積極降壓減少腦卒中專家談高血壓及其心血管并發(fā)癥的治療策略

積極降壓減少腦卒中專家談高血壓及其心血管并發(fā)癥的治療策略

3月14日，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)在京聯(lián)合主辦的“ISH中國(guó)論壇——高血壓及心血管并發(fā)癥治療策略”新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家重點(diǎn)介紹了一項(xiàng)在日本完成的名為“JIKEIHEART”研究的結(jié)果。他們強(qiáng)調(diào)，治療高血壓的首要目的是降壓達(dá)標(biāo)，在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用可顯著性減少心腦血管事件的治療藥物和方案。

心血管疾病是世界范圍內(nèi)的首要死亡原因，而高血壓是導(dǎo)致腦卒中和其他心血管疾病的主要原因。近十幾年來(lái)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家腦卒中發(fā)病率呈緩慢下降趨勢(shì)，但在我國(guó)形勢(shì)依然嚴(yán)峻，腦卒中發(fā)病率不斷升高。當(dāng)前我國(guó)腦卒中年發(fā)病率為6.6%，死亡率為1%。全國(guó)每年至少有150萬(wàn)例新發(fā)腦卒中病例，約100萬(wàn)人死于此病。目前累計(jì)存活病例超過(guò)600萬(wàn)人，其中重度致殘者約占1/3，每年由此造成的經(jīng)濟(jì)損失在100億元人民幣以上。因此，進(jìn)一步提高治療高血壓及其心血管并發(fā)癥的效果是臨床不斷追求的目標(biāo)。

JIKEI HEART研究是當(dāng)前亞洲地區(qū)最大規(guī)模的心血管疾病臨床干預(yù)試驗(yàn)之一。在日本進(jìn)行的這項(xiàng)研究中，納入的3081例高血壓患者中，50%伴有冠心病，10%發(fā)生過(guò)心衰，對(duì)所有研究對(duì)象的血壓控制目標(biāo)是130/80毫米汞柱。該研究表明，在血壓控制相同的情況下，在減少心血管事件方面，日本的高血壓患者應(yīng)用血管緊張素受體抑制劑（ARB）纈沙坦（代文）優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，該藥使新發(fā)及再發(fā)腦卒中的幾率降低40%。

在這一有ISH主席Mickey Alderman教授和ISH執(zhí)行委員會(huì)委員Alberto Morganti教授出席的新聞發(fā)布會(huì)上，JIKEI HEART的主要研究者、瑞典哥德堡大學(xué)Dahlof教授介紹說(shuō)，“這是第一次在亞洲人群中證明了纈沙坦在降壓的基礎(chǔ)上帶來(lái)了進(jìn)一步的益處，JIKEIHEART研究具有重要的臨床意義。該研究啟示我們?cè)诳紤]積極降壓的同時(shí)還應(yīng)該考慮哪種降壓藥物可以更好地預(yù)防心血管并發(fā)癥（如腦卒中、心肌梗死）的出現(xiàn)”。

Dahlof教授指出，高血壓患者發(fā)生隱匿型腦卒中的可能性比腦卒中要高出10倍左右，但人們對(duì)隱匿型腦卒中還沒(méi)有足夠重視。他認(rèn)為，如果患者一旦發(fā)生腔隙性腦梗死（腔梗），那么其發(fā)生大面積腦卒中的危險(xiǎn)就非常大，發(fā)病后的嚴(yán)重程度更高。對(duì)高血壓患者而言，在預(yù)防腦卒中方面ARB的應(yīng)用遠(yuǎn)優(yōu)于ACEI，因?yàn)锳RB有腦血管保護(hù)作用。

在新聞發(fā)布會(huì)上，世界高血壓聯(lián)盟主席、中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授對(duì)該研究做了進(jìn)一步的詮釋，“之前進(jìn)行的VALUE、Val-HeFT和VALIANT等大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)纈沙坦對(duì)于高血壓、心衰和心梗后高?；颊呔哂信R床益處。現(xiàn)在，HEART試驗(yàn)第一次在大規(guī)模亞裔人群里證實(shí)了纈沙坦對(duì)于心血管的保護(hù)作用。我國(guó)與日本腦卒中的發(fā)病率均高于西方國(guó)家，在研究中，纈沙坦減少高血壓患者腦卒中的發(fā)生率達(dá)40%，這引起了臨床專家的廣泛關(guān)注。”

