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靈活辨證治脾胃的范本——越鞠丸

醫(yī)案日記 2023-06-19 10:55:42

越鞠丸是《丹溪心法》中的名方,由香附

、川芎
、蒼術(shù)
、梔子
、神曲組成
。功用行氣解郁
,主治六郁證

很多人覺得本方的名字不好理解。李時(shí)珍認(rèn)為梔子別名越桃

、芎藭別名鞠窮
,方中有這二藥,故以命名
。不過
,另一種解釋也許更有道理些,就是認(rèn)為“鞠”代表了“郁”
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!熬稀庇小皬澭钡囊馑迹梢哉f是中焦病變導(dǎo)致的病人彎腰捧腹的一種被動體位
;“鞠”還有“球”的意思
,形象說明了中焦氣脹痞滿堵塞的感覺?div id="4qifd00" class="flower right">
!霸健本褪侵魏?div id="4qifd00" class="flower right">

什么是六郁證呢?有人將六郁證的概念作過多種衍義

,甚至和肝氣郁結(jié)混為一談
,但朱丹溪的本意是指中焦的郁證。如果我們以脾胃病為樣本來討論本方的應(yīng)用
,就能充分理解六郁證的本義
。脾胃是后天之本,水谷之海
,五味腥膻
、炙煿寒涼之品雜存其間,天長日久
,易致?lián)p害
。朱丹溪把這些因素歸納起來,總結(jié)傷害脾胃的病因以氣
、血
、痰
、火、濕
、食為主
。根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),可知中焦脾胃為病
,痞悶脹滿是最多的癥候,郁積之“郁”便躍然紙上了
,這便是六郁證的機(jī)理

六郁證常見胸膈痞悶,脘腹脹痛

,吞酸嘔吐
,飲食不化。這是《方劑學(xué)》教材中的典型表述
,但這些癥狀的描述還遠(yuǎn)不夠完整
。原著《丹溪心法》中還記載:“氣郁者,胸脅痛
,脈沉澀
;濕郁者,周身走痛
,或關(guān)節(jié)痛
,遇陰寒則發(fā),脈沉細(xì)
;痰郁者
,動則喘,寸口脈沉滑
;熱郁者
,瞀悶,小便赤
,脈沉數(shù)
;血郁者,四肢無力
,能食便紅
,脈沉;食郁者
,噯酸
,腹飽不能食,人迎脈平和
,氣口脈繁盛者是也
。”這些補(bǔ)充是非常重要的。因?yàn)槠⑽覆〉奈改c外表現(xiàn)極其復(fù)雜(《脾胃論》中有過精彩介紹)
,而且病人的主訴常常是零散的只言片語
,如果不全面了解這些,則難以把握病情

方中香附行氣開郁治氣郁

;川芎活血祛瘀治血郁;蒼術(shù)燥濕健脾治痰濕之郁
;梔子清熱瀉火治火郁
;神曲消食導(dǎo)滯治食郁。方中香附
、川芎
、蒼術(shù)、神曲均有行氣之功
,朱丹溪以此方治療六郁之中氣郁為主的病例
。另外,方中所以沒有選用治療痰郁的化痰藥
,是因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為熱加于濕則生痰
,有清熱的和化濕的就可以起到消痰的作用了。

本方的精彩之處在于君藥的確立

。一般的方劑
,君藥是相對固定的,由于本方的六郁在不同的病人中表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)有所不同
,所以本方的君藥是動態(tài)的
,以何藥為君,完全取決于病人以六郁中的何郁為主
,也就選相應(yīng)的藥物作為君藥
,也就是說五藥皆可為君。

研發(fā)與應(yīng)用前景:

其實(shí)朱丹溪治療六郁中的每一“郁”都有單獨(dú)的方子

,它們分別是
,氣郁:香附、蒼術(shù)
、撫芎
;濕郁:蒼術(shù)、白芷
、川芎
、茯苓;痰郁:海浮石
、香附
、南星
、栝蔞;熱郁:山梔
、青黛
、香附、蒼術(shù)
、撫芎
;血郁:川芎、桃仁
、紅花
、青黛、香附
;食郁:神曲
、蒼術(shù)
、香附
、山楂、砂仁
。上述六方雖未命名
,但都是獨(dú)立的方劑。朱丹溪把上述各方(除外痰郁方外)各取一藥(加下劃線者)
,就組成了越鞠丸

以上這些小方為越鞠丸在臨床中的加減運(yùn)用提供了可貴的范式。臨證過程中

,可以依據(jù)六郁中各郁的主次
,首先確定越鞠丸中相應(yīng)的君藥,并依據(jù)上述小方提供的用藥思路
,選擇性地將相關(guān)藥物配伍到主方中去
,以增加解除相應(yīng)“郁”的強(qiáng)度和功效。

朱丹溪把引起中焦痞悶脹滿的最常見的原因和證候分析透了

,進(jìn)而針對這些病因編制出來極其精煉的越鞠丸
,最后把根據(jù)不同情況強(qiáng)化用藥的組合也和盤托出,普通醫(yī)生似乎按圖索驥就可以了
。在醫(yī)藥條件落后
、醫(yī)生水平不高的地區(qū),這種做法可以說是功德無量的
。這就是有的醫(yī)家評論朱丹溪“圣人之心”的緣由

遺憾的是,這樣一張優(yōu)秀的方劑

,其現(xiàn)代研究非常貧乏
,資料很少
。目前雖有中成藥銷售,但銷量并不理想
。究其原因
,是很多中醫(yī)師對本方并不了解,并未將其作為治療脾胃病的基礎(chǔ)方
。更有甚者
,有人將本方片面地理解為疏肝解郁的方劑,由于疏肝系列中的逍遙散
、柴胡疏肝散等應(yīng)用廣泛
,本方未能發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

、金元時(shí)期對脾胃病最重要的貢獻(xiàn)者是李東垣
,他的《脾胃論》中提到的第一個(gè)方子就是平胃散,并對其進(jìn)行了豐富的加減
。平胃散的組方對越鞠丸創(chuàng)制是有啟發(fā)的
,這兩個(gè)方子構(gòu)成了治療脾胃病六郁證的核心,發(fā)掘古意
,弘揚(yáng)光大
,這是學(xué)術(shù)義不容辭的責(zé)任。

(本文作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)方藥系講師)

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