坎地沙坦可用于干預前期高血壓

坎地沙坦可用于干預前期高血壓

日前，由美國密執(zhí)安大學完成的預防高血壓可行性試驗（TROPHY）獲得的新結(jié)果顯示,血管緊張素受體阻斷劑(ARB)坎地沙坦（Candesar-tan）可用于治療前期高血壓。

TROPHY研究由美國密執(zhí)安大學Stevo Julius教授領導。結(jié)果表明，“高正常”血壓患者用坎地沙坦治療兩年，隨后洗脫兩年，其進展成高血壓的可能性較使用了4年安慰劑的受試者小。研究中，有772例收縮壓在130～139毫米汞柱或舒張壓在85～89毫米汞柱的患者用坎地沙坦或安慰劑治療兩年，然后兩組受試者都再服用安慰劑兩年。終點為1期高血壓，即在門診有一次血壓超過159/99毫米汞柱，或3次門診平均血壓高于139毫米汞柱（收縮壓）/89毫米汞柱（舒張壓）。

在研究的前兩年，安慰劑組有154例發(fā)生高血壓，坎地沙坦組有53例(相對危險降低66.3%，P＜0.001）。4年后，安慰劑組有240例發(fā)生高血壓，坎地沙坦組有208例(相對危險降低15.6%，P＜0.007）?？驳厣程菇M的嚴重不良事件發(fā)生率為3.5%，安慰劑組為5.9%。

Julius教授認為，坎地沙坦的療效是適當?shù)?，但這是第一次證實用ARB干預前期高血壓可行，下一步他們將在4年內(nèi)對有80%可能發(fā)生高血壓的高危人群重復這一研究。

高血壓用藥參考

（1） 噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪） 降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，適用于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應用中要注意避免血鉀過低，同時有高尿酸血癥或痛風的情況，避免使用這類藥物。

（2）β受體阻滯劑 是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應器細胞膜上，其受體分為3 種類型，可激動引起心率和心肌收縮力增加、支氣管擴張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等和脂肪分解，這些效應均可被β受體阻滯劑所阻斷和拮抗。

β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者，但如果您有哮喘或周圍血管病則不要使用該類藥物，同時該類藥物還會影響糖脂代謝，可增加糖尿病發(fā)病風險。

β受體阻滯劑類藥物有：普萘洛爾、比索洛爾、卡維地洛、倍他樂克等。

（3）ACEI 、ARB類藥物 更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時， ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但不可用于孕婦。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）有卡托普利、貝那普利、西拉普利、依那普利、福辛普利等；血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奧美沙坦酯等。

普利類、沙坦類藥物都是長效降壓藥，能穩(wěn)定控制 24 小時內(nèi)的血壓，符合理想的降壓要求。療效肯定、不良反應少，被認為是所有降壓藥中最安全的，能被絕大多數(shù)各種年齡和不同血壓水平的高血壓患者所接受，但都不能用于孕婦及雙側(cè)腎動脈狹窄的患者。這兩類藥物也易引起血管神經(jīng)性水腫，尤其是普利類藥物發(fā)生率較高。

從保護心臟方面來講，普利類藥物有一定的優(yōu)勢，普利類藥物能擴張血管，對抗血管內(nèi)皮凋亡，有效改善心肌血流灌注，從而降低患上心血管疾病風險。普利類降壓藥能更好地保護血管，所以冠心病合并高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變合并高血壓，還有心力衰竭合并高血壓的患者可優(yōu)先選擇普利類降壓藥。

普利類藥物可抑制緩激肽分解，升高緩激肽濃度，不僅能降低血壓，而且也能保護心臟，但是某些高血壓患者對緩激肽過敏，若緩激肽在體內(nèi)大量積累易引起干咳。沙坦類藥不影響轉(zhuǎn)換酶的作用，因此體內(nèi)不致于有大量緩激肽的蓄積，從而避免了普利類藥令患者難以忍受的干咳之苦，若不耐受普利類藥物的患者可選擇沙坦類藥物來替代。沙坦類藥可以看成是普利類藥的一個改良、升級版本，是目前應用最廣、最基本的降壓藥。

