提出。1960年Moore等完成了動(dòng)物肝移植的實(shí)驗(yàn)研究。1963年Starzl為一先天性膽道閉鎖的病兒完成了世界首例人體正位肝移植術(shù)。當(dāng)時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺及缺乏有效的抗排斥藥物，使最初的肝移植1年存活率尚不到20%。20世紀(jì)80年代以后，由于移植技術(shù)的進(jìn)步，相繼在術(shù)中無肝期使用轉(zhuǎn)流技術(shù)及環(huán)孢素（CsA）的問世，使肝移植術(shù)后1年存活率上升到60%～75%，尤其兒童肝移植的效果更優(yōu)于成人，2年存活率達(dá)到80%。除了年齡因素外原發(fā)病的差異是更重要的原因，兒童肝移植主要對(duì)象為膽道閉鎖，其次是代謝性疾病及硬化性疾病，肝臟惡性腫瘤在兒童中是很少量的，隨著存活率的提高，肝移植技術(shù)真正成為一種可接受的終末期肝病的治療方法。1987年Wisconsin大學(xué)研究出器官保存液——UW液，使肝臟冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)至24h，這一研究成果使供肝的保存質(zhì)量大大提高，明顯降低了原發(fā)性移植物無功能等由供肝保存所導(dǎo)致的并發(fā)癥。UW液的出現(xiàn)使供肝保存時(shí)間延長(zhǎng)，一些新的術(shù)式諸如減體積肝移植、劈裂式肝移植和活體肝移植等新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1989年日本推出了新的免疫抑制劑FK506應(yīng)用于臨床，它對(duì)頑固性急性和慢性排斥反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)率較高，可單獨(dú)或與激素聯(lián)合應(yīng)用，特別適用于CsA和激素難治性的排異反應(yīng)。隨著新的強(qiáng)有力的免疫抑制劑不斷被推向臨床，肝移植的成功率得到了大大的提高。1989年Tzakis首先報(bào)道了背馱式肝移植技術(shù)（piggyback technique），該技術(shù)后來被眾多學(xué)者推崇，尤其在兒童正位肝移植術(shù)中采用更具優(yōu)點(diǎn)。由于無肝期不采用轉(zhuǎn)流技術(shù)，避免了因轉(zhuǎn)流過程所帶來的各種病理生理干擾，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前的資料顯示兒童正位肝移植術(shù)的臨床效果優(yōu)于成人，可能與小兒發(fā)病時(shí)間短及其與成人之間的免疫狀態(tài)差異有關(guān)。由于近年來手術(shù)操作技術(shù)的完善和新的免疫抑制劑的應(yīng)用，使兒童正位肝移植術(shù)的臨床應(yīng)用得到了迅速發(fā)展而且療效逐年提高。

正位肝移植或稱經(jīng)典正位肝移植術(shù)是指在切除受體病肝時(shí)連同下腔靜脈一并切除，利用供體肝的肝上、肝下下腔靜脈來重建和恢復(fù)肝臟的流出道與下腔靜脈的連續(xù)性。肝移植的早期階段多采用這種術(shù)式，為有別于后來的背馱式肝移植而稱之為傳統(tǒng)或經(jīng)典術(shù)式。正位肝移植術(shù)術(shù)中須阻斷下腔靜脈，同時(shí)采用下腔靜脈和門靜脈系統(tǒng)的體外轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流技術(shù)不僅復(fù)雜還可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。1987年Wall等報(bào)道了連續(xù)50例正位肝移植術(shù)，其中47例未采用轉(zhuǎn)流，他們認(rèn)為正位肝移植術(shù)可以不常規(guī)行靜脈轉(zhuǎn)流（圖12.18.8.11）。

