顯微神經(jīng)外科解剖——神外發(fā)展的基石

顯微神經(jīng)外科解剖——神外發(fā)展的基石

今后，顯微神經(jīng)外科解剖對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是最重要的科學(xué)，并在神經(jīng)外科醫(yī)生培訓(xùn)方面占主導(dǎo)地位，加深理解顯微神經(jīng)外科解剖有利于提高手術(shù)的安全性和改善手術(shù)治療的效果，通過(guò)研究和解剖神經(jīng)標(biāo)本可提高顯微外科技術(shù)，發(fā)現(xiàn)新的和更精確的手術(shù)入路，為新神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

顯微神經(jīng)外科解剖對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和完善，適應(yīng)新的條件都十分重要。即使40年后，神經(jīng)外科醫(yī)生仍要通過(guò)神經(jīng)解剖研究處理神經(jīng)外科諸多問(wèn)題。顯微神經(jīng)外科解剖研究不僅為手術(shù)技術(shù)提供最有效和安全的切除病灶的手術(shù)入路，也為神經(jīng)影像學(xué)研究提供基礎(chǔ)。每年神經(jīng)外科技術(shù)都會(huì)有新進(jìn)展，以適應(yīng)患者的治療需求，這些新技術(shù)是在深入理解顯微神經(jīng)外科解剖的基礎(chǔ)上進(jìn)行的工作。我們?nèi)孕枰訌?qiáng)我們對(duì)解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)，以適應(yīng)新的診斷技術(shù)和治療的需要。

顯微解剖是完成神外手術(shù)的基礎(chǔ)

我所做的顯微外科解剖工作出于強(qiáng)烈的掌握優(yōu)良手術(shù)技術(shù)的愿望，為了手術(shù)安全，要有嫻熟和精確的手術(shù)技術(shù)。我從沒(méi)間斷地做了40余年的顯微神經(jīng)外科解剖研究，掌握了腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。在手術(shù)顯微鏡下深入顯微外科解剖成了我最大的專業(yè)幸事和提高患者生活質(zhì)量的回報(bào)。在做博士后其間，我就認(rèn)識(shí)到：深入的顯微外科解剖研究是提高手術(shù)治療效果的力量和源泉。我在培訓(xùn)期間和以后，經(jīng)常夜不能寐，患者病情嚴(yán)重或手術(shù)過(guò)程高度危險(xiǎn)，讓我擔(dān)心著第二天的手術(shù)。隨著手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用和對(duì)顯微外科解剖理解的增加，我發(fā)現(xiàn)這些高度危險(xiǎn)和手術(shù)困難的病人，均經(jīng)過(guò)良好的手術(shù)過(guò)程，只有很輕術(shù)后并發(fā)癥和很低死亡率。新型磨鉆對(duì)顱骨磨除更加容易和精確，也為我們分離纖細(xì)的神經(jīng)和保護(hù)嬌脆的腦結(jié)構(gòu)提供了條件，如果說(shuō)手術(shù)顯微鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用使我們的手術(shù)技術(shù)能力煥然一新的話，那么顯微外科解剖研究是完成這項(xiàng)技能的指南或路標(biāo)。