針對(duì)為什么臨床在應(yīng)用ARB之前，基本不對(duì)患者做腎素水平檢測(cè)的問(wèn)題，與會(huì)專家是這樣解釋的：盡管ARB是一種血管緊張素受體抑制劑，但目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明，針對(duì)腎素水平高或正常的高血壓患者，ARB均有明顯的降壓和心腦血管保護(hù)作用，且不會(huì)因?yàn)槟I素水平的高低而引起不良反應(yīng)方面的波動(dòng)，所以，檢測(cè)腎素水平的實(shí)際意義不大。

Mickey Alderman教授強(qiáng)調(diào)，在降壓過(guò)程中對(duì)藥物的選擇非常重要。醫(yī)生有義務(wù)防止患者由低危變?yōu)楦呶?，即由?jiǎn)單的高血壓癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)生并發(fā)癥，如糖尿病、腦卒中等，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致患者面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)而難以治療。所以，如果某種藥物在降壓的同時(shí)具有保護(hù)其他臟器的作用，產(chǎn)生了第二治療效果，那就更有助于保護(hù)患者。至于是單藥治療還是聯(lián)合用藥的臨床益處更大，這需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)支持。

選用哪一類藥物來(lái)降血壓最好？這個(gè)問(wèn)題一直是臨床醫(yī)生和患者關(guān)心的。對(duì)此，劉力生教授表示，現(xiàn)在還沒(méi)有能直接給出答案的臨床研究，醫(yī)生也不能簡(jiǎn)單地用此試驗(yàn)的降壓數(shù)據(jù)與彼試驗(yàn)的同類數(shù)據(jù)進(jìn)行直接評(píng)價(jià)。她強(qiáng)調(diào)，不管應(yīng)用什么類型的降壓藥物，其首要功能是降低血壓，使降壓達(dá)標(biāo)；在降低血壓的同時(shí)，考慮靶器官的保護(hù)；對(duì)于高?；颊撸词寡獕禾幱谡８咧?，也要給予積極的降壓治療。她認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)在抗高血壓方面過(guò)度治療的現(xiàn)象不突出，主要問(wèn)題是不夠重視降壓達(dá)標(biāo)的重要性，治療的隨意性比較大，難以達(dá)到預(yù)期的降壓效果。

3月14~18日，“ISH中國(guó)論壇——高血壓及心血管并發(fā)癥治療策略”先后在北京、南京、上海、杭州和廣州等地召開(kāi)。這一論壇旨在通過(guò)與ISH國(guó)際知名學(xué)者共同探討高血壓的最新學(xué)術(shù)進(jìn)展和治療策略，促進(jìn)有關(guān)高血壓及心血管并發(fā)癥的診療水平的提高。

降血壓最好的方法

高血壓飲食的原則要做到的低脂低鹽低膽固醇，清淡飲食為主的原則，可以多吃一些含鉀的食物，含鉀豐富的食物有黃豆，菠菜，比目魚(yú)，小扁豆等，它們可以幫助降低血壓，同時(shí)要注意控制體重，適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w，戒煙戒酒，保持良好的生活方式，保持一個(gè)平和樂(lè)觀的心態(tài)。

如果清楚自己的體質(zhì)，那么調(diào)理起來(lái)會(huì)有更佳的效果。

高血壓患者往往由于肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽(yáng)亢或陰陽(yáng)兩虛使血行不暢，而反映在舌象上：

1.肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛

高血壓Ⅱ、Ⅲ期偏于肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛，在舌診上多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅或絳紅少苔，經(jīng)常處于亢奮狀態(tài)，頭暈、頭痛、心煩等。

2.心血瘀阻

高血壓病伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者，表現(xiàn)為心血瘀阻的舌象，舌質(zhì)紫或暗紅，有淤斑。

望舌問(wèn)膳：讓舌診變得更簡(jiǎn)單，更準(zhǔn)確 有朋友會(huì)問(wèn)，舌診這不是一門技術(shù)活嗎，需要看的東西太多了，像舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài)這些，沒(méi)有一定的經(jīng)驗(yàn)怎么去判斷自檢??？

可以用廣東省中醫(yī)的智能舌診工具——望舌問(wèn)膳，可以根據(jù)舌頭狀態(tài)匹配專屬的健康報(bào)告，還能提供對(duì)應(yīng)的調(diào)理方案，畢竟是省中醫(yī)推出的工具，更靠譜。