6適應(yīng)癥 原位肝移植適用于：

6.11.終末期肝病

從理論上講，兒童所患的一切肝病在采用常規(guī)的內(nèi)外科所有的療法不能治愈而預(yù)期在較短時(shí)間內(nèi)無法避免死亡者，即一些終末期肝病均可考慮肝移植。具體講，凡血清膽紅素＞256.5?mol/L；凝血酶原時(shí)原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上且不能用維生素K糾正；血清白蛋白低于25g/L或肝性腦病經(jīng)藥物治療不能維持正常者，均為肝移植適應(yīng)證。在兒童中主要為膽道閉鎖及先天性代謝障礙疾病，如α1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏癥、糖原沉積病、肝豆?fàn)詈俗冃跃C合征等，這一類疾病約占小兒肝移植的18%；其次為原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化、布卡綜合征、硬化性膽管炎、肝囊性纖維化伴肝癌等。

6.22.肝臟惡性腫瘤

小兒以肝母細(xì)胞瘤多見，通常以腫瘤不能通過常規(guī)的肝葉切除治療而又無肝外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為適宜。這類病兒一般肝功能受損不嚴(yán)重，手術(shù)成功率和術(shù)后近期存活率較高，但移植后易復(fù)發(fā)。

6.33.暴發(fā)性肝功能衰竭

此病預(yù)后極差。肝移植有可能挽救部分病兒的生命。因急診肝移植要獲得理想供肝十分困難，目前可采用親體肝移植。

不論何種原因引起的肝病終末期改變，均應(yīng)在極度肝功能衰竭以前進(jìn)行肝移植，以減少手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

有資料顯示，15歲以下肝移植的主要對(duì)象為膽道閉鎖（50%），代謝性疾?。?6%）和多種硬化性疾病（12%），而惡性腫瘤僅占7%。由于小兒供肝的缺乏，近年來采用親體肝移植，即切除成人肝的一部分（通常取肝左外葉），原位移植在小兒受體上已獲得成功。這種方法為小兒肝移植開闊了新的前景（圖12.18.8.12～12.18.8.14）。

7禁忌癥 1.肝臟以外的惡性腫瘤性疾病。

2.肝膽系統(tǒng)以外重要臟器的嚴(yán)重感染。

3.全身性疾病，如先天性心血管疾病，腎功能不全等。

4.門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

5.暴發(fā)性肝功能衰竭乙乙肝抗原（HBsAg和HBeAg）陽(yáng)性，術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)率幾乎高達(dá)100%，但仍可通過有效的內(nèi)科治療得以長(zhǎng)期存活。

8術(shù)前準(zhǔn)備

8.11.全面了解病兒一般狀況

測(cè)量受體的體重、身高，行B超和CT檢查，了解肝臟大小，這對(duì)選擇大小合適的供體十分必要。與心臟和腎臟移植相比，肝移植術(shù)后的排異反應(yīng)發(fā)生率要低，所以組織配型一般只基于A、B、O血型相配。血清巨細(xì)胞病毒（CMV）陰性的受體最好接受CMV陰性的供體肝，如接受了CMV陽(yáng)性的供肝，肝移植術(shù)后CMV感染的機(jī)會(huì)將明顯增加。如果病兒小受體肝切除后需植入成人供肝，受空間所限，可考慮減體積肝移植或有適應(yīng)證情況下同時(shí)切除脾臟。筆者所在醫(yī)院曾為14歲患兒植入成人供肝，在切除病肝同時(shí)切除脾臟，現(xiàn)已健康存活3年零4個(gè)月。

8.22.術(shù)前對(duì)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估

必須通過多種影像學(xué)手段及各種實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法（B超、CT、MRI或MRCP）以明確原發(fā)病的診斷。下列多項(xiàng)血液檢查應(yīng)作為常規(guī)，①乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb以及HBVDNA；②丙肝病毒標(biāo)志，HCVAb和HCVRNA；③抗核抗體（ANA）；④抗線粒體抗體（AMA）；⑤EB病毒抗體；⑥巨細(xì)胞病毒（CMV）；⑦甲胎蛋白（AFP）；⑧癌胚抗原（CEA）；⑨HIV抗體；⑩肝功能、腎功能、血糖、凝血三項(xiàng)、血K＋、Na＋、Cl－測(cè)定。