在結(jié)束住院醫(yī)生培訓(xùn)，向他人介紹顯微外科解剖研究和顯微神經(jīng)外科技術(shù)時(shí)，我認(rèn)識(shí)到神經(jīng)外科醫(yī)生離不開(kāi)這兩個(gè)方面的訓(xùn)練。到佛羅里達(dá)大學(xué)工作后，試圖建立一個(gè)顯微神經(jīng)外科及相關(guān)的顯微外科解剖中心，隨后我購(gòu)置了顯微鏡和必要的器械和設(shè)備，成立一個(gè)實(shí)驗(yàn)室，可供7人同時(shí)學(xué)習(xí)，最后，在多方懇請(qǐng)下，7位醫(yī)生參加了為期一周的課程。由于我不能確定一周的時(shí)間內(nèi)，7名醫(yī)生能否安下心來(lái)學(xué)習(xí)新的顯微神經(jīng)解剖和顯微外科技術(shù)，有些擔(dān)心。好在類似這樣的課程使我樹(shù)立信心：Harvey Cushing在他的早期工作中，也建有一個(gè)相似實(shí)驗(yàn)室，供醫(yī)生練習(xí)和提高手術(shù)技術(shù)，很受學(xué)員的歡迎。在第一次開(kāi)始訓(xùn)練的那個(gè)下午，我走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室時(shí)大吃一驚，7位學(xué)員都在安靜和用心地工作，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有說(shuō)話聲音。這樣專心致志和勤奮工作的氣氛使我認(rèn)識(shí)到：我們的醫(yī)生都有一種強(qiáng)烈的提高自己專業(yè)能力的愿望。

正在我們神經(jīng)外科醫(yī)生尋求新知識(shí)和新技術(shù)時(shí)，一個(gè)為他們專業(yè)學(xué)習(xí)的新的平臺(tái)建立完成了，通過(guò)顯微外科解剖的研究可促進(jìn)我們醫(yī)生的全部專業(yè)能力。現(xiàn)在當(dāng)看到為神經(jīng)外科醫(yī)生做顯微外科解剖研究和提高顯微外科技術(shù)訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)室時(shí)，我感到真是太值得了。根據(jù)顯微外科解剖的研究需要，每年都有多方面研究的新鮮標(biāo)本，使我們的手術(shù)更加完善和成功。在手術(shù)技術(shù)能力訓(xùn)練的同時(shí)，要提出的問(wèn)題是如何從目前的實(shí)驗(yàn)研究中獲得感悟，啟發(fā)醫(yī)生形成新的外科理念和完善手術(shù)入路。40年前我開(kāi)始做解剖研究時(shí)，我的解剖工作即使是在顯微鏡下，現(xiàn)在看來(lái)也是很粗枝大葉，解剖標(biāo)本照片缺乏層次感，重點(diǎn)結(jié)構(gòu)不突出，不能達(dá)到滿意的指導(dǎo)外科手術(shù)目的。隨著神經(jīng)精細(xì)結(jié)構(gòu)顯露的顯著提高，顯微解剖照片準(zhǔn)確鮮明，生動(dòng)活潑，非常優(yōu)美，適合于神經(jīng)外科學(xué)習(xí)和參考。

手術(shù)顯微鏡開(kāi)拓神外治療新領(lǐng)域

將手術(shù)顯微鏡和顯微神經(jīng)解剖相結(jié)合，使許多常規(guī)的神經(jīng)外科手術(shù)得到進(jìn)一步完善，如腦、脊髓、顱底腫瘤的切除、動(dòng)脈瘤的夾閉、功能神經(jīng)外科和腰頸間盤切除，并開(kāi)創(chuàng)了以往神經(jīng)外科醫(yī)生不能施行的手術(shù)。由于對(duì)顯微神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)的深入，可以通過(guò)較小的腦牽開(kāi)或皮層結(jié)構(gòu)切開(kāi)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)血管間隙，安全準(zhǔn)確的達(dá)到腦深部病灶，進(jìn)行微損傷和無(wú)穿通動(dòng)脈出血的手術(shù)切除。

總之，顯微神經(jīng)解剖和顯微外科技術(shù)結(jié)合，可做到較小的手術(shù)切口、較輕的手術(shù)后神經(jīng)血管損傷、很好的手術(shù)止血效果和更精確的神經(jīng)血管修復(fù)，切除以往不能手術(shù)的病變。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行神經(jīng)外科解剖研究和神經(jīng)外科教學(xué)是對(duì)以往肉眼神經(jīng)解剖研究的全新修正，它使肉眼觀測(cè)困難的微小結(jié)構(gòu)和纖細(xì)神經(jīng)清晰可辨，屬于全新的領(lǐng)域。

