單用阿司匹林仍是穩(wěn)定型心絞痛藥物抗栓治療基石(阿司匹林能急救用嗎？)

單用阿司匹林仍是穩(wěn)定型心絞痛藥物抗栓治療基石

歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布的2006穩(wěn)定型心絞痛處理指南在“預防動脈血栓形成的藥物治療”一節(jié)中,強調(diào)了單用阿司匹林仍是預防穩(wěn)定型心絞痛患者動脈血栓形成藥物治療的基石。其中主要觀點有:

1.阿司匹林是循證醫(yī)學證據(jù)最充分的有效抗血小板藥物,患者服用小劑量阿司匹林(75~150mg/d)治療的獲益—危險比最好,單用阿司匹林是大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者的首選抗栓治療方案。

2.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用并不適用于穩(wěn)定型心絞痛患者,CHARISMA研究已證實,在穩(wěn)定型心絞痛患者中,單用阿司匹林的療效優(yōu)于阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用。

3、評價氯吡格雷療效的CAPRIE研究證實,在有心肌梗死史和卒中史的穩(wěn)定型心絞痛亞組人群中,氯吡格雷的療效與阿司匹林相當(而在周圍動脈疾病亞組中療效更好),但因其價格更貴,難以成為一般患者的首選藥物。

4.雙嘧達莫(潘生丁)由于抗栓療效差,且可能導致冠脈竊血,從而加重心絞痛癥狀,因此不推薦用于冠心病抗栓治療。對某些高?；颊?如心肌梗死后),可將抗凝藥物(華法林或血栓素抑制劑)與阿司匹林聯(lián)用,但不合并房顫的穩(wěn)定型心絞痛并非這種治療的適應證。

因此,在穩(wěn)定型心絞痛患者中,仍應將單用小劑量(75~150mg/d)阿司匹林作為抗栓治療首選方案,不能耐受阿司匹林的患者可選用氯吡格雷(75mg/d),而對血栓性疾病高?；颊?如急性冠脈綜合征和接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者)則應將阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用,或?qū)⑸鲜鰞煞N藥物與Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑三藥聯(lián)用,必要時應使用抗凝或溶栓藥物。

阿司匹林能急救用嗎？

首先肯定地回答：阿司匹林不能作為心臟病發(fā)作的急救藥。
大量臨床經(jīng)驗研究表明，阿司匹林作為防止血小板凝聚的藥物，它對供血不足型心臟病具有防御作用。另外阿司匹林抑制血小板聚集的藥效作用速度是緩慢的，有時候會在三天內(nèi)才有效。
1、鎮(zhèn)痛、解熱
阿司匹林通過血管擴張短期內(nèi)可以起到緩解頭痛的效果，該藥對鈍痛的作用優(yōu)于對銳痛的作用。故該藥可緩解輕度或中度的鈍疼痛，如頭痛、牙痛、
神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛；同時可以使被細菌致熱原升高的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點恢復（降至）正常水平，故也用于感冒、流感等退熱。該品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛、發(fā)熱的病因，故需同時應用其他藥物參與治療。
2、消炎、抗風濕
阿司匹林為治療風濕熱的首選藥物，用藥后可解熱、減輕炎癥，使關節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)，血沉下降，但不能去除風濕的基本病理改變，也不能預防心臟損害及其他合并癥。如已有明顯心肌炎，一般都主張先用腎上腺皮質(zhì)激素，在風濕癥狀控制之后、停用激素之前，加用該品治療，以減少停用激素后引起的反跳現(xiàn)象。
3、關節(jié)炎
除風濕性關節(jié)炎外，
該品也用于治療類風濕性關節(jié)炎，可改善癥狀，為進一步治療創(chuàng)造條件。此外，該品用于骨關節(jié)炎、強直性脊椎炎、幼年型關節(jié)炎以及其他非風濕性炎癥的骨骼肌肉疼痛，也能緩解癥狀。
4、抗血栓
該品對血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成，
臨床可用于預防暫時性腦缺血發(fā)作(tia)、心肌梗塞、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
5、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥（川崎?。?br>患川崎病的患兒應用阿斯匹林，目的是減少炎癥反應和預防血管內(nèi)血栓的形成。
6、預防消化道腫瘤
長期規(guī)律的使用阿司匹林可以大大降低胃腸道腫瘤的發(fā)生率。
7、抑制血小板凝集
高海拔登山時使用阿司匹林，它能抑制血小板的釋放反應，抑制血小板的聚集。

什么是阿司匹林？適應癥、禁忌癥？怎么服用療效更好？

阿司匹林 （Aspirin，又名乙酰水楊酸）是一種白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，為水楊酸的衍生物，問世至今已一百多年了。阿司匹林最早應于臨床是 治療風濕性關節(jié)炎 ，此后，利用其解熱鎮(zhèn)痛的功效用于治療牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉酸痛、痛經(jīng)等和感冒發(fā)熱病人的退熱治療。近年來研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林還具有抗血小板凝聚的作用，可以預防血栓形成， 現(xiàn)在更多地被應用在心血管疾病的防治 。