對(duì)疑有門靜脈或腸系膜靜脈血栓的病兒，彩色多普勒超聲檢查上述靜脈甚至包括腔靜脈是必要的。

8.33.術(shù)前對(duì)受體行全面臟器功能檢查

檢查心、腎、肺、血液系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)等。

8.44.術(shù)前對(duì)病兒及其家屬進(jìn)行心理學(xué)和社會(huì)學(xué)評(píng)估

確保他們對(duì)手術(shù)的復(fù)雜性、危險(xiǎn)性及相關(guān)的一系列問題有充分的理解和合作。

8.55.在等待供肝的過程中，須對(duì)受體原發(fā)病所致的各種并發(fā)癥進(jìn)行積極有效地治療。

8.66.肝移植隊(duì)伍的組織

肝移植是一項(xiàng)十分復(fù)雜的精細(xì)工作，術(shù)前肝移植隊(duì)伍的組織工作十分重要，通常要組成供肝組、受肝組、麻醉組，參與協(xié)作的科室至少應(yīng)包括小兒外科、肝膽外科、心外科、檢驗(yàn)科、血液科、微生物科及免疫室、血庫(kù)、病理科、放射科、藥房等，所有這些科室之間的配合應(yīng)在臨床肝移植前通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段磨合。

9麻醉和 ***通常采用全身麻醉或持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉加吸入性全身麻醉。手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)十分重要，包括心電圖（ECG）、氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化化碳濃度（EtCO2）、氣道壓、通氣量的監(jiān)測(cè)以及經(jīng)橈動(dòng)脈的動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、經(jīng)中心靜脈置入漂浮導(dǎo)管（SwanGanz）監(jiān)測(cè)全套血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。麻醉過程中應(yīng)準(zhǔn)確掌握輸血、輸液量，每小時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量，確保體液平衡。

10手術(shù)步驟 兒童肝移植成功的關(guān)鍵是盡可能獲取優(yōu)良的供肝、精細(xì)的手術(shù)操作以及成熟的圍手術(shù)期處理。

10.11.供肝獲取

國(guó)內(nèi)尚無腦死亡立法，所得供肝只能來自無心跳的尸體。這就要求必須在最短的時(shí)間內(nèi)（通常不超過5min）獲取供肝。一旦胸腹腔打開立即行腹主動(dòng)脈（髂動(dòng)脈以上）和腸系膜上靜脈（或門靜脈）灌注，灌注液通常用4℃乳酸林格液或UW液。經(jīng)腹主動(dòng)脈灌注2000ml，經(jīng)腸系膜上靜脈灌注1000ml，灌注壓力維持在100mmHg，灌注時(shí)要注意控制液體量，防止液體過多引起供肝水腫，而導(dǎo)致肝功能受損。在灌注過程中應(yīng)使用無菌冰屑置放肝周，灌注液進(jìn)入2/3或接近完成時(shí)開始肝臟游離，膽道須同時(shí)用UW液反復(fù)沖洗。單純經(jīng)膽囊沖洗可能對(duì)肝內(nèi)膽道沖洗不充分，應(yīng)在離斷膽總管下端后經(jīng)膽總管再次沖洗以保證整個(gè)肝內(nèi)外膽管膽汁清除，膽道沖洗不徹底可能導(dǎo)致移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，如膽管狹窄、膽石形成等。

入腹后游離并切斷肝臟的所有韌帶后顯露出肝上、下腔靜脈，至少保留1cm或更長(zhǎng)的下腔靜脈，肝下下腔靜脈通常在腎靜脈水平之上切斷。切除供肝時(shí)盡可能緊靠十二指腸切斷肝十二指腸韌帶，以保留較長(zhǎng)的血管和膽管。由于肝動(dòng)脈細(xì)小，雖然供受體肝動(dòng)脈吻合能夠完成，但容易形成血栓或栓塞導(dǎo)致肝移植失敗，因此肝動(dòng)脈須游離到腹主動(dòng)脈并切取一部分腹主動(dòng)脈使其成為喇叭口狀，這樣與受體腹主動(dòng)脈前壁吻合，可大大降低血栓或栓塞，供體肝動(dòng)脈有分支時(shí)應(yīng)當(dāng)整形以利吻合。在分離腹腔動(dòng)脈時(shí)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)2支或2支以上的膈動(dòng)脈，應(yīng)予以處理（圖12.18.8.15）。

