冠心病治療多模式并舉格局并未改變——藥物支架時(shí)代觀點(diǎn)引發(fā)的思考

冠心病治療多模式并舉格局并未改變——藥物支架時(shí)代觀點(diǎn)引發(fā)的思考

多年以來，人們一直為冠心病的治療進(jìn)行著不懈的努力。從最早的交感神經(jīng)節(jié)切除、甲狀腺切除到藥物治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植（搭橋）術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張、支架置入、外科微創(chuàng)心肌血運(yùn)重建，再到如今的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)置入藥物緩釋支架，冠心病的治療方式始終朝著一個(gè)方向發(fā)展，那就是追求更加安全、更加有效和更小的創(chuàng)傷。作為一名心外科醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)科學(xué)、客觀地看待學(xué)科競(jìng)爭與安全、有效的醫(yī)療實(shí)踐之間的相互關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)和判斷所謂的“藥物支架時(shí)代”的冠心病外科治療。

藥物支架尚需實(shí)踐考驗(yàn)

在外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)出現(xiàn)之前，藥物是冠心病的主要治療手段。在上世紀(jì)60年代，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)成為冠心病的有效治療措施。大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，外科治療冠心病三支病變、左主干病變和糖尿病等比單純藥物治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，因?yàn)樾Ч鞔_和創(chuàng)傷小而得到迅速普及，并很快超過外科治療的應(yīng)用，但是其極高的再狹窄發(fā)生率（30%～60％）使應(yīng)用受到限制。雖然在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張后置入支架（金屬裸支架）可降低再狹窄的發(fā)生率，但再狹窄發(fā)生率仍在20％上下。研究者發(fā)現(xiàn)，通過在金屬裸支架上包被一些化療藥物（如紫杉醇、絲裂霉素等）可以降低再狹窄的發(fā)生。20世紀(jì)末、21世紀(jì)初，這樣的藥物緩釋支架正式應(yīng)用于臨床。美國食品藥品管理局(FDA)于2003年4月及11月先后批準(zhǔn)Cypher和TAXUS兩種藥物緩釋支架用于冠狀動(dòng)脈介入治療。

不可否認(rèn)，早期藥物緩釋支架的臨床試驗(yàn)獲得了令人鼓舞的結(jié)果，許多心臟中心的醫(yī)生和患者趨之若鶩。但是，短期的臨床試驗(yàn)結(jié)果不能用于說明長期的臨床意義，藥物試驗(yàn)通常要持續(xù)5年的時(shí)間，但是大部分藥物緩釋支架的試驗(yàn)數(shù)據(jù)僅僅有9個(gè)月，而且藥物緩釋支架的良好臨床試驗(yàn)結(jié)果是基于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的病例。也就是說，現(xiàn)在的證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能證明其能安全有效地用于所有的冠心病患者。至少，目前針對(duì)藥物緩釋支架的臨床研究和實(shí)踐還遠(yuǎn)未到下結(jié)論的時(shí)刻。

最近的一些臨床證據(jù)就反駁了早期的研究結(jié)果，“藥物緩釋支架的遠(yuǎn)期安全性還不明確”、“除適應(yīng)證以外使用藥物緩釋支架可能增加支架內(nèi)血栓、心梗甚至死亡事件的發(fā)生率”。這促使人們開始重新審視藥物緩釋支架的安全性和適應(yīng)證。所以說，不是冠心病的治療已進(jìn)入“藥物支架時(shí)代”，而只是又多了一種新的且尚待長遠(yuǎn)臨床實(shí)踐去證實(shí)的治療技術(shù)。實(shí)際情況是，盡管現(xiàn)在藥物緩釋支架的使用迅速增加，但它主要還是用來取代原來的金屬裸支架。

藥物支架的爭議遠(yuǎn)未停止

值得關(guān)注的是，2006年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)(ESC)和世界心臟病學(xué)大會(huì)(WCC)上公布的兩項(xiàng)藥物緩釋支架的薈萃分析研究提示，藥物緩釋支架的遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率較金屬裸支架高，這使得藥物緩釋支架的安全性受到質(zhì)疑并成為學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，藥物緩釋支架延遲再內(nèi)皮化、聚合物涂層導(dǎo)致的局部血管過敏和炎癥反應(yīng)以及支架晚期貼壁不良等，都可能增加晚期血栓事件而引發(fā)嚴(yán)重后果。目前藥物緩釋支架在瑞典的使用率大幅度下降。

