64排螺旋CT開創(chuàng)無創(chuàng)性冠脈檢查新紀元

醫(yī)案日記 2023-06-18 19:13:00

1952年

，DiGuglielmo成功實施了世界上第1例非選擇性冠狀動脈造影，開創(chuàng)了冠心病診斷的新時代

。目前，這種有創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為冠狀動脈成像和冠心病診斷的“金標準”

。但是，近年來

，隨著各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)性冠狀動脈成像的探索也在同時進行

。超聲、磁共振

、電子束CT（EBCT）等的研究與應(yīng)用都取得了可喜的進展。而真正為這一領(lǐng)域帶來劃時代革命的

，當(dāng)首推2004年底正式推出的64排螺旋CT

。該技術(shù)采用新一代大功率高毫安輸出球管

，探測器排數(shù)達到64排

，螺旋掃描速度更快（≤0.35秒/轉(zhuǎn)）

，時間分辨率顯著提高（

判斷冠脈狹窄程度

最初的4排螺旋CT診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性分別為83%～86%和90%～96%，但27%～32%的血管分支因圖像質(zhì)量不足而無法評價

。而應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率時，16層螺旋CT診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性提高

，達到92%～95%和86%～95%，同時不可評價的血管數(shù)明顯減少

。最近，Leschka等應(yīng)用64排螺旋CT進行研究得出的結(jié)論是

，診斷冠脈>50%狹窄的敏感性和特異性分別為94%和97%

。我國開展的64排螺旋CT冠狀動脈成像的初步研究也表明

，64排螺旋CT診斷冠狀動脈>50%狹窄的敏感性為95%

，特異性為93%

，與國外同類研究近似

。

評估冠脈斑塊

鈣化積分分析源于Agatston最初在EBCT的研究。目前EBCT和螺旋CT均可以進行鈣化積分研究

。對比研究表明，兩者有很好的一致性

，從EBCT研究獲得的廣泛經(jīng)驗也適用于螺旋CT。但應(yīng)用回顧性心電門控容積掃描技術(shù)和部分重疊的圖像重建

，螺旋CT關(guān)于鈣化測量的可重復(fù)性明顯優(yōu)于EBCT。不過

，鈣化積分只能對冠脈病變的嚴重程度進行人為定性的評估

，主要應(yīng)用對象是還不能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的16排以下的螺旋CT。對于實現(xiàn)真正容積數(shù)據(jù)采集的64排螺旋CT

，斑塊測量軟件的應(yīng)用以及斑塊成分的直接分析才是目前研究的熱點。

明確冠脈起源異常

冠狀動脈可發(fā)生變異和畸形

，多數(shù)為冠狀動脈起源異常，臨床上不少見

。該類疾病給常規(guī)血管造影的操作帶來困難，而且在少數(shù)患者

，由于導(dǎo)管未能插入異常起源的冠狀動脈而可能被誤認為該支冠狀動脈缺如。另外

，常規(guī)血管造影對異常起源的冠狀動脈與心臟各房室結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示不理想。而螺旋CT可直觀顯示異常起源的冠狀動脈與主動脈的連接關(guān)系及其與心臟各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系

，對其管腔評價也有優(yōu)良價值。

另外

，冠狀動脈主干及其主要分支血管近段多行走于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面，有時淺層心肌覆蓋了上述某一血管段

，該部分心肌被稱為心肌橋，多為心室心肌

，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動脈，多見于左前降支

，也可見于左回旋支或其他主要分支。螺旋CT對肌橋的診斷具有一定臨床應(yīng)用價值

，其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋。與該血管段兩端走行正常的血管相比

，壁冠狀動脈的邊緣有時模糊，偶爾可見血管偏細。在心臟原始橫斷面CT圖像上可直接顯示上述CT征象

。對于心肌橋較厚的患者，CT能較好地顯示壁冠狀動脈與心肌橋的關(guān)系

，有助于壁冠狀動脈長度和心肌橋厚度的評價。對于心肌橋很薄的患者

，CT對其診斷也許有一定困難。目前

，由于受到時間分辨率的限制，多層螺旋CT在心室收縮期獲取的冠狀動脈CT圖像大多不能滿足影像學(xué)評價

，所以，它對壁冠狀動脈在心室收縮期的狹窄程度評價有限度

。

評估介入治療術(shù)后療效

目前，在經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)的基礎(chǔ)上行支架置入術(shù)是臨床較常采用的冠心病治療方法