供肝用0～4℃的肝灌注液（內(nèi)含肝素1000U）經(jīng)導(dǎo)管灌入門靜脈，流速100ml/min，直至肝臟無血并冷卻，繼續(xù)用含有血漿蛋白充分的灌注液維持灌洗。灌洗完成后，將迅速切除的肝臟置入冰凍生理鹽水中，解剖肝臟，特別是膈動(dòng)脈必須找出并結(jié)扎，否則肝血管重建后可能發(fā)生出血且難以處理。在此過程中繼續(xù)灌洗膽道，直至無膽汁。必須指出，切肝時(shí)間和冷卻時(shí)間與肝移植術(shù)后肝功能有密切關(guān)系，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短供肝、受肝切取和供肝冷保存時(shí)間。

供肝的修理應(yīng)十分細(xì)致，要全面檢查肝臟表面，將附于肝臟上所有韌帶組織、膈肌組織及肝門部的結(jié)締組織予以切除。同時(shí)以無損傷的血管鉗控制肝上及肝下下腔靜脈，滴注灌注液（UW液），檢查肝動(dòng)脈、門靜脈和腔靜脈有無滲漏，所有能發(fā)現(xiàn)的滲漏處必須用無損傷線縫扎。在修剪膽總管時(shí)，其周圍的結(jié)締組織應(yīng)予以保留，以免吻合后影響膽管的血運(yùn)。在修肝的過程中，注意保護(hù)肝短靜脈。為節(jié)省UW液的用量，國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院用UW液與林格液交叉灌洗的方法也取得了理想的效果。但保存液原則上應(yīng)采用UW液。

10.22.病肝切除

雙肋緣下或“人”字形切口，使用多功能或懸吊式拉鉤以保證良好的顯露。入腹后分別切斷肝周韌帶，然后依次解剖第一肝門、第二肝門和下腔靜脈，經(jīng)典式肝移植不需要解剖第三肝門，而只須游離肝上、肝下下腔靜脈后壁并保留足夠長(zhǎng)度以備吻合。第一肝門的解剖應(yīng)盡可能緊靠肝臟，膽道離斷應(yīng)在膽囊管水平之上，相當(dāng)于左右肝管分叉處。肝動(dòng)脈的解剖應(yīng)沿肝固有動(dòng)脈向上，分別游離出左右肝動(dòng)脈并在分叉處切斷。其后方應(yīng)稍加分離即可見門靜脈，將門靜脈從周圍淋巴組織中分離出來，在肝門高位將門靜脈離斷。需要術(shù)中轉(zhuǎn)流的病兒，此時(shí)即可開通轉(zhuǎn)流泵。當(dāng)轉(zhuǎn)流開始后即可解剖腔靜脈。一些晚期肝病的病兒，由于門脈高壓，下腔靜脈的表面腹膜有大量的側(cè)支血管，必須細(xì)心結(jié)扎這些血管。第二肝門處的3支肝靜脈不須解剖和分離，只須將肝上下腔靜脈充分游離即可，此點(diǎn)有別于背馱式肝移植。肝下下腔靜脈的分離較肝上下腔靜脈的處理相對(duì)容易，一般在腎靜脈水平之上離斷，肝下下腔靜脈離斷后即可將肝臟向上翻轉(zhuǎn)，在肝靜脈上方離斷肝上下腔靜脈，至此病肝切除完成（圖12.18.8.16～12.18.8.19）。

無肝期開始后，特別注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，要及時(shí)糾正可能出現(xiàn)的代謝性酸中毒，病肝切除后創(chuàng)面及膈肌的止血尤為重要。在未達(dá)到滿意的止血處理前，切不可盲目將供肝植入，否則植入供肝后再止血將十分困難。

轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用是經(jīng)典正位肝移植術(shù)的一大技術(shù)進(jìn)步，具有解決門靜脈、下腔靜脈瘀血，以及減少由于門靜脈壓力過高引起的滲血等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也有其固有的缺點(diǎn)，諸如費(fèi)事費(fèi)時(shí)，增加了輸血，特別是全身肝素化帶來的凝血功能障礙及病理生理干擾。近年來由于肝移植技術(shù)在國(guó)內(nèi)的迅速發(fā)展，肝移植的無肝期明顯縮短，這使一些學(xué)者開始重新認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù)。目前已有相當(dāng)一些醫(yī)院已不采用該技術(shù)。實(shí)踐表明不采用轉(zhuǎn)流，術(shù)中同樣可以平穩(wěn)渡過。

10.33.供肝植入

供肝修整完好后，一旦病肝切除完成即可植入供肝。先行肝上下腔靜脈的吻合，以30或40 prolene線連續(xù)縫合后壁及前壁，特別注意后壁的縫合必須十分確實(shí)，必要時(shí)來回兩次縫合，如果后壁吻合不確實(shí)，一旦放開漏血就很難再處理。肝下下腔靜脈的吻合與上述相同。門靜脈和肝動(dòng)脈的吻合通常用50或60的縫線。門靜脈多用端端吻合，如果供、受體門靜脈過長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)修剪使之既不會(huì)過長(zhǎng)引起扭曲也不致過短引起張力（圖12.18.8.110，12.18.8.111）。肝動(dòng)脈吻合至關(guān)重要，必須保證肝動(dòng)脈有充足的血流，動(dòng)脈血管內(nèi)膜不得損傷，一般采用連續(xù)縫合方式，供體腹腔動(dòng)脈干吻合受體的肝總動(dòng)脈。肝動(dòng)脈吻合完成后有條件時(shí)應(yīng)測(cè)量肝動(dòng)脈血流，如果發(fā)現(xiàn)血流不暢應(yīng)立即查找原因（圖12.18.8.112，12.18.8.113）。上述所有血管吻合打結(jié)時(shí)均不能收的太緊，以利于血流開放后吻合口的擴(kuò)張，防止術(shù)后吻合口狹窄。在準(zhǔn)備開放血流前，應(yīng)先放血50～100ml，經(jīng)典式肝移植常經(jīng)肝下下腔靜脈放血，使肝內(nèi)積存的UW液排盡，然后依次開放肝上、肝下下腔靜脈及門靜脈阻斷鉗。如果供肝功能良好，植入的供肝在灌注后數(shù)分鐘內(nèi)即可見膽汁流出。如果供、受體膽管直徑相仿，在膽道重建時(shí)一般采用端端吻合，如果受體膽管很細(xì)或有病變也可考慮行膽總管空腸（RouxY）吻合。如果需要放置T管，則多在吻合口上方肝總管內(nèi)引出（距吻合口1～1.5cm）。膽道吻合完成后整個(gè)肝移植過程完成，分別于膈下、肝下放置多根引流管。

如果供肝為成人肝（圖12.18.8.114～12.18.8.117），病兒切除病肝后，受空間限制無法完全接納成人供肝時(shí)可將供肝左外葉或左葉切除，肝斷面徹底縫合完好后依上述方法完成肝移植（減體積肝移植）。

11并發(fā)癥 肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥、腹腔內(nèi)出血與血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、排異反應(yīng)及移植肝無功能等。

11.11.預(yù)防肺部并發(fā)癥

手術(shù)后返回ICU病房，氣管插管仍不能拔除。呼吸機(jī)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)病兒的自主呼吸頻率、血氧飽和飽和度的連續(xù)檢測(cè)以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果來設(shè)置輔助通氣次數(shù)。在成人通常每3次自主呼吸需輔助通氣2次，兒童可以參照。血氧飽和飽和度應(yīng)維持在95%以上，氧濃度達(dá)到40%～70%，為使病兒盡快蘇醒，應(yīng)采取保溫措施。氣管插管一般在24h內(nèi)拔除，手術(shù)后最初階段，血?dú)夥治龅慕Y(jié)果應(yīng)盡快獲得以便即時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)定，每次設(shè)定呼吸機(jī)后，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯⒁来藢?duì)呼吸機(jī)的設(shè)定進(jìn)行微調(diào)，最小通氣量和最大氣道壓力檢測(cè)有助于對(duì)肺部情況的判斷。肺不張是手術(shù)后最易發(fā)生的，多由于自主呼吸較弱，氣管內(nèi)分泌物不能有效地排出所致。因此應(yīng)術(shù)后每天常規(guī)胸片檢查，一旦發(fā)生肺不張，必須加強(qiáng)協(xié)助病兒咳痰，定時(shí)翻身拍背，還可令病兒吹氣球以使肺得以更好膨脹。預(yù)防肺不張最好的辦法是避免過早拔管，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在維持氣道通暢直至肺的功能足以使肺得到充分膨脹為止。當(dāng)然也要參考停機(jī)后的血氧分析參數(shù)。