3月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中的一篇薈萃分析也顯示：藥物緩釋支架與金屬裸支架的遠(yuǎn)期（隨訪4年）死亡率、心肌梗死率無差異，藥物緩釋支架的優(yōu)勢(shì)在遠(yuǎn)期的追蹤中并沒有顯現(xiàn)出來，而在糖尿病患者的亞群中，金屬裸支架組的生存率反而高于藥物緩釋支架組。同一期中的另一篇薈萃分析也顯示：4年追蹤發(fā)現(xiàn)，兩種藥物緩釋支架組患者的血栓發(fā)生率均高于金屬裸支架對(duì)照組。在歐洲大陸上，德國和意大利的研究組在3個(gè)心臟中心對(duì)藥物緩釋支架置入者進(jìn)行了21個(gè)月的隨訪。結(jié)果顯示，藥物緩釋支架置入術(shù)后有較高的血栓形成率，2,229例患者在成功置入藥物緩釋支架后，有29例（1.3％）出現(xiàn)支架血栓，其中13例患者因此死亡，兩種藥物緩釋支架的血栓發(fā)生率無差異。

2006年年底，F(xiàn)DA就藥物緩釋支架的安全性等眾多問題進(jìn)行了討論，并對(duì)關(guān)于藥物緩釋支架的非批準(zhǔn)適應(yīng)證應(yīng)用可增加死亡、心梗風(fēng)險(xiǎn)提出警告。據(jù)了解，目前未遵循批準(zhǔn)適應(yīng)證使用藥物緩釋支架的情況占藥物緩釋支架總使用情況的大部分（60%~75%）。討論者一致認(rèn)為，藥物緩釋支架若未按批準(zhǔn)適應(yīng)證使用，支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)以及心梗、死亡事件高于批準(zhǔn)適應(yīng)證。一些專家指出，對(duì)于某些再狹窄危險(xiǎn)極高的患者應(yīng)該限制藥物緩釋支架的使用。分叉、重疊支架、血管血栓類疾病等使用藥物緩釋支架后容易增加支架血栓形成危險(xiǎn)，增加與血栓相關(guān)不良心臟事件的發(fā)生率，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著性差異。2007年初，F(xiàn)DA就藥物緩釋支架使用的安全性等問題作出了聲明，指出采用藥物緩釋支架治療的患者可能由于支架血栓(支架內(nèi)有血凝塊)而導(dǎo)致死亡和心梗發(fā)生率發(fā)生較明顯的增加。同時(shí)，F(xiàn)DA召見了藥物緩釋支架的兩大生產(chǎn)商，令其對(duì)所有可能與這一問題有關(guān)的信息進(jìn)行全面的回顧，并提出合理的應(yīng)對(duì)措施建議。同時(shí)，建議對(duì)目前進(jìn)行的隨機(jī)注冊(cè)研究中正在治療的更加嚴(yán)重和復(fù)雜病變亞組(如糖尿病、急性心肌梗死或多支血管病變，或冠脈分叉、左主干和較長節(jié)斷病變）患者進(jìn)行長期隨訪。

費(fèi)用也是藥物緩釋支架使用中一個(gè)非常重要的問題。一項(xiàng)來自瑞典的報(bào)道顯示，使用藥物緩釋支架的半年醫(yī)療費(fèi)用并沒有因?yàn)槠浣档驮侏M窄率而降低。美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，單就以藥物緩釋支架取代目前的金屬裸支架，其全國的醫(yī)療預(yù)少1個(gè)百分點(diǎn)。由此可見，應(yīng)用藥物緩釋支架的投入很高，在醫(yī)療資源相對(duì)有限的我國廣泛使用藥物緩釋支架是應(yīng)該慎重考慮的。

支架與搭橋不可相互替代

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和藥物緩釋支架是兩項(xiàng)不能相互替代的技術(shù)，二者都有各自的臨床應(yīng)用范圍和適應(yīng)證。1999年ARTSI試驗(yàn)比較了冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(普通金屬裸支架)與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)對(duì)多支血管病的療效，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)優(yōu)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，1年無事件生存率分別為89％與75％。