神外新技術(shù)的發(fā)展需以解剖為基礎(chǔ)

手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用雖然帶來(lái)了治療領(lǐng)域的創(chuàng)新，但卻使醫(yī)生感到手術(shù)操作在靈活性和精確性方面受限。在未來(lái)，機(jī)器人輔助手術(shù)將開(kāi)創(chuàng)精細(xì)的外科技術(shù)的新要求有新的顯微解剖知識(shí)與其適應(yīng)。同時(shí)，其他新技術(shù)的發(fā)展，如血管內(nèi)栓塞技術(shù)，也需要以精確的顯微神經(jīng)解剖知識(shí)為基礎(chǔ)，在血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤時(shí)，需要詳盡的了解載瘤動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈及其解剖變異，這與顯微外科治療同樣重要。顯微神經(jīng)解剖為顱底外科提供了基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)縝密的開(kāi)顱設(shè)計(jì)，可達(dá)到顱底任何部位。將顯微神經(jīng)外科解剖研究結(jié)合影像學(xué)定位，利用腦表面的溝裂建立細(xì)小孔道，一些腦深部解剖能理想的顯露。顯微解剖研究也研究了一些新的手術(shù)入路，如經(jīng)脈絡(luò)膜入第三腦室手術(shù)入路、經(jīng)鼻腔入蝶竇的垂體瘤手術(shù)入路、經(jīng)小腦扁桃體延髓裂入第四腦室手術(shù)入路。在未來(lái)，通過(guò)更深入的顯微外科解剖學(xué)研究，還會(huì)有一些新的更好的手術(shù)入路研究出來(lái)。另外一些新的手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和完善也需要對(duì)顯微外科解剖深入理解。我在準(zhǔn)備2000年美國(guó)神經(jīng)外科雜志關(guān)于后顱窩顯微外科解剖專集時(shí)，仍感到有一些解剖知識(shí)還要補(bǔ)充，才能適應(yīng)對(duì)醫(yī)生實(shí)際的要求，也需要在顯微神經(jīng)外科解剖下一專集中完善。

我們的顯微神經(jīng)外科解剖工作無(wú)論在哪個(gè)方面仍未完成，尚需要研究。進(jìn)一步的研究工作是要在完善手術(shù)入路和提高手術(shù)效果方面探討新思路。今后也需要從我們研究專業(yè)發(fā)展經(jīng)歷中獲得新的感悟，從其他醫(yī)學(xué)專業(yè)中汲取靈感，并結(jié)合深入研究的顯微神經(jīng)外科解剖知識(shí)，提高療效，治愈患者。

A.L.Rhoton教授曾任美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)神經(jīng)外科主任，在從事臨床工作的同時(shí)，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)40年的顯微神經(jīng)外科解剖研究。他提出的視交叉位置變異理論、蝶竇變異理論、動(dòng)脈瘤位置理論、聽(tīng)神經(jīng)瘤與面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)位置關(guān)系理論等已成為當(dāng)今世界神經(jīng)外科專著的經(jīng)典內(nèi)容。他提出的經(jīng)脈絡(luò)膜入第三腦室手術(shù)入路、經(jīng)鼻腔入蝶竇的垂體瘤手術(shù)入路、經(jīng)小腦扁桃體延髓裂入第四腦室手術(shù)入路被許多醫(yī)生應(yīng)用和提倡，成為神經(jīng)外科解剖研究的杰作和手術(shù)腦結(jié)構(gòu)保護(hù)的典范。美國(guó)神經(jīng)外科雜志（Neurosurgery）分別在2000年和2002年史無(wú)前例的出版了A.L.Rhoton教授顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)?？?，以此總結(jié)和紀(jì)念他的醫(yī)學(xué)實(shí)踐生涯。

