短程抗菌治療——肺部細(xì)菌性感染治療的新策略

短程抗菌治療——肺部細(xì)菌性感染治療的新策略

細(xì)菌感染抗菌治療的療程多長為宜缺少高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來認(rèn)識到，不適當(dāng)?shù)难娱L抗菌治療療程、增加抗菌藥物的暴露時間是造成耐藥率上升的重要危險因素。隨著快速起效的新型抗菌藥物的出現(xiàn)、抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）研究的深入、合理用藥劑量的確定以及避免抗菌藥物耐藥理論和方法的逐步建立，短程抗菌治療作為抗菌藥物合理應(yīng)用的一種新策略應(yīng)運而生，目前已在許多感染性疾病中進(jìn)行研究或已經(jīng)被廣泛倡導(dǎo)使用，除上呼吸道、泌尿道和腸道非威脅生命的感染外，還在肺部感染、復(fù)雜性腹腔感染、心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)的感染以及傷寒等嚴(yán)重感染治療中進(jìn)行了短程抗菌治療的研究，其中對肺部感染的研究最引人注目。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：1974年~2003年至少有26項臨床試驗共9322例患者接受對照研究，采用的藥物主要有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。研究方案基本分兩類，一是同種類藥物短程與標(biāo)準(zhǔn)療程的對照；二是短程治療不同種類藥物間的對照。結(jié)果表明，3~5天短程治療與8~14天標(biāo)準(zhǔn)治療相比較，其療效大多相似。多數(shù)研究結(jié)果表明，短程治療是可行的。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：有研究者比較了530例CAP患者使用左氧氟沙星750毫克，每天1次，共用5天與500毫克，每天1次，共用10天的療效與安全性，結(jié)果顯示兩組臨床有效率分別為92%和91%，細(xì)菌清除率分別為93%和92%；對較嚴(yán)重的CAP患者其臨床有效率也分別達(dá)到91%和85%；第三天時退熱患者的比例短程組高于標(biāo)準(zhǔn)療程組；不良反應(yīng)（總發(fā)生率、類型和分布）兩組比較無明顯差異。

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：VAP向來被認(rèn)為治療難度大，抗菌療程一般大于兩周。但最近歐洲一項多中心、隨機對照研究結(jié)果顯示，除銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌感染外，抗菌治療8天和15天兩種療程組的病死率為19%和17%，復(fù)發(fā)率為29%和26%，無明顯差異。而短程治療組無抗菌藥物天數(shù)顯著多于長程治療組，在復(fù)發(fā)病例中多耐藥革蘭氏陰性桿菌的頻率顯著減少。美國胸科學(xué)會（ATS）新修訂的醫(yī)院獲得性肺炎處理指南中明確指出，只要證明病原體不是銅綠假單胞菌，而且對初始治療有良好的反應(yīng)，那么初始經(jīng)驗治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14~21天縮短為7天。

治療指征探討

短程治療適用指征目前尚未明確界定，但有研究者所概括的短程治療成功的必要因素實際上就代表了選擇短程抗菌治療時需要考慮的指征。

宿主：免疫機制健全，白細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)，血清白蛋白水平正常，機體水合狀況良好，患者依從性好；病原體：胞外菌處于迅速繁殖期，對所選抗菌藥物敏感，自發(fā)突變率低；感染部位：藥物易于進(jìn)入，無異物存在，非威脅生命的感染，單一病原體所致感染，非封閉腔隙，無不利于藥物作用的組織環(huán)境因素，早期感染；藥物：殺菌劑，迅速起效，不會誘導(dǎo)突變，易穿透至組織，能作用于非分裂相細(xì)菌，不受病灶不利狀況（如pH值）的影響。

進(jìn)一步研究的問題

首先是初始經(jīng)驗性治療必須適當(dāng)和足夠：應(yīng)根據(jù)不同類型感染和可能的病原體以及對臨床病情嚴(yán)重程度的評估，參考指南和當(dāng)?shù)乜股厮幟舯O(jiān)測資料，給予患者以適當(dāng)和足夠的抗菌治療，才能使大多數(shù)患者及早獲取預(yù)期療效，才有可能實現(xiàn)短程治療。