控制高血壓的最終目的，是通過(guò)嚴(yán)格自律的生活干預(yù)，加上合理的藥物應(yīng)用，將血壓長(zhǎng)期的控制平穩(wěn)，盡量減少或消除高血壓帶來(lái)的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和靶向器官損害。

高血壓怎么治療

高血壓的癥狀因人而異。早期可能無(wú)癥狀或癥狀不明顯，僅僅會(huì)在勞累、精神緊張、情緒波動(dòng)后發(fā)生血壓升高，并在休息后恢復(fù)正常。隨著病程延長(zhǎng)，血壓明顯的持續(xù)升高，逐漸會(huì)出現(xiàn)各種癥狀。此時(shí)被稱為緩進(jìn)型高血壓病。緩進(jìn)型高血壓病常見(jiàn)的臨床癥狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。

1.治療目的及原則

降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病等，協(xié)同加重心血管疾病危險(xiǎn)，治療措施應(yīng)該是綜合性的。

(1)改善生活行為①減輕體重。②減少鈉鹽攝入。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽。④減少脂肪攝入。⑤增加運(yùn)動(dòng)。⑥戒煙、限制飲酒。

(2)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化由于病因不同，高血壓發(fā)病機(jī)制不盡相同，臨床用藥分別對(duì)待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。

(3)多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險(xiǎn)因素依然對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

2.降壓藥物治療

(1)降壓藥物種類①利尿藥。②β受體阻滯劑。③鈣通道阻滯劑。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑤血管緊張素II受體阻滯劑。

(2)治療方案大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會(huì)影響降壓藥的選擇。2級(jí)高血壓患者在開(kāi)始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。

以上是高血壓的具體治療方法，事實(shí)上，最重要的還是預(yù)防，預(yù)防患上高血壓，就要多鍛煉身體，體重要降下來(lái)，少吃鹽，忌煙酒，少吃油膩食物，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，這樣，長(zhǎng)期下來(lái)沒(méi)有引發(fā)高血壓的病因，高血壓就不會(huì)患上，大家也會(huì)更加愉快一點(diǎn)。

首都國(guó)醫(yī)名師郭維琴教授治療高血壓病及其并發(fā)癥對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)（1）

高血壓病是一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病名稱，中醫(yī)雖然沒(méi)有明確的高血壓概念，但中醫(yī)典籍在對(duì)于“眩暈”“頭痛”“肝陽(yáng)”“肝風(fēng)”“胸痹”“中風(fēng)”等癥狀的論述中，部分相當(dāng)于高血壓的表現(xiàn)，部分則是高血壓引起并發(fā)癥的表現(xiàn)。

郭維琴教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)經(jīng)典古籍，認(rèn)為高血壓病中醫(yī)屬于“頭痛”“眩暈”“肝火”“痰濕”等范疇。郭維琴教授認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)、情志過(guò)極、內(nèi)傷虛損所造成。患者多為憂思惱怒、情志過(guò)極而致，一則氣滯化火，肝火上擾；二則氣滯化火，日久傷陰，陰虛火旺，上擾清空；三則氣滯血瘀，初在經(jīng)，久在絡(luò)，發(fā)為頭暈頭痛。概括而言，不外虛實(shí)兩端，高血壓病發(fā)病初期以實(shí)證為多，實(shí)熱上擾致頭痛頭暈；病久熱傷陰致陰虛陽(yáng)亢；后期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。對(duì)于高血壓病及其并發(fā)癥的治療郭維琴教授擅長(zhǎng)運(yùn)用藥對(duì)，常用藥對(duì)總結(jié)如下。

1.珍珠母、決明子

高血壓病常見(jiàn)癥狀為頭痛、眩暈、耳鳴、面紅目赤等。郭維琴教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察認(rèn)為高血壓病多為憂思惱怒、情志過(guò)極所致。氣滯化火，肝火循經(jīng)上攻，氣血壅滯，則頭暈脹痛；肝腎陰虛，肝陽(yáng)失潛，肝陽(yáng)上亢，血隨氣逆，氣血上沖于頭面，則眩暈、耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤。故在臨床常使用平肝潛陽(yáng)、清熱平肝之藥。珍珠母味咸性寒，歸肝、心二經(jīng)，可平肝潛陽(yáng)、清肝明目、鎮(zhèn)驚安神。決明子性味與珍珠母相同，歸肝經(jīng)，可平肝潛陽(yáng)、清肝明目、滋陰潤(rùn)腸?，F(xiàn)代藥理研究表明珍珠母、決明子均有降血壓的作用。郭教授在臨床常合用二藥治療肝陽(yáng)上亢、肝火上炎型高血壓病，二藥合用共奏平肝潛陽(yáng)、清肝明目之效，尤其對(duì)高血壓病頭痛眩暈、視物模糊、兩眼干澀、耳鳴、便干等癥狀具有很好的療效。