神經(jīng)外科是看什么病的

神經(jīng)外科是治療與神經(jīng)有關(guān)的病種的科室，如癲癇、帕金森病、神經(jīng)痛等疾病。也主治由于外傷導(dǎo)致的腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，例如腦出血出血量危及生命,車禍致腦部外傷，或腦部有腫瘤壓迫需手術(shù)治療等。

神經(jīng)外科是以手術(shù)為主要手段，醫(yī)治中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦、脊髓)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門臨床外科?？啤?/p>

擴(kuò)展資料：

國(guó)際神經(jīng)外科從初創(chuàng)至今，歷經(jīng)100多年滄桑歲月，從手術(shù)操作發(fā)展歷程，大致可分成下面幾個(gè)時(shí)期：即大體神經(jīng)外科時(shí)期、顯微神經(jīng)外科時(shí)期和邁向微侵襲(微創(chuàng))神經(jīng)外科時(shí)期，是國(guó)際神經(jīng)外科承前啟后，緊密聯(lián)系，逐步深化和提高的三個(gè)發(fā)展時(shí)期。

神經(jīng)外科治療疾病采用的最好的技術(shù)是機(jī)器人腦立體定向技術(shù)，立體定向手術(shù)是應(yīng)用立體幾何學(xué)坐標(biāo)原理，建立腦坐標(biāo)系和在顱骨上安裝定向儀，建立坐標(biāo)系，對(duì)腦部靶結(jié)構(gòu)進(jìn)行定位，將手術(shù)操作器（如微電極、活檢針、毀損針等）導(dǎo)入靶點(diǎn)進(jìn)行操作。

——神經(jīng)外科

大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義

大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義

作者：賢俊民 豐育功 張麗云

【摘要】 目的 探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中的意義。方法 利用15例人尸顱腦標(biāo)本，在顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體?穹隆間入路，并對(duì)大腦內(nèi)靜脈及其相關(guān)屬支進(jìn)行解剖，觀察并測(cè)量相關(guān)的數(shù)據(jù)。結(jié)果 大腦內(nèi)靜脈在解剖學(xué)上存在較大的變異，其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不大。結(jié)論 大腦內(nèi)靜脈有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的屬支成為選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時(shí)進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 腦靜脈；胼胝體；穹隆(腦)；外科手術(shù)；解剖

第三腦室內(nèi)病變有多種手術(shù)入路可供選擇，如經(jīng)胼胝體?側(cè)腦室?脈絡(luò)裂入路，胼胝體?側(cè)腦室?室間孔入路，終板?翼點(diǎn)聯(lián)合入路，經(jīng)幕下小腦上入路，經(jīng)胼胝體?穹隆間入路等［1］。近年來(lái)，經(jīng)胼胝體?穹隆間入路因其眾多的優(yōu)點(diǎn)備受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇。有關(guān)經(jīng)胼胝體?穹隆間入路的顯微解剖已有許多學(xué)者做了報(bào)道［2,3］，但對(duì)大腦內(nèi)靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中的意義，為切除第三腦室病變提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本

15例(30側(cè))不分性別，完整、無(wú)腐朽、損傷的人尸顱腦標(biāo)本, 由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供。材料包括手術(shù)顯微鏡,神經(jīng)外科常用開(kāi)顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械,頭架,腦自動(dòng)牽開(kāi)器,游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)，W55型SONY數(shù)碼相機(jī)。