能否最終實現(xiàn)短程治療需要視治療反應(yīng)而定：除前述指征外，最終能否實現(xiàn)短程治療取決于治療反應(yīng)。所以密切觀察和評價治療反應(yīng)是十分重要的。目前雖然尚無實施短程治療的臨床病情評價系統(tǒng)和方法，但至少要求達(dá)到促使患者就醫(yī)的主要癥狀和體征顯著改善，炎癥反應(yīng)的主要實驗室指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)。

藥物劑量的選擇：目前雖然沒有規(guī)定短程治療的藥物劑量，但是部分臨床試驗采用了高劑量，如左氧氟沙星750毫克/天，1次給藥；兒童阿莫西林每天90毫克/千克，分兩次給藥，似乎可獲得更好的治療效果。但高劑量既要符合藥物PK/PD的要求，又要避免不良反應(yīng)的增加，何種劑量更為合適仍待進(jìn)一步探討。

短程治療的“極限”：除高劑量阿奇霉素單劑治療作為一種特例外，目前傾向性意見是治療AECOPD不短于3天，CAP不短于5天，VAP不短于7天。美國最新的CAP指南中主張療程不短于5天，或熱退后2~3天；歐洲的指南中認(rèn)為短程治療的安全性尚不能肯定；日本的指南要求盡量縮短療程。因此，“極限”的限定是必要的，而實際療程需視臨床情況而定。

進(jìn)一步開展短程療法藥物經(jīng)濟學(xué)和防控細(xì)菌耐藥的研究：節(jié)省醫(yī)療費用和減少耐藥是短程治療的兩項最主要的“理論”優(yōu)勢，但實際效果目前研究尚少，特別是能否有效減少和防止細(xì)菌耐藥，其研究難度很大，需要在研究設(shè)計上更具科學(xué)性和可操作性。今后應(yīng)加強臨床和基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步從機制和防止耐藥菌傳播等方面作出更加令人信服的回答。

簡述抗菌藥物的合理應(yīng)用

1. 抗菌藥物合理應(yīng)用常識
抗菌藥物合理應(yīng)用常識1.如何合理使用抗菌藥物
(1)應(yīng)有明確的診斷，確證為細(xì)菌性感染者，方有用抗菌藥物指征。

原則上應(yīng)首先確定病原菌，然后根據(jù)藥敏試驗進(jìn)行選擇。如一時無法得到藥敏試驗結(jié)果時，也要在經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上慎重選擇。

如獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳者應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)整。 （2）按照患者的特殊生理狀態(tài)（如妊娠、哺乳婦、嬰幼兒、老人等）及不同的感染部位（如中樞感染、骨髓炎、膽道感染等），結(jié)合抗菌藥物的作用特點及體內(nèi)過程進(jìn)行選擇。

（3）選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。根據(jù)該抗菌藥物是屬濃度依賴性還是時間依賴性而設(shè)計給藥方案。

例如氨基苷類抗菌藥物目前普遍認(rèn)為每日1次給藥比分2次或3次療效更好，不良反應(yīng)更小。劑量應(yīng)結(jié)合患者肝、腎功能情況來確定。

療程要足夠以避免復(fù)發(fā)，一般應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3~4天，嚴(yán)重感染可達(dá)4~8周。但感染情況和患者體質(zhì)不同，療程也可有差異。

合理使用抗菌藥物的原則是“安全有效”，抗菌藥物應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。在使用抗菌藥物的過程中，應(yīng)注意以下六大事項。

（1）及早并盡可能地分離患者標(biāo)本上的病原體，確定后做藥物敏感實驗。（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)，從藥效學(xué)、藥動學(xué)、安全性和經(jīng)濟性綜合權(quán)衡利弊，結(jié)合藥敏實驗結(jié)果制定用藥方案。

（3）注意給藥方法的合理性，調(diào)整給藥方案。（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養(yǎng)不良者、免疫功能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性。

（5）預(yù)防手術(shù)感染宜在術(shù)前2小時開始用藥，一是使血漿藥物濃度達(dá)到峰值的時間與細(xì)菌感染的機遇相逢，二是避免多次使用誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。