肝移植完成后，血流的再開放使經(jīng)肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈的血液顯著增加，從而導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增加，在右心功能尚可代償階段，僅表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和肺充血，一旦失代償則出現(xiàn)心衰。應(yīng)針對(duì)此采取擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷的藥物治療，此時(shí)心內(nèi)科的?？漆t(yī)師參與是必不可少的。在氣管插管尚未拔除階段，氣管插管的管理十分重要，一旦胸片顯示有肺部炎癥改變時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地選用有效的抗生素。在術(shù)后免疫抑制劑用量較大且同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)間較長(zhǎng)，可能發(fā)生真菌性或病毒性肺炎，為避免上述問題，最好的方法是在術(shù)后盡可能快的摸索出免疫抑制劑的最適用量并避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素。一旦發(fā)生應(yīng)選用抗真菌和抗病毒制劑。

11.22.評(píng)價(jià)肝功能

對(duì)移植肝的功能評(píng)價(jià)是術(shù)后處理的重要環(huán)節(jié)。一般可通過膽汁的量、顏色、病兒的精神狀態(tài)、有無酸中毒改變以及肝腎功能、凝血功能的恢復(fù)狀況等做出綜合判斷。膽汁的量和顏色是判斷新肝功能十分重要的指數(shù)，功能較好的移植肝，24h膽汁量應(yīng)超過100ml，而且膽汁呈金黃色較黏稠，膽汁量很少，顏色呈淡綠色或水樣常預(yù)示肝功能很差。血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）的水平與肝缺血損害的程度呈正相關(guān)，術(shù)后2～3d轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到高峰，然后迅速下降，表明肝功能是好的。如果轉(zhuǎn)氨酶不降又繼續(xù)升高，超過500U/L以上，甚至黃疸加深，則預(yù)示肝功能差。術(shù)前合并有腎功能不全的病兒，移植后新肝功能良好，則腎功能可立即或逐漸恢復(fù)。而術(shù)后立即出現(xiàn)腎功能不全常提示新肝早期的肝功能不全。對(duì)于移植早期可能出現(xiàn)的水電解質(zhì)和酸堿失衡，肝功能良好，多在24～48h內(nèi)得以糾正，而頑固性酸中毒的出現(xiàn)，預(yù)示著早期的肝功能不全。凝血功能不論術(shù)前是否正常，如果移植的新肝功能良好，則凝血功能在術(shù)后第2天即可正常，早期移植肝無功能主要表現(xiàn)為病兒有不同程度的昏迷、腎衰、酸中毒、凝血功能的持續(xù)異常、膽汁量很少或無膽汁、血清轉(zhuǎn)氨酶的進(jìn)行性升高。植入肝無功能其主要原因可歸納為①供肝切取時(shí)熱缺血時(shí)間過長(zhǎng)；②供肝冷灌注和保存損傷；③移植后大血管栓塞，主要是肝動(dòng)脈栓塞。應(yīng)盡早行二次肝移植。