1.2 方法

用溫生理鹽水將頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無(wú)血栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍(lán)色染料乳膠,經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈灌入混有紅色染料的乳膠，并放置48 h。將標(biāo)本固定為面朝上，并抬高15°～20°。模擬手術(shù)切口(右額馬蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠狀縫前, 后界在冠狀縫后1～2 cm,向前6～7 cm,內(nèi)側(cè)在中線, 向外4～5 cm,皮瓣翻向額部,骨窗內(nèi)緣在上矢狀竇的邊緣處，咬除骨緣。半月形剪開(kāi)硬腦膜, 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作, 顯微鏡前傾15°～20°,切斷冠狀縫前方的回流靜脈,沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3～4 cm。用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)右側(cè)半球，辨認(rèn)并游離開(kāi)兩側(cè)的胼周動(dòng)脈,即可看到白色的胼胝體,此即為胼胝體的中前部，半球內(nèi)面辨認(rèn)出中央前溝, 以此作為切開(kāi)胼胝體的后界。以大腦鐮作為標(biāo)志，嚴(yán)格沿中線切開(kāi)胼胝體2.0～2.5 cm, 即可看到居中的.透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達(dá)穹隆體的中間縫, 在室間孔上方向后切開(kāi)穹隆間2 cm,然后鈍性分離位于第三腦室頂?shù)膬蓚?cè)大腦內(nèi)靜脈，即可看到第三腦室腔。

根據(jù)需要對(duì)大腦半球作水平、矢狀位切開(kāi),觀察并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù),獲取圖片, 所測(cè)得的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的結(jié)果

在分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈時(shí)，1具將兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈分向一側(cè)，1具分開(kāi)兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈，1具分開(kāi)兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后發(fā)現(xiàn)了其下的透明隔靜脈，1具誤將透明隔靜脈當(dāng)成同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈而忽略了其下的大腦內(nèi)靜脈。

2.2 大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成

將大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成分為5種類型：Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成,共13側(cè)（43.33%）；Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成，共6側(cè)（20.00%）； Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成，共5側(cè)（16.67%）；Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨(dú)形成，共3側(cè)（10.00%）；Ⅴ型為其他形式，共3側(cè)（10.00%）。

2.3 大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的變異

14側(cè)（46.66%）透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點(diǎn)偏離室間孔后緣，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2側(cè)明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，向后行于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點(diǎn)距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm,與大腦內(nèi)靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側(cè)明顯變異的透明隔靜脈位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之上，平行于對(duì)側(cè)的大腦內(nèi)靜脈向后行，于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點(diǎn)距室間孔后緣的距離為9.86 mm,與大腦內(nèi)靜脈相差3.84 mm,透明隔靜脈的外徑為1.02 mm，與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例（13.33%）標(biāo)本的左右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)，相差1.52～3.78 mm。大腦內(nèi)靜脈前部（以大腦中央前溝為界點(diǎn)）的外徑為（1.947±0.289）mm。

3 討論

經(jīng)胼胝體?穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手術(shù)。由于該入路與其他入路相比有到達(dá)第三腦室最近，直視下操作， 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護(hù)下丘腦的優(yōu)點(diǎn)。除切開(kāi)胼胝體外，不損傷正常腦組織，減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生； 通過(guò)調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度, 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤,并能做到全切除或近全切除； 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且胼胝體切開(kāi)對(duì)術(shù)后癲癇的發(fā)作也有一定的預(yù)防作用［5,6］。由于其上述優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)倍受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。

大腦內(nèi)靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈，該靜脈主要收集豆?fàn)詈?、尾狀核、胼胝體、側(cè)腦室和第三腦室脈絡(luò)叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內(nèi)兩層脈絡(luò)膜組織之間，一般起始于室間孔的后上緣室管膜下，由脈絡(luò)膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條，并行由前向后方行走，兩者各距中線2 mm，約行至第三腦室后方，在胼胝體壓部的前下面兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成一條大腦大靜脈。

大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路中涉及的重要的結(jié)構(gòu)，其解剖變異性較大，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系亦有較大解剖變異，損傷大腦內(nèi)靜脈術(shù)后可能會(huì)引起病人嚴(yán)重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等［7］。