藥物釋放支架在糖尿病組患者中的應(yīng)用效果也不容樂觀。Rao等報(bào)道糖尿病患者接受藥物釋放支架后需要再次再血管化率達(dá)到10%～15%，遠(yuǎn)不及冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者獲得的效益。ARTSII的結(jié)果顯示，糖尿病亞組接受藥物釋放支架治療的患者再血管化率為12.6%，而同期的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為4.2%。糖尿病多支病變患者，兩組的1年死亡率無差異(8%對(duì)10%,p=0.6)，但是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)組的嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生率明顯低于藥物釋放組(12%對(duì)27%,p=0.006)，再血管化率也低于藥物釋放支架組（3%對(duì)20%,p

在左主干和/或多支病變中，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)仍有優(yōu)勢(shì)。在美國，只有18%的左主干和/或三支病變患者選擇支架置入。在歐洲，在復(fù)雜病變血運(yùn)重建中，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)仍占有主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)。另外，國際上正在組織三個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行多支血管病的藥物釋放支架和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)療效評(píng)估：多支血管病合并糖尿病患者的藥物釋放支架與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的對(duì)比研究（FREDOOM）；左主干和(或)多支血管病的藥物釋放支架與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)對(duì)比研究（SYNTAX）；左主干和(或)多支血管病的藥物釋放支架與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的對(duì)比研究（COMBAT）。相信這些研究將有助于明確冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)和藥物釋放支架各自的優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)證。