但是，目前阿司匹林的應用存在明顯的誤區(qū)，臨床上 濫用用亂的現(xiàn)象嚴重 。阿司匹林既是救命藥，但也有很多副作用，可導致消化道出血和腦出血、再生障礙性性貧血、粒細胞減少、肝腎功能損害等嚴重副作用。因此，濫用亂用阿司匹林是有害無益的。

根據(jù)阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，在心腦血管方面的應用， CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）說明書上明確指定如下：

1、用于預防心肌梗死、心房顫動 ，降低一過性腦缺血及其繼發(fā)腦卒中、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作風險。

2、用于預防人工心臟瓣膜術、動靜脈瘺術 、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、頸動脈內(nèi)膜剝離術、動靜脈分流術和其他手術后的血栓形成。

3、用于治療不穩(wěn)定型心絞痛 。

4、用于腦卒中的二級預防 。

不同國家和地區(qū)指南的建議也不一致。

歐洲心血管病預防指南建議 ，無論有無高血壓或糖尿病，只要無明確的心血管疾病，患者就不需要服用阿司匹林來預防心臟病。2009年 美國預防工作組則建議 ，預防心血管病獲益超過出血風險即可服用阿司匹林，如以下情形：

1、男性45～59歲組10年冠心病風險≥4%、60～69歲組10年冠心病風險≥9%以及70～79歲組10年冠心病風險≥12%時，阿司匹林降低心肌梗死的價值將超過胃腸道出血的風險；

2、女性55～59歲組10年腦卒中風險≥3%，60～69歲組10年腦卒中風險≥8%以及70～79歲組10年腦卒中風險≥11%時，阿司匹林降低腦卒中的價值將超過出血的風險。

3、無心血管病的80歲以上的人不建議服用阿司匹林。

規(guī)范應用阿司匹林中國專家共識 建議以下情況可服用：

1、患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下 ，同時有下列情況之一者，可應用阿司匹林進行一級預防：

（1）年齡在50歲以上；

（2）具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；

（3）糖尿病。

2、40歲以上的2型糖尿病患者 ，合并以下有心血管危險因素者：

（1）有早發(fā)冠心病家族史（直系親屬男<55歲、女<65歲發(fā)病史）；

（2）吸煙；

（3）高血壓；

（4）超重與肥胖，尤其腹型肥胖；

（5）白蛋白尿；

（6）血脂異常者。

3、10年缺血性心血管病風險≥10％的人群 或合并下述三項及以上危險因素者：

（1）血脂紊亂；

（2）吸煙；

（3）肥胖；

（4）年齡>50歲；

（5）早發(fā)心血管病家族史。

由于阿司匹林在預防和治療疾病的同時可導致消化道出血和腦出血、再生障礙性性貧血、粒細胞減少、肝腎功能損害等嚴重副作用，所以， 使用是有嚴格的用藥指征，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)風險與獲益評估確定是否需要服用阿司匹林 。

阿司匹林是目前價格最便宜的預防心腦血管疾病藥，網(wǎng)上流傳它是床頭救命三寶之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都要立即服用阿司匹林救命。這是不正確的！對于有消化道出血史或主動脈夾層的患者服用阿司匹林反而可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。關于阿司匹林的臨床使用，CFDA說明書中已明確規(guī)定了 禁忌癥 ：

1、對本藥過敏或有過敏史者。

2、使用其他非甾體類抗炎藥（NSAIDs）后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應的患者。

3、有使用NSAIDs后出現(xiàn)胃腸道出血或穿孔史者。

4、活動性消化性潰瘍和（或）出血者或有潰瘍和（或）出血癥史者。

5、出血體質(zhì)或出血傾向者（如血友病、血小板減少患者）。

6、鼻炎、哮喘、鼻息肉綜合征患者。

7、CABG圍手術期疼痛患者。

8、嚴重肝、腎功能衰竭者。

9、重度心力衰竭患者。

10、妊娠期婦女和哺乳期婦女。

在臨床實際工作中，對于 有下列情況的患者，服用阿司匹林時都應多加注意 ：①65歲以上的老年人；②有消化性潰瘍或出血病史；③幽門螺桿菌感染者；④吸煙和飲酒的患者；③服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素的；④聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥的；⑤聯(lián)合應用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物的等。以上情況的人服用阿司匹林更容易出現(xiàn)胃腸道損傷和出血，應叮囑患者服藥期間多觀察大便，一旦發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑或有進行性貧血的情況應及早就診。另外，長期服用阿司匹林最好每三個月到醫(yī)院做一次大便潛血檢查。