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2.怎樣合理使用抗菌藥物
首先，抗菌藥物多為處方藥。

合理使用抗菌藥物非常重要的一點就是在有適應(yīng)證的時候才使用。有一些人輕微感冒就想用抗菌藥 物，感覺抗菌藥物是“萬能藥”，這樣做有百害而無一利。

其次，不同抗菌藥物有不同的抗菌譜，必須根據(jù)所感染的病原菌 選擇具有相應(yīng)抗菌譜的藥物，最好是致病菌對所選藥物敏感。同時， 還要考慮藥物在體內(nèi)的吸收、分布等特性。

最后，使用抗菌藥物要注意用藥劑量和療程，用量不足和過量用 藥都是不合理的。 正因為抗菌藥物的合理使用很有講究，濫用抗菌藥物又能夠造 成針對細(xì)菌無藥可用的嚴(yán)重后果，所以國家對抗菌藥物的合理使用 非常重視，普通患者必須在醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物。
3.如何合理地使用抗菌藥物
要合理使用抗菌藥物，必須遵循以下幾個原則：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證即首先要診斷正確，找到真正的病 原，方能對癥下藥。

因此，不可無目的地胡亂使用抗菌藥，對 病毒、真菌感染不宜使用抗菌藥，應(yīng)根據(jù)病原選擇藥物。如治 療豬細(xì)菌性肺炎，除選擇對病原敏感的藥物外，還要考慮能否 在肺中達(dá)到較高藥物濃度，可選擇恩諾沙星、達(dá)氟沙星或替米 考星等。

（2）制定合理給藥方案包括藥物的選擇、給藥途徑、劑量、療程等。對于大多數(shù)抗菌藥物來說，一般給藥3?5天為 一療程，不可過長，否則容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性。

（1）避免耐藥性產(chǎn)生在所有致病性病原中，金黃色葡萄 球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌最易產(chǎn)生耐藥性。 因此， 在使用藥物時不要濫用，可不用的盡量不用；能用1種治療的 不用2種；杜絕不必要的預(yù)防用藥；未正確診斷病原的，不要 輕易用藥；減少長期用藥；發(fā)現(xiàn)耐藥菌時，及時換藥或聯(lián)合 用藥。

（2）聯(lián)合用藥是指同時給豬使用2種以上的藥物來治 療某種疾病。 首先要明確，聯(lián)合用藥的目的是擴大抗菌譜、增 加療效、減少用量、避免毒副作用、避免耐藥菌的產(chǎn)生。

因此， 只有在下列情況下才可考慮聯(lián)合用藥：①一種藥物不能控制 的嚴(yán)重感染或混合感染，如敗血癥、腹膜炎、創(chuàng)傷感染。②病 原未正確診斷但又危及生命的病癥，可先聯(lián)合用藥，確診后再 調(diào)整。

③需長期治療的慢性病癥。④容易出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌 感染。

目前常用的抗菌藥可以分為四大類：一類為繁殖期或速 效殺菌劑，如青霉素類、頭孢類、喹諾酮類；二類為靜止期或慢 效殺菌劑，如氨基糖苷類；三類為速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大 環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類；四類為慢效抑菌劑，如磺胺類。 一類和 二類合用可增加藥效，將病原殺滅，治愈疾病，如青霉素配鏈霉 素、頭孢氨芐配卡那霉素，環(huán)丙沙星配慶大霉素等。

二類和三 類合用也可增加藥效，殺滅病原，如慶大霉素配土霉素。三類 和四類合用可獲得相加作用，但只是將病原抑制，不能完全治 愈。

其他類合用會出現(xiàn)拮抗或無關(guān)作用，如一類和三類合用， 青霉素配氟苯尼考，會使青霉素的作用減弱或消失。 另外，應(yīng) 注意同一類藥物之間一般不要聯(lián)合應(yīng)用，可能會增加毒性。
4.抗菌素的合理應(yīng)用應(yīng)掌握哪四點原則
抗菌藥物的合理使用與進(jìn)展一. 合理使用抗菌素在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺死 致病菌、控制感染，同時采取各種相應(yīng)措施以增強患者的免疫力和防止不良 反應(yīng)的發(fā)生，尤其是避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