2.鉤藤、天麻

鉤藤甘涼，歸肝、心包經(jīng)，能清熱平肝、熄風(fēng)止痙?！侗静輦湟酚涊d鉤藤:“主肝風(fēng)相火之病，風(fēng)靜火息，則諸癥自除?！碧炻樾愿?，平，歸肝經(jīng)，可熄風(fēng)止痙、平肝抑陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)，其清熱之力不及鉤藤?gòu)?qiáng)，但為治內(nèi)風(fēng)之圣藥，無(wú)論寒熱虛實(shí)均可配伍，為治療多種眩暈頭痛之要藥。施今墨認(rèn)為“鉤藤甘寒，清熱平肝，息風(fēng)止痙；天麻柔潤(rùn)，平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痛，祛風(fēng)止癢。二藥伍用，相得益彰，清熱平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痛、止癢之力益增”。實(shí)驗(yàn)研究表明天麻、鉤藤均有降血壓的作用。郭教授常合用二藥來(lái)治療高血壓初期所致的頭暈、頭痛。

3.枸杞子、菊花

郭教授認(rèn)為高血壓病久熱必傷陰，致陰虛陽(yáng)亢。枸杞子性甘、平，歸肝、腎經(jīng)，能滋補(bǔ)肝腎、益精明目。菊花辛、甘、苦，微寒，歸肺、肝經(jīng)，能平抑肝陽(yáng)、清肝明目。郭教授常用此藥對(duì)治療高血壓病肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢之頭暈伴頭痛、視物模糊、兩眼干澀等癥。

4.桑寄生、杜仲

桑寄生苦、甘、平，歸肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。杜仲甘、溫，歸經(jīng)與桑寄生一致，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效?，F(xiàn)代藥理研究表明桑寄生、杜仲均有降壓作用。郭教授用該藥對(duì)治療高血壓病肝腎陰虛、腰膝酸軟、筋骨無(wú)力者，療效較好。

郭維琴，女，1940年生人。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師，心血管病學(xué)科首席教授，博士生導(dǎo)師，臨床博士后導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，獲“岐黃中醫(yī)藥基金”傳承發(fā)展獎(jiǎng)、“首都國(guó)醫(yī)名師”榮譽(yù)稱號(hào)，心系疾病益氣活血法研究先行者。出身于中醫(yī)世家，自幼隨先父——著名中醫(yī)心血管病專家郭士魁先生學(xué)習(xí)。就讀于北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，深受著名中醫(yī)專家秦伯未、任應(yīng)秋、董建華、劉渡舟等名師指導(dǎo)，畢業(yè)后一直在東直門醫(yī)院從事中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。從事心血管病的臨床和科研工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐步形成了益氣活血法治療心系疾病的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了很多臨床有效的經(jīng)驗(yàn)方。曾先后任東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)兼黨委書(shū)記，曾任原衛(wèi)生部第一屆進(jìn)口天然藥專家委員會(huì)副主任委員，原衛(wèi)生部第七屆藥典委員會(huì)委員，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)北京分會(huì)第四屆常務(wù)理事、副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì) 養(yǎng)生 保健學(xué)會(huì)第一屆常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第三屆、第四屆理事等職務(wù)。是全國(guó)第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)管理局“3 3項(xiàng)目”郭士魁名家研究室負(fù)責(zé)人。主持兩項(xiàng)國(guó)家自然基金課題及多項(xiàng)省部級(jí)課題，曾獲國(guó)家自然科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)1項(xiàng)，衛(wèi)生部乙級(jí)成果獎(jiǎng)3項(xiàng)，北京市科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，北京中醫(yī)藥大學(xué)科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)4項(xiàng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì) 科技 成果三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。出版著作10余部，發(fā)表論文50余篇。

參考文獻(xiàn)：

馬鈺,華德民,秦建國(guó),李冰,賈祎凡,秦明臻,王亞紅,梁晉普.郭維琴教授辨證治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2016,23(05):14-16+23.

