細(xì)菌耐藥可導(dǎo)致患者感染率增加,感染持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),不恰當(dāng)治療增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,甚至死亡率上升
合理的抗菌治療
制定合理的抗菌治療方案一般要考慮以下幾方面內(nèi)容:
* 充分估計(jì)可能病原體,掌握不同感染的常見病原體,使抗菌治療做到“有的放矢”
。* 充分掌握病原體耐藥現(xiàn)狀,選擇敏感抗菌藥
* 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和(或)藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)理論制定抗菌藥正確使用方法
* 充分考慮患者生理和病理生理狀況,選擇安全藥物,并調(diào)整給藥劑量
* 充分考慮其他可能影響治療的因素。如選擇抑菌劑還是殺菌劑,單藥還是聯(lián)合用藥,以及用藥療程等問題
優(yōu)化抗菌治療策略
降階梯治療
降階梯治療是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段,即通常所說的“經(jīng)驗(yàn)性治療”和“目標(biāo)治療”,兩者應(yīng)是統(tǒng)一和有機(jī)聯(lián)系的
嚴(yán)重感染初始治療時(shí)應(yīng)遵循廣覆蓋原則
明確病原學(xué)診斷后應(yīng)進(jìn)行降階梯治療,這是指一旦病原學(xué)診斷明確后,應(yīng)立即改為敏感和針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥
但在實(shí)施降階梯治療時(shí)有幾點(diǎn)值得注意:
* 降階梯治療應(yīng)針對(duì)危及生命的嚴(yán)重感染
* 降階梯治療方案的選擇要努力做到“到位而不越位”,要求個(gè)體化的選擇抗菌藥
* 病原學(xué)診斷仍是臨床醫(yī)師須關(guān)注的主要問題,在經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)盡可能取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。近來對(duì)于4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示,下呼吸道分泌物連續(xù)性細(xì)菌培養(yǎng)有助于從廣譜經(jīng)驗(yàn)性治療迅速轉(zhuǎn)為針對(duì)性降階梯治療
短程治療策略
短程治療的研究和推廣始于結(jié)核病
對(duì)于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)的抗菌治療,臨床醫(yī)師通常執(zhí)行10~14天療程。但是,1998-2001年間發(fā)表的6629例AECOPD抗菌治療研究表明,不同藥物3~5天療程與8~14天療程的臨床和細(xì)菌學(xué)療效相當(dāng)
。Singh等研究疑診呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)患者接受3天短療程或常規(guī)10~21天抗菌治療的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)短療程治療與長(zhǎng)療程臨床效果相似,而發(fā)生耐藥菌二重感染者較少
。Ibrahim等在ICU中采用藥師指導(dǎo)下的治療方案,使VAP的抗生素應(yīng)用從(14.8±8.1)天減少至(8.1±5.1)天(P近期歐洲一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明,除銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌外,抗菌治療8天與15天治療組的死亡率、復(fù)發(fā)率無顯著差異,而短療程組不用抗生素天數(shù)顯著長(zhǎng)于長(zhǎng)療程組,復(fù)發(fā)病例中多重耐藥革蘭陰性菌感染率顯著降低
。聯(lián)合治療
聯(lián)合治療曾被成功用于抗結(jié)核治療,可降低耐藥發(fā)生
。然而在HAP治療中,并無令人信服的證據(jù)。同樣,在醫(yī)院獲得性感染中也缺乏結(jié)論性證據(jù)。然而,有些間接證據(jù)證明聯(lián)合治療可能有用。丹麥學(xué)者對(duì)某地區(qū)1981~1995年間的7938次菌血癥分離的8840株菌株進(jìn)行耐藥性分析,結(jié)果顯示腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素、碳青霉烯
、氨基糖苷和氟喹諾酮類耐藥性水平較低(另外,除防止耐藥外,聯(lián)合治療可能還更有效
。在存在銅綠假單胞菌等致病菌感染的高危情況下,建議在藥敏結(jié)果出來之前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療,可能有助于改善預(yù)后。轉(zhuǎn)換治療
在轉(zhuǎn)換治療中,從靜脈向口服的序貫治療具有重要的臨床意義。有研究表明,早期從靜脈轉(zhuǎn)換為口服治療將降低費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,降低與住院相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率
。優(yōu)化抗菌藥臨床管理
指南
國(guó)家或地方制定的抗菌藥應(yīng)用指南有助于避免抗菌藥的不必要使用和改善療效,但即使成熟的指南也不一定被廣泛接受