二. 不合理使用抗菌素的諸方面：選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物；量不足或過大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；給藥途徑不正確；發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥；不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強的預(yù)防用藥；忽視療效/價格比。三. 合理用藥涉及的問題：應(yīng)用抗菌素及聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥；抗菌素的藥動學(xué)和藥效學(xué)；抗感染的經(jīng)驗 用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應(yīng)和防治；細(xì)菌耐藥性的變遷與預(yù)防；特殊情況下抗菌素的應(yīng)用等等。

四.抗菌素應(yīng)用的基本原則：1. 及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷。2. 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反應(yīng)。

3. 按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。4. 常用抗菌素的合理使用。

5. 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。6. 下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。

7. 強調(diào)綜合性治療措施的重要性；五. 抗生素的經(jīng)驗應(yīng)用 ： 在病原菌未明時，早期應(yīng)用抗菌素進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療非常重要；選用廣譜的抗菌素，盡量選用殺菌劑；在重癥感染中則往往采取聯(lián)合用藥，常用的殺菌劑有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等；在特定感染中：磺胺類藥、克林霉素、甲硝唑以及利福平等應(yīng)用較廣泛?？咕亟?jīng)驗性應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌來選用抗菌素。

不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異，應(yīng)根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性以及耐藥的變遷等因素來選用抗菌素。常用抗菌素的抗菌活性：青霉素：革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數(shù)牛放線菌。

分類：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），廣譜青霉素（氨芐西林、氧哌嗪青霉素），作用于革蘭氏陰性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 頭孢霉素：抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)少，可分為三代：第一代主要用于革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染，對β-LA的耐受較差。

第二代對大多數(shù)β-LA穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對革蘭氏陰性菌的作用較強，但對腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差。第三代對大多數(shù)β-LA穩(wěn)定，對革蘭氏陰性菌的活性甚強，但對G+球菌的作用不及第一、二代強。

其中頭孢哌酮和頭孢他啶對綠膿桿菌有良好作用，頭孢三嗪的半衰期較長，達(dá)8小時。頭霉素類：頭孢西丁，對革蘭氏陽性、陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強活性，對β-LA高度穩(wěn)定。

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌素：氨曲南，對革蘭氏陰性菌作用強，對酶穩(wěn)定，交叉過敏發(fā)生率低。氨基糖甙類：對葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性，某些對結(jié)核桿菌和其他分支桿菌屬有作用，不同品種之間可存在交叉耐藥性，有耳、腎毒性，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，有抗菌素的后作用。

四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素?？咕V廣，口服方便。

對立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。氯霉素類：氯霉素。

大環(huán)內(nèi)脂類：主要作用于革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團菌、支原體、衣原體。組織濃度高。

有不完全的交叉耐藥性。林可霉素和克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌。

多肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素。主要對各種革蘭氏陽性菌有強大抗菌作用：MRSA、MRSE和腸球菌。

氟喹諾酮類：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等等。特點：廣譜，對多重耐藥（其他抗菌素）有良好抗菌活性，體分布廣，組織濃度高，蛋白結(jié)合率低（14 - 30%），大部分由腎排出，尿藥濃度高，半衰期長，口服吸收良好，有抗菌素的后續(xù)作用。

各品種之間有一定的交叉耐藥性。 六.外科預(yù)防用藥：1. 外科手術(shù)后預(yù)防用藥的適應(yīng)癥：手術(shù)視野有顯著傳染；手術(shù)范圍大、時間長、傳染機會大，異物植入手術(shù)，如：人工心瓣膜移植；手術(shù)涉及重要器官，易發(fā)生感染造成嚴(yán)重后果；高齡或免疫缺陷患者。

2. 預(yù)防用藥的抗菌素選擇條件：安全有效；不良反應(yīng)少；易于給藥；價格低。3. 抗菌素的給藥時間：在手術(shù)前30分鐘內(nèi)或麻醉開始時靜注。