1、關于服藥時間的問題

對于阿司匹林服用時間是否影響療效，歷來說法不一，主要有兩種說法：

（1）晚上服用療效好。因為，根據(jù)夜里2時到上午10時之間血小板更活躍，也是心血管病高發(fā)時段，所以認為晚上吃阿司匹林更有效。

（2）早晨服用聞效好。有研究發(fā)現(xiàn)，早晨服用，夜間血中前列環(huán)素水平更高對預防夜間心血管病發(fā)作更有效，所以，提出應該早晨服藥。

其實，在哪個時間段服藥并不重要， 只要長期堅持服用阿司匹林就能獲得持續(xù)的血小板抑制效果 。目前專家們的共識是，長期服用阿司匹林的作用是持續(xù)性的， 早上或晚上服用，效果沒有區(qū)別 ，關鍵是堅持。所有符合服用阿司匹林適應證的患者，服用期間沒有胃腸道出血、哮喘發(fā)作等副作用，只要能耐受，都需要長期服用。

2、關于餐前服和餐后服的問題

要解決這個問題，首先必須明確阿司匹林片片有兩種劑型劑量。

（1）用于解熱止痛作用的 阿司匹林片是每片0.5克，外層沒有耐胃酸的包衣。

（2）用于預防腦血病的 阿司匹林片是腸溶片，每片25毫克，藥片外有一層耐胃酸的包衣。這層包衣可以保護阿司匹林片順利通過胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解，到達小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，達到減少胃腸道不良反應的作用。

因此，根據(jù)阿斯匹林的劑型劑量及其治療目的不同，應采取不同的服用方法：

（1）服用解熱止痛的阿斯匹林 （0.5克/片）， 應該餐后服用 ，胃內(nèi)的食物可以減少其對胃腸道的損傷所引起的出血。

（2）服用阿司匹林腸溶片 （25毫克/片）， 建議空腹服用 ，因為空腹服用可縮短藥片在胃內(nèi)停留的時間，盡快到達小腸，有利于吸收利用。如在飯中或飯后服，阿司匹林會與食物中堿性物質(zhì)混合延長胃內(nèi)停留時間，阿司匹林片可能會釋放在胃內(nèi)，從而產(chǎn)生胃腸道的副作用。當然，空腹服用必須選用耐酸包衣好的阿司匹林腸溶片。

3、關于預防用量的問題

在臨床上發(fā)現(xiàn)，很多患者擔心副作用，阿司匹林腸溶片（25毫克/片）每天只服用一片或兩片，這樣是不能達到治療和預防效果， 最小的預防用量是75毫克/天 。CFDA說明書中對于不同的疾病預防口服用量規(guī)定如下：

（1）預防和治療一過性腦缺血：①初始劑量，一過性腦缺血發(fā)生后48小時內(nèi)給予160～325mg。②二級預防，一日75～100mg。

（2）頸動脈狹窄、周圍動脈閉塞性疾病、預防腦卒中、心血管系統(tǒng)疾病的二級預防、治療及預防心肌梗死，一日75～100mg。

（3）心房顫動，一日75～325mg。

（4）慢性穩(wěn)定定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛：一次75～325mg，一日一次。

（5）預防人工心臟瓣膜術血栓栓塞：一日50～100mg。

（6）PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術）：

①有支架植入的PTCA，一日75～100mg，與氯吡格雷或替卡格雷或普拉格雷連用1年，此后應長期單獨服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）。

②無支架植入的PTCA，一日75～325mg，與氯吡格雷連用1個月。之后長期單獨服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）。

③裸金屬支架植入的PTCA, 一日75～325mg，與氯吡格雷連用1個月。然后調(diào)整劑量為一日75～100mg，再與氯吡格雷連用11個月，之后長期單獨服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）。

④藥物洗脫支架植入的PTCA，一日75～325mg，與氯吡格雷連用3～6個月，然后調(diào)整劑量為一日75～100mg，再與氯吡格雷連用至滿12個月，之后長期單獨服用阿斯匹林腸溶片（一日75～100mg）。

（7）CABG（冠狀動脈旁路移植術,也稱作冠脈搭橋術）：一日75～100mg，手術后開始給藥并長期使用。

從以上CFDA說明書中的使用劑量可以看出，預防血管栓塞類疾病， 長期服用阿司匹林的最小用量是一日75mg（25mg/片，3片），才能達到預防效果，最好是每天1次服下。

目前，有研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以降低食道癌、結(jié)腸癌和乳腺癌等的發(fā)病率。但是，證據(jù)并不充足，目前國內(nèi)外的指南上均沒有推薦阿司匹林用于預防癌癥。

特別說明： 本文主要內(nèi)容整理自《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《歐洲心血管病預防指南》《規(guī)范應用阿司匹林中國專家共識》等，僅作醫(yī)學科普學習，不做臨床醫(yī)療使用，如果患有相關病癥，請盡快到醫(yī)院診治。

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