郭維琴.郭維琴臨證精華[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:1-4.

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高血壓病鑒別診斷【高血壓病診斷與治療進(jìn)展】

高血壓病是最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，其并發(fā)癥已成為當(dāng)今人類死亡的主要原因之一。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)人生活水平及行為方式放生了巨大變化。社會(huì)人口老齡化的比例提升，使得高血壓的患病率上升很快。自建國(guó)以來(lái)我國(guó)先后曾進(jìn)行了4次高血壓病抽樣調(diào)查，60年間高血壓的患病率從50年代的5.11％，約為3千萬(wàn)增加到2002年的18.8％約有1.6億，到目前為止，這一記錄被再次刷新。當(dāng)前高血壓病已不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，它已經(jīng)成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。更為嚴(yán)重的是我國(guó)的高血壓患者血壓的控制率僅為6.1％?？梢?jiàn)，積極改善高血壓病的預(yù)防和治療已迫在眉睫。

1 診斷

1.1高血壓病的定義：

在未用高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg，視為血壓增高。按血壓水平將高血壓又分為1，2，3，級(jí)。收縮壓≥140mmHg和 舒張壓

（表1）高血壓病定義及分類

類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）

正常血壓

正常高值 120-139 80-89

高血壓： ≥140 ≥90

高血壓病1級(jí)（輕度） 140-159 90-99

高血壓病2級(jí) (中度) 160-169 100-109

高血壓病3級(jí)（重度） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓病 ≥140 ＜90

若患者的收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1，2，3，級(jí)。

1.2影響預(yù)后的因素及危險(xiǎn)分層：

對(duì)患有高血壓病的患者要求對(duì)個(gè)體進(jìn)行危險(xiǎn)分層，量化評(píng)估預(yù)后。高血壓患者合并的危險(xiǎn)因素和靶器官損害是決定治療策略的主要依據(jù)。評(píng)估高血壓患者要從以下幾個(gè)方面著手：1）并存的其他心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素2）靶器官的損害3）并存的臨床情況如心、腦血管、腎病、糖尿病，4）患者的個(gè)人、醫(yī)療等情況等。目前我國(guó)高血壓指南危險(xiǎn)因素的評(píng)估主要依據(jù)1999WHO指南委員會(huì)根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對(duì)象的10年心血管病死亡、非致死性腦卒中和非致死性心肌梗死的資料，計(jì)算出年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固醇、早發(fā)性心血管病、靶器官損傷及心血管病和腎臟病史中某幾項(xiàng)合并存在的對(duì)日后心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的影響。（見(jiàn)表2、表3）。在2007年歐洲高血壓分會(huì)17界年會(huì)上，歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）/歐洲心血管分會(huì)（ESC）聯(lián)合公布了最新版高血壓病指南中在高血壓診斷評(píng)估方面新的觀點(diǎn)。1）危險(xiǎn)因素中新增加了空腹血糖5.6-6.9mmol/L，靶器官損傷（target organ damage, TOD）中增加了頸－股脈搏速(PWV)＞12m/s，踝臂血壓指數(shù)（ABI）＜0.9,腎小球?yàn)V過(guò)率＜50ml/(min.1.75m2)或肌酐清除率＜60ml/min。2）指南對(duì)高危/很高危標(biāo)準(zhǔn)列出，更便于臨床評(píng)估。代謝綜合征、≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素以及有亞臨床靶器官損害（包括超聲提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊、動(dòng)脈僵硬度增加、腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率底下等）。

（表2）影響預(yù)后的因素

心血管病的危險(xiǎn)因素 靶器官的損害 糖尿病 臨床并存的情況

收縮壓和舒張壓的水平(1～3 級(jí)) 左心室肥厚 空腹血糖 腦血管病

男性>55歲 (心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線) 空腹≥7.0mmol/L 缺血性卒中

女性>65歲 動(dòng)脈壁增厚 餐后血糖 腦出血

吸煙 頸動(dòng)脈超聲 空腹≥11.1mmol/L 短暫性腦缺血發(fā)作

血脂異常 或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 心臟病史

TC≥5.72mmol/L 的超聲表現(xiàn) 心肌梗死史

LDL-C>3.6 mmol/L 血清肌酐輕度升高 心絞痛

HDL-C＜1.0 mmol/L 男性115-133umol/L 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