4. 用藥的期間：5. 不同器官組織手術(shù)時，抗菌素的選擇： 抗菌劑；針對主要的可能致病菌。七.抗菌素的聯(lián)合療法：聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：較單獨用藥更為嚴(yán)格：病因未明的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重感染；單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能；聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。

抗菌素的分類：繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類快效。
5.如何合理使用抗菌藥物
合理使用抗菌藥物的原則是“安全有效”，抗菌藥物應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。

在使用抗菌藥物的過程中，應(yīng)注意以下六大事項。 （1）及早并盡可能地分離患者標(biāo)本上的病原體，確定后做藥物敏感實驗。

（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)，從藥效學(xué)、藥動學(xué)、安全性和經(jīng)濟性綜合權(quán)衡利弊，結(jié)合藥敏實驗結(jié)果制定用藥方案。 （3）注意給藥方法的合理性，調(diào)整給藥方案。

如選擇磺胺藥，應(yīng)依據(jù)其藥效維持的時間和半衰期確定給藥間隔。北京協(xié)和醫(yī)院的一項研究成果顯示，青霉素的血漿半衰期極短，僅為30分鐘，最有效的給藥方法為每隔6小時給藥1次。

（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養(yǎng)不良者、免疫功能低下者的選用藥物品種、劑量、療程的特殊性。 （5）預(yù)防手術(shù)感染宜在術(shù)前2小時開始用藥，一是使血漿藥物濃度達(dá)到峰值的時間與細(xì)菌感染的機遇相逢，二是免多次使用誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。
6.抗菌類藥物合理應(yīng)用的基本原則有哪些
抗菌類藥物應(yīng)用的基本原則：

1. 及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷。

2. 熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反應(yīng)。

3. 按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。

4. 常用抗菌素的合理使用。

5. 選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。

6. 下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免：預(yù)防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。

7. 強調(diào)綜合性治療措施的重要性
7.如何合理使用抗菌藥物
"道高一尺。

魔高一丈".細(xì)菌耐藥的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥的開發(fā)速度。世界衛(wèi)生組織的專家擔(dān)心："新生的、能抵抗所有藥物的超級細(xì)菌，將把人類帶回感染性疾病肆虐的年代"。

我國為遏制抗菌藥物濫用，目前國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定：從2004年7月l曰起，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物。在零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。

但是，對缺乏醫(yī)藥知識的普通人而言，更重要的是學(xué)會在日常生活中如何合理選擇抗菌藥。為此。

我們采訪了北京三。一醫(yī)院呼吸科專家劉又寧教授。

何時才能用、?？咕帲?《北京參考》：什么是抗菌藥物？消炎藥、抗生素、抗菌素是同一個概念嗎？ 劉又寧：首先要明確，炎癥與感染是不同的概念。炎癥比如關(guān)節(jié)炎、心肌炎等，可由微生物感染以外的原因引起，多數(shù)情況不需要抗菌治療。

而感染特指細(xì)菌、病毒等微生物引起的炎癥?？垢腥舅幇辜?xì)菌藥、抗病毒藥等。

抗細(xì)菌藥又包括抗菌藥物與抗生素。老百姓俗稱的消炎藥、抗生素、抗菌素等往往要表達(dá)的是"抗菌藥物"的概念。

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗菌素，也包括磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成物。大家熟知的頭孢、環(huán)丙沙星、紅霉素等都屬抗菌藥。

《北京參考》：許多人發(fā)燒、咽痛、扁桃腺腫大時，常常自己用抗菌藥。請您談?wù)労螘r才能用抗菌藥？ 劉又寧：許多人有個用藥誤區(qū)，就是拿抗菌藥當(dāng)退熱的殺手锏。

一發(fā)熱就想到吃阿莫西林、打青霉素，這種看似實用的習(xí)慣其實是錯誤的。有些非感染性的發(fā)燒，如過敏、腫瘤、結(jié)締組織病等，用抗菌藥是無效的，只有細(xì)菌引起的感染性發(fā)燒，用抗菌藥才有效。