。處方限制
已經(jīng)證實(shí)限制使用某種或某類抗菌藥可減少限制藥物的費(fèi)用和藥物不良作用。然而,由于方法學(xué)的問題,很難證明限制處方能有效控制耐藥或改善療效
抗菌藥替換
抗菌藥替換或干預(yù)指針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)耐藥菌的暴發(fā)流行,以治療耐藥菌感染,控制耐藥菌流行為目的,策略性替換原抗感染方案
目前臨床上出現(xiàn)的耐藥菌暴發(fā)流行主要是耐第三代頭孢菌素的革蘭陰性桿菌,其中耐藥較為嚴(yán)重的三代頭孢菌素有頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松等
但是,抗菌藥的替換研究數(shù)量有限,有效性仍需進(jìn)一步研究,特別是對(duì)新選用抗菌藥長(zhǎng)期使用產(chǎn)生耐藥性應(yīng)給予關(guān)注。
抗生素輪換
抗生素輪換是在某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)某一用藥指征患者采用某一治療方案,之后的某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)于同一用藥指征患者換用另一種治療方案
抗生素種類輪換被推薦作為減少耐藥發(fā)生的潛在策略
Gruson等研究發(fā)現(xiàn),通過制定抗菌藥使用方案可降低VAP發(fā)生率,該方案包括指導(dǎo)性抗菌藥輪換和限制頭孢他定和環(huán)丙沙星使用,后兩者曾廣泛使用
。抗菌藥選擇基于每月分離的病原體及其藥敏結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生率降低,主要是耐藥革蘭陰性菌,如銅綠假單胞菌、洋蔥博克菲爾德菌、嗜麥芽窄食單孢菌和鮑曼不動(dòng)桿菌所致的VAP減少。關(guān)注抗菌藥的附加損害
所謂附加損害是指抗菌藥對(duì)微生物菌群產(chǎn)生的非目的效應(yīng),包括篩選出耐藥菌株
、多藥耐藥菌株和致病性增加的菌株,以及促進(jìn)定植和增加感染菌株的致病力。有研究表明,不同抗生素所致附加損害有明顯差異
。如三代頭孢菌素的使用與產(chǎn)生產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌及難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)。碳青霉烯類抗生素的使用與產(chǎn)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌相關(guān),而喹諾酮類藥物的使用與上述所有耐藥病原體的產(chǎn)生都相關(guān)。因此,不但使用抗菌藥時(shí)應(yīng)對(duì)其附加損害給予充分關(guān)注,而且在抗菌藥臨床管理上也應(yīng)加以考慮,以使抗菌藥的品種、數(shù)量等更符合控制細(xì)菌耐藥的總體要求
。小結(jié)
總之,在抗菌藥耐藥性不斷增加的今天,對(duì)臨床醫(yī)師和抗菌藥管理部門都提出了更高的要求
。優(yōu)化治療不僅要優(yōu)化治療方案,還要優(yōu)化臨床管理,這樣才能在治療感染的同時(shí)減少耐藥菌的產(chǎn)生,為減少細(xì)菌耐藥做出貢獻(xiàn)。(一)概念
細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性(resistance)
《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。
為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理
,規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為,提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平,促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物,控制細(xì)菌耐藥,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī),制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。
相關(guān)信息:
為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為
,提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平,促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物,控制細(xì)菌耐藥本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌
以上內(nèi)容參考:
-《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》
-抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法
近年來革蘭氏陽性細(xì)菌對(duì)各種抗生素的耐藥情況日見增
多, 現(xiàn)對(duì)其耐藥機(jī)制進(jìn)行討論
采用哪些措施不易減少細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性
A.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥
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