早發(fā)心血管疾病家族史 女性107-124 umol/L 充血性心力衰竭

一級(jí)親屬發(fā)病年齡小于50歲 微量白蛋白尿 腎臟疾病

復(fù)型肥胖 WC 男性≥85cm 尿白蛋白30-300mg/24h 糖尿病腎病

女性≥80cm 白蛋白/肌酐比 腎功能受損

肥胖BMI≥28kg/m2 男性2.5mg/mmol 男性＞133umol/L

女性3.5 mg/mmol 女性＞124umol/L

缺乏體力活動(dòng) 蛋白尿≥300mg/24h

高敏C 反應(yīng)蛋白≥3mg/ml 外周血管病

或C 反應(yīng)蛋白≥10mg/ml 視網(wǎng)膜病變（出血或滲出） 視乳頭水腫

TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。

（表3）高血壓病危險(xiǎn)分層、量化地估計(jì)預(yù)后

其它危險(xiǎn)因素和病史 高血壓1級(jí) 高血壓2級(jí) 高血壓3級(jí)

（SBP150-159 mmHg （SBP160-179 mmHg （SBP≥180mmHg

或DBP90-99 mmHg） 或DBP100-109 mmHg） 或DBP≥110 mmHg）

Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危

Ⅱ1－2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危

Ⅲ ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、

靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危

Ⅳ并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危

注：表5 暫沿用1999 年指南的危險(xiǎn)分層及定義，但量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人群10 年中發(fā)生心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)。若按低?；颊?0％，作為中國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國(guó)人群的危險(xiǎn)，故尚待對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，以最終確定適合我國(guó)的危險(xiǎn)度的定義。

2 治療

2.1高血壓病治療的目標(biāo)：

降低治療的最終目的是通過(guò)降低血壓、干預(yù)患者所有的可逆性危險(xiǎn)因素，并恰當(dāng)?shù)奶幚聿∪舜嬖诘母鞣N臨床情況，以最大限度的保護(hù)心、腦、腎及眼底等靶器官。危險(xiǎn)因素越多，血壓對(duì)靶器官的損傷程度就越嚴(yán)重，主要心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就更高，治療這些危險(xiǎn)因素的力度應(yīng)越大。根據(jù)中國(guó)高血壓病防治指南（2005年修訂版），建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg 以下； 糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg 以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。近年來(lái)完成的一些臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于糖尿病患者，即使血壓在正常范圍，也應(yīng)繼續(xù)降壓，使他們的血壓控制在120/80mmHg以下，這樣對(duì)他們的預(yù)后更有好處。

2.2高血壓病人降壓的益處：

據(jù)國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果（如PROGRESS、HOPE等試驗(yàn)），收縮壓每降低10~14mmHg 或/和舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少40％，冠心病減少17％，總的主要心血管事件減少33％。據(jù)我國(guó)4 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低9mmHg 或/和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險(xiǎn)減少36％，冠心病減少3％，總的主要心血管事件減少34％?，F(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨(dú)用其中之一治療 1 級(jí)高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。對(duì)于 2、3 級(jí)高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg 或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時(shí)。這樣的血壓降低幅度，對(duì)心血管病危險(xiǎn)（致命及非致命腦卒中或心肌梗死）的絕對(duì)有益。

2.3高血壓治療原則及策略：

高血壓的治療應(yīng)緊密結(jié)合高血壓的分級(jí)即危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓水平以及并存的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官受損程度，全面評(píng)估確定治療方案。不同級(jí)別的危險(xiǎn)等級(jí)有著不同的治療原則。1）低?；颊撸阂愿淖兩罘绞綖橹?，觀察數(shù)1-3個(gè)月后，如無(wú)效再?zèng)Q定是否開(kāi)始藥物治療；2）中?；颊?：如果患者病情允許，首先積極改善生活方式，同時(shí)觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開(kāi)始藥物治療；3）高危患者和極高?；颊撸罕仨毩⒓撮_(kāi)始對(duì)高血壓以及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療，制定長(zhǎng)期隨訪及終身治療的原則。無(wú)論患者高血壓病的危險(xiǎn)程度如何，都應(yīng)該首先或同時(shí)糾正不良生活方式，確定改善生活方式為治療高血壓病的基礎(chǔ)。