一般的發(fā)燒、咽痛等普通感冒，大部分是由病毒引起的，而對病毒來說抗菌藥物一般是無效的。普通感冒使用抗菌藥，只會增加發(fā)生不良反應(yīng)的可能，以為治療感冒用抗菌藥效果最好的觀 念更是大錯特錯。

如果沒有發(fā)生細(xì)菌性并發(fā)癥。治療感冒根本沒有必要使用抗菌藥。

流感也是一樣，原則上不用，但是對于年老體弱的慢性病患者，有時為了預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染而用抗菌 藥來預(yù)防并發(fā)癥。扁桃腺腫大也一樣，只有化膿性扁桃腺炎才有必要用抗菌素。

一般的扁桃腺腫大，建議局部用藥。如華素片等含片效果也不錯，因為其中的碘也有抗菌作用。

《北京參考》：濫用抗菌藥表現(xiàn)在哪些方面？ 劉又寧：老百姓的濫用抗菌藥，包括如下幾點：l、不該用藥時卻用了。2、濫選抗菌藥品種。

針對不同的細(xì)菌.有不同的抗菌藥。只要合理選擇，即使是很便宜的藥，如磺胺類藥，效果也是很好的.3、用藥劑量與療程不合適。

有人…旦病情緩解，就隨心昕欲減量或者停用?？咕貨]用夠，病情容易復(fù)發(fā)，而且容易產(chǎn)生耐藥。

相反。有入用抗菌素時間太長，5-7天的療程卻用半個月，也會導(dǎo)致藥物的毒副作用增加 4自己盲目聯(lián)合用藥 舉個例子，一位病人，為了早日痊愈，自已一下子買了好幾種抗菌素同時服用，他覺得"總有一種用得對"、這種用藥的不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想的療效、重？增加藥物毒副作用，1+l>2，多種藥物的相加作用更危險。

《北京參考》：隨心所欲停藥肯定是不對的，那么，停藥指標(biāo)是什么？ 劉又寧：舉個例子.有人得肺炎，一旦不發(fā)燒，癥狀好了，就自行停藥，這是不對的。癥狀緩解不是停藥指標(biāo)、、肺炎病人，還要復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、胸片，以免病情復(fù)發(fā)。

其他病人也是一樣，要遵循醫(yī)囑停藥。抗菌藥物的藥效依賴于有效的血藥濃度，如達(dá)不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

溢用抗菌藥有哪些危害？ 《北京參考》：抗菌藥物的不良反應(yīng)有哪些？ 劉又寧：抗菌藥物常見的不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛；有過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹；神經(jīng)系統(tǒng)副作用如頭暈、頭痛等。還可以影響肝功能，如消化道癥狀加重、出現(xiàn)黃疸；影響腎功能，如尿量明顯減少，也可能出現(xiàn)聽力障礙，兒童更應(yīng)注意。

《北京參考》：抗菌藥會致癌嗎？ 濫用抗菌藥對人體有何危害？ 劉又寧：抗菌藥不會致癌。濫用抗菌藥對人體危害嚴(yán)重的有藥源性耳聾，如氨基糖甙類藥物（慶大霉素等），過敏性休克等。

濫用抗菌藥對人類最大的危害是細(xì)菌耐藥性問題，這也是大家最應(yīng)該引起注意的。 《北京參考》：細(xì)菌為什么會耐藥？ 劉又寧：科學(xué)家認(rèn)為，耐藥可能是細(xì)菌的一種與生俱來的本能，有時可能是通過基因突變，讓細(xì)菌獲得了對抗抗菌藥物的能力，使抗菌藥物活性減弱，甚至失活。

同時，耐藥菌還能把耐藥基因由同種細(xì)菌傳播給其它細(xì)菌，使多種細(xì)菌對不同類的抗菌藥物產(chǎn)生多重耐藥性。細(xì)菌耐藥問題也是一個哲學(xué)問題。