冠心病是怎么引起的？冠心病怎樣治療？

煙齡超過30年的46歲廖姓男子，過去1年來常出現(xiàn)胸悶、心絞痛、冒冷汗等癥狀，就醫(yī)確診為“心臟冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病”，醫(yī)生緊急為他進(jìn)行冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)，幸運(yùn)撿回一命。
1、冠心病的治療
專家王宇澄表示，廖男到院時(shí)出現(xiàn)冒冷汗、不穩(wěn)定心絞痛情形，經(jīng)住院及心導(dǎo)管檢查后，發(fā)現(xiàn)他心臟表面3條血管皆有超過80%至90%嚴(yán)重狹窄，確診為“心臟冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病”，也就是俗稱的“冠心癥”。
王宇澄說，原本這樣的狀況可經(jīng)由置放血管支架而改善，但因廖男的3條血管嚴(yán)重狹窄，必須架設(shè)6支支架，即便有健保補(bǔ)助仍所費(fèi)不_，為了替患者節(jié)省費(fèi)用，并達(dá)到更好的效果，于是緊急會(huì)診心臟外科主任劉殷佐，建議患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)。
2、是怎么引起的
劉殷佐表示，因廖男本身是老煙槍的關(guān)系，“心臟退化程度幾乎是70多歲的老人”，因此惡化十分急促，必須緊急開刀治療，手術(shù)進(jìn)行約7個(gè)小時(shí)，術(shù)后2天患者便轉(zhuǎn)入普通病房休養(yǎng)。
醫(yī)生也提醒，血管硬化與年齡、三高、抽煙、心肌梗塞家族病史等有關(guān)，建議30歲以上的民眾要有定期測(cè)量血壓的習(xí)慣，當(dāng)發(fā)生莫名胸悶痛或呼吸不順時(shí)，應(yīng)就醫(yī)接受進(jìn)一步檢查。
此外，若胸痛持續(xù)時(shí)間較長，甚至冒冷汗，得立即急診，而糖尿病的患者有胸痛、胸悶、易喘、四肢無力的狀況，更是要就醫(yī)，才不會(huì)錯(cuò)失治療的黃金時(shí)間。
3、冠心病的類型
（1）心絞痛
因短暫心肌缺血引起發(fā)作性胸骨后疼痛，可放射至左肩、左上肢，持續(xù)數(shù)秒或幾分鐘，一般少于15分鐘，經(jīng)休息或服用硝酸甘油多會(huì)迅速緩解。
（2）心肌梗死
由于冠狀動(dòng)脈突然堵塞、心肌持久而嚴(yán)垂的供血中斷所引起的心肌缺血壞死。
（3）原發(fā)性心臟驟停
多由于心肌局部缺血壞死、心電不穩(wěn)定導(dǎo)致致命的心律失常，突然心跳驟停而死亡．其病前多無明顯的冠心病史。
（4）缺血性心肌病
由于長期心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為心力褒竭及各種心律失常。
（5）無癥狀性心肌缺血
在偶然查體時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖或心臟彩超的改變，但無任何不適。患者多同時(shí)伴有多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血脂、高血壓、糖尿病等。
4、冠心病的預(yù)防
(1)用硬幣邊緣按壓至陽穴，每次按壓3一6分鐘，每日1次。
(2)雙手交替，用拇指指腹揉內(nèi)關(guān)穴，每穴1一2分鐘，每日1一2次。
(3)用食指、中指、無名指及小指指腹輕輕拍打胸前區(qū)1一2分鐘，并沿肋間由內(nèi)向外做梳理法20一30次，每日2一3次。
(4)用拇指按揉三陰交穴1一2分鐘，并用手掌由膝下至內(nèi)蹂上做揉摩法3一5分鐘，每日1一2次。
5、冠心病的調(diào)理
（1）按摩足三里治心絞痛
用點(diǎn)按法按摩足三里穴、三陰交穴、曲池穴、關(guān)元穴、氣海穴這5個(gè)穴位，可以健脾和胃，調(diào)整血壓，提高身體免疫力，防止心絞痛的發(fā)作。
（2）按摩耳部防治冠心病
雙手食指指腹按順時(shí)針方向在耳甲腔內(nèi)按揉數(shù)圈，然后再按逆時(shí)針方向按揉數(shù)圈，可有效緩解心悸。力度應(yīng)由輕到重，以局部有舒適、熱脹感為宜。每次按揉2分鐘左右即可，每日1一2次。
6、冠心病吃什么好
（1）紅色食物
每天可以飲少量紅葡萄酒，但不能過量，以50-100毫升為宜。還可適當(dāng)補(bǔ)充瘦豬肉、牛肉等紅色肉類，尤其要多吃羊肉和狗肉，因?yàn)檠蛉夂凸啡鈱儆跓嵝允澄?，產(chǎn)熱量大，能夠御寒。還要多吃蘋果和西瓜，蘋果中的纖維可以降低低密度脂蛋白的含量，每天吃1個(gè)，可促進(jìn)膽汁酸的排泄;西瓜含有大量氨基酸、葡萄糖等，每3天吃一次，1次不得多于80克，可以幫助控制血壓。
（2）黃色蔬菜
如胡蘿卜、甘薯、淺色西紅柿，黃色蔬菜富含胡蘿卜素，有助于減輕動(dòng)脈硬化。尤其是別小瞧胡蘿卜，可以做成油燜胡蘿卜條、清蒸胡蘿卜（加適量醋、冰糖或蜂蜜）、油炒胡蘿卜絲、胡蘿卜水代茶飲、胡蘿卜汁代果汁飲等多種花樣，對(duì)于冠心病人來說，具有降壓、強(qiáng)心、降血糖等作用。還要多食黃豆、大豆等類制品，尤其是大豆，富含蛋白質(zhì)相當(dāng)于魚類、肉類的2倍以上。
（3）黑色食物
黑木耳是冠心病人的首選菜肴。平時(shí)要多食黑木耳，但不能過量，每日食用5-10克，因?yàn)楹谀径泻写罅烤S生素，對(duì)降低血黏度、血膽固醇有良好效果。還要多吃香菇，因?yàn)橄愎街泻邢汆堰?，具有降低膽固醇的作用，最好是同雞肉、豬肉等肉類燉在一起吃，但香菇不能食用過量，每日最多不能超過50克。
（4）綠色蔬菜
如菠菜、韭菜、黃瓜、芹菜、大蒜等，這些蔬菜都含有豐富的維生素和纖維素，可降低人體對(duì)膽固醇的吸收。尤其是芹菜，對(duì)冠心病伴高血壓病人具有降低血壓、鎮(zhèn)靜安神的作用。但在炒這些綠葉菜時(shí)，一定要清淡，不能太咸、太油膩。炒菜時(shí)放一小勺鹽即可，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在3-5克，如果過量容易引發(fā)高血壓、心力衰竭等。
（5）白色食物
如燕麥粉、燕麥片。能有效降低血甘油三酯、膽固醇，每日以食用50克為宜，不能過量。還要多喝牛奶，因?yàn)榕Ｄ讨泻写罅康牡鞍踪|(zhì)、鈣、鐵等多種人體需要的物質(zhì)，能抑制膽固醇的含量，有助于防止冠心病進(jìn)一步發(fā)展。尤其是50歲以上的人，不同程度出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生，而牛奶不僅含鈣量高、吸收好，對(duì)心肌有保護(hù)作用，冠心病人應(yīng)選擇脫脂奶、酸奶，每天早晨喝一杯，有很好的促進(jìn)作用。

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