2.4高血壓病的非藥物治療：

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。改善生活方式對(duì)降低血壓和心血管病危險(xiǎn)的作用已得到廣泛認(rèn)可所有病人都應(yīng)采用，這些措施包括：1）減輕體重，2）堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，3）減少每天鹽的攝入總量[世界衛(wèi)生組織（WHO）于2007年發(fā)表的《心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理指南》強(qiáng)烈建議，所有個(gè)體應(yīng)將日常鹽攝入量至少減少1/3，在可能的情況下，應(yīng)達(dá)到小于5 g/d的標(biāo)準(zhǔn)。為了積極配合WHO的限鹽倡議，2009年世界高血壓病日以“鹽與高血壓”為主題,把限鹽作為高血壓防治的重要措施之一]。4）多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量。5）減輕精神壓力，保持心理平衡。6）對(duì)吸煙飲酒者，進(jìn)行戒煙、限酒等。

2.5高血壓病藥物的治療：

①藥物治療應(yīng)建立在非藥物治療的基礎(chǔ)上。②藥物治療原則:小劑量開(kāi)始、聯(lián)合治療、避免頻繁換藥、 24小時(shí)平穩(wěn)降壓及個(gè)體化治療。③降壓藥物的種

類:目前有臨床試驗(yàn)證據(jù)表明,有效降壓并減少心腦血管并發(fā)癥的常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(BB)、鈣通道拮抗劑(CCB)和噻嗪類利尿劑等。大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，α受體阻滯劑可以增加心力衰竭的發(fā)病,目前已經(jīng)不推薦其作為降血壓治療的一線用藥,WHO/ISH 2000年根據(jù)ALLHAT的結(jié)果將其降為二線降壓藥物。

2.5.1利尿劑:

噻嗪類利尿劑仍為目前使用最廣泛的降壓藥物。美國(guó)高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC 7）指出，利尿劑被大部分觀察終點(diǎn)事件的臨床研究作為降壓治療的基礎(chǔ)，并可增強(qiáng)聯(lián)合降壓治療的療效，有利于血壓控制，但目前利尿劑的臨床應(yīng)用并不充分，建議利尿劑應(yīng)作為大部分高血壓患者的起始或首選藥物。同時(shí)將心力衰竭、高冠心病風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病及預(yù)防卒中再發(fā)作，為使用利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證?，F(xiàn)有證據(jù)表明,低劑量噻嗪類利尿劑療效確切,安全性好,治療費(fèi)用在幾類抗高血壓藥物中最低。利尿劑在現(xiàn)代降壓治療中仍有不可替代的地位。

2.5.2 BB:

β-受體阻滯劑自問(wèn)世以來(lái)，一直作為高血壓病治療中的生力軍。隨著大規(guī)模臨床試驗(yàn)LIFE、CAPPP等研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑尤其是普萘洛爾可使新發(fā)糖尿病增多，以及2006年英國(guó)高血壓病年會(huì)上將β受體阻滯劑如阿替洛爾，退出降壓一線治療藥物。2007年歐洲高血壓病指南，在常用六類降壓藥物中，將β受體阻滯劑與利尿劑的合用畫(huà)上了不肯定的虛線。 因此，β受體阻滯劑是否推薦為高血壓患者首選用藥有兩種不同的觀點(diǎn)：一方認(rèn)為β受體阻滯劑符合降壓是硬道理的觀點(diǎn)，同時(shí)可以對(duì)心血管全面保護(hù)作用，是心衰、心律失常的一級(jí)預(yù)防用藥，是不可缺少的一線降壓藥物。另一方認(rèn)為，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與ACEI、ARB相比，β受體阻滯劑對(duì)血脂、血糖代謝方面有不良反應(yīng)。新發(fā)糖尿病的增多，會(huì)導(dǎo)致心血管事件的增多，因此，對(duì)β受體阻滯劑作為一線用藥產(chǎn)生質(zhì)疑。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織撰寫了《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》, 指出了β受體阻滯劑適用于無(wú)并發(fā)癥的年輕高血壓患者，合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)及骨質(zhì)疏松的高血壓患者，優(yōu)先考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑在病竇綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。副作用有疲勞、肢體冰涼及誘發(fā)支氣管哮喘，少見(jiàn)的副作用有心衰、皮膚過(guò)敏、性功能減退、停藥反跳等。