人類應(yīng)該能消滅細(xì)菌，過度殺滅細(xì)菌是不利的，許多細(xì)菌對人類是有益的。細(xì)菌要繁衍生息。

勢必會產(chǎn)生耐藥性。人類應(yīng)該老老實實、本本分分地遵循大自然的規(guī)律。

主動適應(yīng)自然。維持微生態(tài)的平衡。

《北京參考》：有人認(rèn)為，只要自己不濫用抗菌藥，耐藥菌就不會在自身體？形成，就不會耐藥，對嗎？ 劉又寧：耐藥菌是可以在人群中傳播的、即使是從來沒有使用過抗菌藥的人，同樣可能成為抗菌藥濫用的受害者，"獨善其身"是不可能的。因此，耐。
8.抗菌類藥物合理應(yīng)用的基本原則有哪些
一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。

缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗 （以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。

因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。

（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 （三）給藥途徑： 1。

輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。

抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。

某些皮膚表層及口腔、 *** 等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 局部用藥宜采用 *** 性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。

（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時，特殊情況，妥善處理。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1。

原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2。

單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 3。

單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4。

需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5。

由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。

聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。
9.抗生素應(yīng)用中的小常識,越多越好
日常家庭使用抗生素溫馨提示：1.當(dāng)您和家人患有細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病時，請及時對癥使用抗生素。

2.使用抗生素前，請詳細(xì)閱讀藥品說明書，尤其是適應(yīng)癥、用法用量、禁忌和注意事項等。3.請依據(jù)病癥合理選用抗生素，以免因盲目用藥延誤病情。

支氣管炎、支氣管擴張癥（感染時），慢性呼吸系統(tǒng)感染疾病的繼發(fā)感染，肺炎。腎盂腎炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎。

膽囊炎、膽管炎。中耳炎、副鼻竇炎，猩紅熱等，可以選擇頭孢克肟片（干混懸劑）。

上、下呼吸道感染和皮膚組織感染可以選擇頭孢丙烯顆粒。尿路感染和腸道感染可選擇諾氟沙星膠囊。

乙酰胺基酚片用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕中度疼痛。4.請嚴(yán)格依據(jù)劑量、療程用藥，切勿隨意盲目中斷用藥，否則不能徹底消滅殘留細(xì)菌，導(dǎo)致病情反復(fù)，影響治療效果；頻繁地更換抗生素會使病菌產(chǎn)生耐藥性。

5.抗生素使用的原則是能用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。聯(lián)合使用抗生素建議最好不要超過兩種。

6.使用抗生素期間及停藥后3天內(nèi)請不要飲酒。期間飲酒可以引起面紅耳赤、心率快、血壓低等不良反應(yīng)，重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥甚至死亡。

7.非嚴(yán)重細(xì)菌感染引起的皮膚、黏膜疾病，盡量避免局部外用抗生素，以免發(fā)生過敏反應(yīng)。8.老年人、兒童以及肝、腎功能不良者，應(yīng)酌情減量并縮短用藥時間。

9.磺胺類藥物復(fù)方新諾明 、大環(huán)內(nèi)酯類藥物乙酰螺旋霉素及阿奇霉素等抗生素，首次加倍使用效果更佳。10.使用抗生素期間，盡量避免同時服用以下幾類中藥：含有鞣質(zhì)、金屬離子、堿性成分、消化酶類、有機酸類的中藥。

如果必須服用，盡量和抗生素隔開1-2小時，以減少因藥物相互作用導(dǎo)致的不良作用。

我想問問現(xiàn)在治療肺炎的最好藥品？她十多年前發(fā)燒感染的，有什么好藥品嗎？？？？？？？？？？？？？？

肺炎分很多種的 治療方案不一樣只有對癥的藥沒有最好的藥 去醫(yī)院可別跟大夫這樣問 會宰死你的

肺炎的治療
人類感染性疾病中，以肺部感染為多，所有抗生素用藥的四分之三用于呼吸道治療，其中社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院內(nèi)感染的比例為4：1，而后者的耐藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前者。門急診治療中醫(yī)務(wù)人員的“憑經(jīng)驗用藥”，以及部分中、重度病人住院后極可能造成新的感染（國家控制醫(yī)源性感染的標(biāo)準(zhǔn)為15%，而美國為5%），使得肺部感染治療進(jìn)入了一個費用增高而效果欠佳的尷尬境地。只要臨床醫(yī)生能進(jìn)行必要的實驗室檢查，實際大約有超過80%肺炎患者實際上并不需要住院治療，隨著頭孢地尼的推廣，住院這種增加費用、增加病人精神負(fù)擔(dān)、增加其他院內(nèi)感染機會的治療形式有望改變。