，但是部分患者的冠狀動脈支架會出現(xiàn)再狹窄。對此

，以往主要采用有創(chuàng)的插管法造影檢查。近年來

，無創(chuàng)影像學(xué)評價備受重視。

螺旋CT通過多種圖像后處理技術(shù)能夠較好地顯示支架的位置和形態(tài)學(xué)特征

。當(dāng)支架部位的血管壁有廣泛和/或嚴重鈣化時

，對支架形態(tài)結(jié)構(gòu)的CT評價有一定影響

。目前

，臨床上采用的冠狀動脈支架基本是由金屬（合金）絲編織而成，少數(shù)支架在CT圖像上可產(chǎn)生偽影

。

根據(jù)支架是否變形

、支架腔內(nèi)以及支架遠側(cè)血管內(nèi)的對比劑充盈狀況等綜合分析

，對多數(shù)支架的血管內(nèi)膜增生程度和管腔評價有一定的臨床應(yīng)用價值

。由于支架的成分、金屬（合金）絲的粗細

、編織方式和直徑的不同以及心臟運動的影響，部分支架管腔的CT評價有一定困難

，甚至不能滿足影像學(xué)評價。在冠狀動脈介入治療術(shù)后的患者

，支架兩端的血管發(fā)生狹窄較常見，多層螺旋CT顯示支架兩端的血管狹窄具有較高的準確性

。

冠脈橋血管成像

對于冠狀動脈搭橋術(shù)，螺旋CT能直觀和整體地顯示橋血管及其連接關(guān)系

，從而可靠地診斷橋血管開通和閉塞，其敏感度和特異度均為100%

。

與自體冠狀動脈相比，橋血管受心臟搏動的影響相對較小

，橋血管的螺旋CT顯示一般優(yōu)于與其相連接的自體冠狀動脈。但部分冠狀動脈搭橋術(shù)所采用的金屬脈與冠狀動脈搭橋手術(shù)時較多采用）可產(chǎn)生偽影

，對橋血管的形態(tài)學(xué)尤其是管腔的評價有一定影響。

研究心臟功能學(xué)

64排螺旋CT時間分辨率和空間分辨率的顯著提高

，使得心臟功能的CT檢查日趨成熟，主要側(cè)重于以下三方面：一是心功能的評價

。回顧性心電門控螺旋CT增強掃描能夠顯示心臟在完整心動周期內(nèi)的情況

，使得螺旋CT冠脈成像所得到的三維容積數(shù)據(jù)可以同時用于計算各種心功能參數(shù)，如舒張末容積

、收縮末容積

、每搏輸出量以及射血分數(shù)等。同時

，根據(jù)不同相位重建的心臟電影可以清楚地顯示心室壁和瓣膜運動情況，判斷心室壁是否存在運動減低或反向運動，是否存在瓣膜狹窄或關(guān)閉不全

。二是冠狀動脈斑塊分析。三是對心肌灌注的評價

。

近年來，MRI被廣泛用于無創(chuàng)性評估心肌灌注

、功能和存活力。Koyama等對急性心肌梗死再灌注治療后的患者進行了螺旋CT和SPECT的對照研究

，發(fā)現(xiàn)除早期灌注缺損，數(shù)分鐘后重復(fù)CT掃描時

，某些患者可見灌注缺損消失（延遲增強現(xiàn)象）。Nikolaou等進一步比較了16層螺旋CT評價心肌灌注和存活力的研究

，發(fā)現(xiàn)螺旋CT檢出心肌梗死的敏感性、特異性和準確性分別為50%

、92%和79%

。但是

，利用更先進的64排螺旋CT進行心肌灌注和延遲增強的研究，目前國內(nèi)外還未見報道

。

技術(shù)的進步是永無止境的，現(xiàn)在已經(jīng)推出了新理念的雙源螺旋CT

。它擁有兩套X射線源和探測器，可以提供兩個數(shù)據(jù)集

，幫助醫(yī)生區(qū)分、鑒定

、分離和辨別身體組織和體液

，從而提供能量減影和詳細的診斷信息

。一種被稱作“DynaCT”的系統(tǒng)

，將64排螺旋CT與介入治療有機地整合到一起

，有望改變介入放射科的工作流程。另外

，最新的256排螺旋CT已經(jīng)開始進入臨床試驗

，它可以在短短1秒內(nèi)獲得患者的心臟動態(tài)圖像……面對諸如此類的進步，人們應(yīng)該有理由相信

，在今后的幾年里，心臟無創(chuàng)性檢查會帶來更多令人興奮的成果

。

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