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11.33.處理腹腔內(nèi)出血

腹腔內(nèi)出血是肝移植術(shù)后常見的問題，其原因可能是手術(shù)中某些技術(shù)環(huán)節(jié)的缺欠或新肝在移植后初期無功能而導(dǎo)致不能合成凝血因子，對(duì)腹腔內(nèi)出血的診斷主要通過對(duì)病兒生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、血細(xì)胞比容及腹腔引流液細(xì)心和連續(xù)地觀察。如果短時(shí)間內(nèi)出血量較多，判斷可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)果斷開腹止血，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)行縫合或鉗夾止血，如果是創(chuàng)面廣泛的滲血而無活動(dòng)出血點(diǎn)，應(yīng)采用熱鹽水紗布填塞壓迫20～30min，再輔以氬氣刀噴射創(chuàng)面或噴涂纖維蛋白凝膠，經(jīng)上述處理多能止血。術(shù)后新鮮冷凍血漿、血小板、新鮮血及多種止血藥物的聯(lián)合應(yīng)用也是非常重要的。預(yù)防術(shù)后出血最重要的是手術(shù)中每一環(huán)節(jié)的嚴(yán)密止血，各血管的吻合必須萬(wàn)無一失。

11.44.預(yù)防血管閉塞

小兒肝移植中肝動(dòng)脈血栓形成比成人肝移植發(fā)生的幾率要高，因?yàn)閮和母蝿?dòng)脈更細(xì)，由于吻合技術(shù)的不當(dāng)或動(dòng)脈痙攣等因素可導(dǎo)致吻合口狹窄以致形成血栓，肝動(dòng)脈的完全阻塞可引起肝壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁分泌量驟減、嚴(yán)重者呈現(xiàn)急性肝功能衰竭。肝動(dòng)脈血栓形成也可能是一個(gè)隱性過程，病兒術(shù)后反復(fù)發(fā)熱及轉(zhuǎn)氨酶漸進(jìn)性升高。由于膽總管的營(yíng)養(yǎng)血管主要來自肝動(dòng)脈，一旦發(fā)生肝動(dòng)脈血栓，可以導(dǎo)致膽總管缺血性壞死而造成膽漏及最終的膽管狹窄等并發(fā)癥。臨床確認(rèn)肝動(dòng)脈栓塞最有效的方法是彩色多普勒超聲檢查，如果查不到肝動(dòng)脈有搏動(dòng)性血流，說明肝動(dòng)脈不通暢，腹腔動(dòng)脈造影可做出確定性診斷。預(yù)防肝動(dòng)脈血栓形成通常術(shù)后給予靜滴右旋糖酐40（10ml/h，連續(xù)靜滴1～2周），或皮下注射肝素，同時(shí)口服阿司匹林（150mg，3/d），口服雙嘧達(dá)莫（潘生?。?5mg，3/d），維持4周。一旦發(fā)生了肝動(dòng)脈栓塞，應(yīng)急診處理，可行肝動(dòng)脈重建術(shù)，即將供肝的肝動(dòng)脈與受體的腹主動(dòng)脈行端側(cè)吻合，有條件時(shí)行二次肝移植。

門靜脈血栓形形形形成比肝動(dòng)脈血栓發(fā)生機(jī)會(huì)要小，多因手術(shù)的操作不當(dāng)所致，如門靜脈壁的損傷，吻合口狹窄或吻合后扭曲等。其主要臨床表現(xiàn)為肝缺血和門靜脈高壓、肝功不全、黃疸腹腹水迅速形成。通過B超檢查可明確診斷，處理上可行手術(shù)取栓，有肝功能衰竭時(shí)行二次肝移植。

11.55.處理膽漏

移植后造成膽漏的原因有；①膽總管端端吻合時(shí)，吻合操作失誤或吻合口張力過高；②膽管壁缺血性壞死，常因供肝修整或受體病肝切除時(shí)膽總管周圍過多游離，損害其血供。一旦發(fā)生膽漏，病兒可出現(xiàn)腹膜炎體征、發(fā)熱、腹腔積液。漏的部位最常見于吻合口或遠(yuǎn)離吻合口的膽管其他部位，也可能是T管出口處。小的膽漏通過有效的腹腔引流多可治愈，嚴(yán)重的膽漏如發(fā)生膽汁性腹膜炎，B超提示腹腔有大量積液，應(yīng)立刻手術(shù)，重新吻合或改行膽總管空腸RouxY吻合。如果是親體肝移植肝斷面膽管支殘端未予以結(jié)扎而導(dǎo)致膽漏，也須手術(shù)處理。

11.66.控制排異反應(yīng)