天津市肺炎患者平均住院日為22.7天，平均住院醫(yī)療費用為7173.8元
兒童肺炎人均2596.94元住院費，1298.43元藥費，使用抗生素費用862.68元，平均住院天數(shù)12.95天
全國有2-3億的少年兒童，占人口的30%，應(yīng)加大投入，提高檔次，在附加值方面進(jìn)行有深
度的開發(fā)（喂藥器）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時代,CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病,特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,CAP面臨許多新問題。
一、CAP的臨床診斷依據(jù)
1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)服性痰;伴或不伴胸痛。
2.發(fā)熱。
3.肺實變體征和(或)濕性羅音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。
5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。
二、CAP的病原學(xué)診斷
痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處理:痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本,但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何,直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范。(1)采集:須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口,并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取服性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本;對于通常細(xì)菌,要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選,1次即可。(2)送檢:盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列),保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實驗室處理:挑取膿性部分涂片作革蘭染色,鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基,必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。
三、CAP病情嚴(yán)重程度的評價許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時,若條件允許建議住院治療。
1.年齡>65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年內(nèi)因CAP住院史;⑥精神狀態(tài)改變;⑦脾切除術(shù)后狀態(tài);③慢性酣酒或營養(yǎng)不良。
3.體征異常:①呼吸頻率>30次/mim②脈搏≥120次/mim③血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④體溫注40℃或<35℃;⑤意識障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。
4.實驗室和影像學(xué)異常:①WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109/L;②呼吸空氣時Pa〈60mmHg、Pa O2/Fi O2 <300,或Pa O2>5OmmHg③血肌酐(Scr)'〉106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④Hb<9Og/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%;⑤血漿白蛋白〈2.5g/L;⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶累時間〈PT〉和部分凝血活酶時間(PIT)延長、血小板減少;⑦x線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。
下列病征多為重癥肺炎的表現(xiàn),需密切觀察,積極救治。
1.意識障礙。
2.呼吸頻率〉30次/min
3.Pa <60mmHg、Pa O2/Fi02<300,需行機械通氣治療。
4.血壓〈90/60mmHg。
5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。
6.少尿:尿量<2Oml/h,或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。
四、CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議
我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進(jìn)一步研究和積累資料,下述治療建議僅是原則性的,須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。
1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇:大環(huán)內(nèi)酶類、青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌藥物選擇:第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶類抑制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類、新喹諾酮類。
3.需要住院患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧茵)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。
抗菌藥物選擇:①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類:②頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類:③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酶類:④青霉素或第一代頭孢菌素,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類。
4.重癥患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇:①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭噻肟或頭孢曲松;②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶類抑制劑或頭孢菌素類,或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類:③碳青霉烯類:④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。
說明:①青霉素中介水平(MIC 0.1~1.0μg/ml)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G240萬U靜脈滴注q4~6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類,或萬古霉素、亞胺培南。②支氣管擴張癥并發(fā)肺炎,銅綠假單胞菌是常見病原體,經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外,亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酶類,據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。③疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素,或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5天停藥,視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外,支持治療十分重要。
五、CAP初始治療后評價和處理
1.初始治療后48~72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降,呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善,不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何,仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著,胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥,執(zhí)行序貫治療;原來健康狀況良好者可以出院服藥。
2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化,視為治療無效,其原因和處理:(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義,審慎調(diào)整抗菌藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測,必要時采用侵襲性檢查技術(shù),明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn),進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查,以便確診。

需要大家記住的是：頭孢地尼可用于因肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌引發(fā)的中度肺炎的治療，中度可理解為輕度門診病人在發(fā)生耐藥需換藥時可選擇世扶尼，或可能發(fā)生耐藥（有病史，年齡大等）的病人自主要求高檔抗生素；重度肺炎的貫序治療（各項指標(biāo)恢復(fù)正常）。

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