2.5.3 CCB:

適用于各類高血壓患者,尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者，尤其對(duì)老年高血壓及單純收縮期高血壓或合并心絞痛、糖尿病等患者的首選。老年高血壓患者一般優(yōu)先選用長(zhǎng)效制劑，如硝笨地平控釋片、非洛地平緩釋片、氨氯地平等。可單用或與β-受體阻滯劑、ACEI聯(lián)用，對(duì)合并不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死患者禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑；常見(jiàn)的不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、低血壓，踝部水腫、咳嗽等。這類藥物雖為鈣離子拮抗劑，但對(duì)患者骨代謝病無(wú)影響。

2.5.4 ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是安全和有效的降壓藥物, 該類藥物能有效改善心力衰竭預(yù)后、延緩糖尿病腎病和高血壓腎病的進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，增加腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率，在降低血壓的同時(shí)不影響心率、血糖及血脂的代謝,目前ACEI類藥物已被列為首選的抗高血壓藥之一。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者或患有慢性高血壓的孕婦禁用。有縮窄性心包炎、高度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄等應(yīng)慎用，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是干咳，停用后即可消失。

2.5.5 ARB:

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是高血壓發(fā)生的重要機(jī)制,是藥物治療的目標(biāo)之一，ARB可阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體相結(jié)合，可避免高血壓及眾多靶器官受損的發(fā)生，同時(shí)與ACEI相比，降壓效果相似，咳嗽等副作用較少，對(duì)腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯影響。目前應(yīng)用的制劑有氯沙坦、結(jié)沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等；

2.5.6 腎素抑制劑：

腎素－血管緊張素系統(tǒng)的激活是心血管疾病和腎臟疾病發(fā)生的主要病理機(jī)制，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，成為防治高血壓病的有效途徑之一。2007年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市了第一個(gè)腎素抑制劑阿利克倫（ALISKIREN），適應(yīng)癥為高血壓，可單獨(dú)使用或與其它降壓藥物聯(lián)合使用，其起始劑量為150mg/d，可增加到300mg/d，根據(jù)大規(guī)模研究結(jié)果表明,ALISKIREN聯(lián)合纈沙坦的降壓效果顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用ALISKIREN或纈沙坦。聯(lián)合或單獨(dú)使用ALISKIREN并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率,提示此藥耐受性良好。作為新的降壓藥物，腎素抑制劑阿利克倫在臨床應(yīng)用中剛剛起步，需要進(jìn)行以死亡率、主要心血管事件為終點(diǎn)的長(zhǎng)期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，需要加快在心力衰竭、腎臟保護(hù)、糖尿病等防治方面的研究 。

2.5.7 復(fù)方制劑:

優(yōu)點(diǎn)是藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少副作用，有利于提高病人的依從性，缺點(diǎn)是不適合個(gè)體化治療。上世紀(jì)五十年代末以來(lái)，我國(guó)研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0 號(hào)等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價(jià)格低廉而廣泛使用。近年來(lái)多類新降壓藥問(wèn)世，按上述組合的復(fù)方制劑不斷涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比，生成了許多復(fù)方制劑如海捷亞，安博諾, 復(fù)代文等，低劑量固定復(fù)方制劑既有不同作用機(jī)制藥物對(duì)降壓的協(xié)同作用，同時(shí)也使劑量依賴性不良反應(yīng)最小化。缺點(diǎn)是不便于個(gè)體化給藥。

2.5.8 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：

為了最大程度取得治療高血壓的效果，以及對(duì)靶器官的保護(hù)作用，以及大多數(shù)高血壓患者最終需要聯(lián)合使用兩種或多種藥物才能有效控制血壓，因此合并用藥有其需要和價(jià)值。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,即聯(lián)合兩種或兩種以上的降壓藥可增強(qiáng)降壓效果,而且發(fā)揮藥物的協(xié)同和互補(bǔ)作用,并可減少用藥劑量,又能抵消不良反應(yīng)?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：①利尿藥劑加β阻滯劑，②利尿劑加ACEI 或ARB，③鈣拮抗劑（二氫吡啶）加β阻滯劑，④鈣拮抗劑加ACEI 或ARB，⑤鈣拮抗劑加利尿劑，⑥α阻滯劑加β阻滯劑。

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