曾司魯?shù)龋?］報(bào)道，大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡(luò)膜上靜脈和透明隔靜脈僅占（38.00±6.86）％,其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡(luò)膜上靜脈，或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈，或由丘腦紋狀體上靜脈單獨(dú)在室間孔的后上緣室管膜下向后內(nèi)彎曲形成，并認(rèn)為有時(shí)有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過(guò)穹隆注入于大腦內(nèi)靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］報(bào)道，有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內(nèi)靜脈，距室間孔后緣的距離為3～13 mm（平均6 mm），這與我們的結(jié)果相近。本組在3具（20.00%）標(biāo)本中觀察到，3側(cè)明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈，且在注入大腦內(nèi)靜脈之前的一段基本與同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈保持平行。其中在1具標(biāo)本中觀察到，明顯變異的一側(cè)透明隔靜脈與對(duì)側(cè)的大腦內(nèi)靜脈平行向后走行，很容易被誤認(rèn)為兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的正常關(guān)系（明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不太大），同時(shí)因忽略其下的大腦內(nèi)靜脈而極易損傷之。另外，如選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路，還應(yīng)注意另一種明顯變異的透明隔靜脈，即透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下，于丘腦的后部入大腦內(nèi)靜脈中部，此時(shí)分開(kāi)位于第三腦室頂上方的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后，如將位于大腦內(nèi)靜脈下的透明隔靜脈忽略，在操作中很容易對(duì)其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術(shù)顯微鏡的角度，繼續(xù)鈍性分離第三腦室頂?shù)拿}絡(luò)叢，直至下方的靜脈暴露于術(shù)野，便可避免對(duì)其的損傷。

在大多數(shù)情況下，兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)同一水平面并行由前向后方行走的，在分開(kāi)兩側(cè)穹隆柱后很容易將其分開(kāi)，暴露出第三腦室腔，而不會(huì)損傷兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈。但是雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈并非恒定相互平行，存在上下位的解剖變異關(guān)系。這種雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行的關(guān)系已有學(xué)者報(bào)道［10,11］。本組有2 例標(biāo)本的左、右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位，向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系)。經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時(shí)應(yīng)注意此種特殊情況。常規(guī)在分開(kāi)兩側(cè)穹隆后即可見(jiàn)到平行的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，但此時(shí)僅暴露出上位側(cè)的大腦內(nèi)靜脈，如盲目地由一側(cè)分離，很可能損傷上位或下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)的回流支及靜脈角部，也易造成下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈的損傷，并且影響術(shù)野、尤其是第三腦室前部的暴露［12］。此時(shí)我們建議可向后延長(zhǎng)兩側(cè)穹隆的分離，但勿超過(guò)海馬間聯(lián)合，以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙［13］，待暴露出兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的交叉點(diǎn)時(shí)再由后向前分離。如此法不能奏效，可根據(jù)術(shù)中情況改行其他入路：如經(jīng)胼胝體?側(cè)腦室?脈絡(luò)裂入路、胼胝體?側(cè)腦室?室間孔入路等，以避免損傷大腦內(nèi)靜脈。

結(jié)合臨床及影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)行腦血管造影，以了解兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的部位及與之的關(guān)系，以便在術(shù)前做好周密的計(jì)劃，選擇最佳的手術(shù)入路，做到術(shù)時(shí)操作心中有數(shù)[14]。如術(shù)前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內(nèi)靜脈系顯影不良時(shí)，應(yīng)注意雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點(diǎn)及與之關(guān)系的變異，以避免不必要的損傷和出血。這對(duì)于手術(shù)的成功和減少并發(fā)癥具有重要的意義。

總之，大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路的必經(jīng)結(jié)構(gòu)，一般情況下在分開(kāi)兩側(cè)穹隆后很容易將兩側(cè)大腦前靜脈分開(kāi)而不會(huì)對(duì)其造成損傷，但大腦內(nèi)靜脈存在較大的解剖變異性，有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的回流支成為選擇經(jīng)胼胝體?穹隆間手術(shù)入路時(shí)進(jìn)入第三腦室的障礙，這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意，以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥。

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