肝移植成功的關(guān)鍵是對(duì)免疫排異反應(yīng)的有效控制。急性排異反應(yīng)多發(fā)生在手術(shù)后6～10d或者也可發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的任何時(shí)間。其臨床并無特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡、上腹部痛、黃疸，血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶及膽紅素升高。B超可提示肝體積迅速增大、T管引流膽汁量銳減且顏色淡而稀薄。臨床懷疑有急性排異反應(yīng)時(shí)應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢，其典型的組織學(xué)改變?yōu)閰R管區(qū)周圍有大量活化淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并伸向肝實(shí)質(zhì)，中央靜脈周圍伴有膽管上皮和血管內(nèi)皮損傷，還有間質(zhì)水腫及肝小葉周圍的淤膽。一經(jīng)確診，立即給予甲潑尼龍1000mg沖擊治療2～3d，依次遞減至維持量。對(duì)于耐激素難治性排異反應(yīng)，可改用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）沖擊治療，連續(xù)4～5d，也可應(yīng)用OKT3。手術(shù)后常規(guī)的抗排異治療多采用“三聯(lián)”療法，即甲潑尼龍＋環(huán)孢素A＋硫唑嘌呤。甲潑尼龍開始用量每次200mg靜注，4/d，以后每日遞減40mg至20mg維持，1個(gè)月后再酌減。環(huán)孢素A3～5mg/（kg·d）靜注，硫唑嘌呤1～1.5mg/（kg·d）。上述用藥連用2～4周。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

11.77.控制感染

一般而論，細(xì)菌和真菌感染多發(fā)生在肝移植術(shù)后2～4周，而病毒感染主要是巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，多發(fā)生在移植后3個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生原因主要為：①免疫抑制劑特別是大劑量激素的應(yīng)用，降低了機(jī)體的免疫力，易發(fā)感染；②術(shù)中門靜脈阻斷導(dǎo)致腸道淤血、缺氧，腸道防御屏障受損，發(fā)生腸道細(xì)菌易位入腹腔；③入肝血流重建并開放后，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈；④膽管空腸吻合過程中污染；⑤長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致真菌感染。

細(xì)菌性感染中，最常見的細(xì)菌為大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、肺炎球菌及金黃色葡萄球菌。但多為混合性感染，其臨床表現(xiàn)可有肺部感染、切口及腹腔內(nèi)感染、肝膿腫、膽道感染，嚴(yán)重者可呈全身性菌血癥和敗血癥。針對(duì)上述不同部位的感染，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素。腹腔或肝臟內(nèi)有局限性膿腫時(shí)，立即引流。

真菌感染多發(fā)生在早期肝移植肝功能不全或術(shù)后早期發(fā)生細(xì)菌感染的病兒。常見的真菌為念珠菌和曲霉菌。臨床表現(xiàn)為高熱，一般抗感染治療無效，胸片上可見肺部有陰影，在切口、引流管膽汁、腹水中發(fā)現(xiàn)有真菌。為預(yù)防真菌感染，在圍手術(shù)期內(nèi)可行腸道去污治療，同時(shí)可口服氟康唑。發(fā)生真菌感染時(shí)，可用大扶康。該藥有肝腎毒性作用，不宜長(zhǎng)期使用，最多不要超過2周。

巨細(xì)胞病毒感染在兒童肝移植術(shù)后還是較常發(fā)生的。原因是2/3的自然人群中為無癥狀的CMV攜帶者，移植后由于機(jī)體免疫功能的低下，病毒活化或由于輸血時(shí)帶入。當(dāng)供體CMV抗體陽(yáng)性而受體CMV抗體陰性時(shí)發(fā)病的概率更高。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能異常，病兒可能出現(xiàn)腹瀉，即CMV性腸炎，也可出現(xiàn)局灶性肺炎。診斷采用單克隆抗體與病毒早期抗原結(jié)合方法，通過間接免疫熒光試驗(yàn)即可檢測(cè)出CMV陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可確診。目前治療上普遍采用更昔洛韋靜滴，同時(shí)應(yīng)用CMV免疫球蛋白。

11.88.防治腎功能不全

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