這兩類藥物都是首選的一線降壓藥，無論選擇沙坦類藥物還是普利類降壓藥，還需根據(jù)自身情況結(jié)合降壓效果、不良反應和耐受情況來考慮。

（4） 鈣拮抗劑（CCB） 主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。

劑型長效CCB（如拜新同）有較好的防止腦卒中、血管性癡呆和抗動脈粥樣硬化作用，對糖脂及電解質(zhì)代謝無影響。分子長效CCB（如施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平）、絡活喜（苯磺酸氨氯地平片，是第三代雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑））除劑型長效CCB優(yōu)點外，此類藥品降壓時并不增加心率，可平穩(wěn)控制24小時血壓，有效糾正異常血壓節(jié)律，降低心血管風險。

施慧達是國產(chǎn)藥，是施慧達藥業(yè)集團（吉林）有限公司生產(chǎn)，是1999年中科院科研人員攻克發(fā)明的，絡活喜是美國藥廠輝瑞公司生產(chǎn)的，在上世紀90年代初發(fā)明的，后來引進到中國市場的。施慧達叫苯磺酸左旋氨氯地平，絡活喜叫苯磺酸氨氯地平，施慧達多了“左旋”兩個字，氨氯地平是由左旋和右旋組成的，施慧達把右旋體去掉了，所以叫左旋氨氯地平，降壓作用在左旋體上，副作用存在于右旋體上，從這個根本角度看，同藥效的情況下，施慧達比絡活喜副作用小一點。

（5） α受體阻滯劑 適于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者。α1受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該藥的最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。

2003年前歐洲高血壓指南中，α受體阻滯劑還位于一線降壓藥物，但在2007年、2013年歐洲高血壓指南及JNC8中，α受體阻滯劑已經(jīng)退出一線降壓藥物之列。所以，α受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，在利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應用α受體阻滯劑。

目前，臨床常用的主要是選擇性α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等。多沙唑嗪和特拉唑嗪脂溶性差，與α1受體親和力只有哌唑嗪的1/2或更少，特拉唑嗪血壓下降緩和，作用時間長，直立性低血壓較少，通?？删S持24小時持續(xù)降壓。其中，絡欣平是國產(chǎn)藥（甲磺酸多沙唑嗪片）和可多華（甲磺酸多沙唑嗪控釋片）成分基本一樣，都適用于良性前列腺增生和高血壓，但是絡欣平是胃溶片，副作用反應相對較大；而可多華是緩釋片，服用后在體內(nèi)緩慢溶解吸收，發(fā)揮藥效作用時間長，副作用相對比較少。

對于大多數(shù)高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應加重（如ACEI引起的咳嗽），患者往往難以忍受，這時依據(jù)不同類別降壓藥的降壓機制上的協(xié)同作用，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應，一般選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合應用以使得血壓達標。目前聯(lián)合用藥已是控制血壓的主流方法，不必過于擔心是不是多種藥物會產(chǎn)生更多的不良反應。

但是必須切記：聯(lián)合用藥并不是同一種類的降壓藥重復用藥（如沙坦類與普利類同用、雷米普利與卡托普利同用），而是不同種類的降壓藥的互補合用（如沙坦類與地平類同用、普利類與噻嗪類同用），因為同一種類降壓藥的重復用藥類似于（或等同于）單純加大單一藥物的使用劑量，一來療效不佳，二來增加不良反應風險。

聯(lián)合用藥的適應證：如血壓超過 140/90 mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療；血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標血壓 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要 2 種聯(lián)合降壓藥物；如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。

65～79 歲的老年人，第一步應降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目標血壓＜140/90 mmHg?！?80 歲應降至＜150/90 mmHg；患者如 SBP＜130 mmHg 且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。

（1）ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）+噻嗪類利尿劑

這種聯(lián)合的優(yōu)點是具有協(xié)同作用，同時，ACEI或ARB可致血鉀輕微升高，而氫氯噻嗪可致血鉀降低，兩者聯(lián)用可抵消相互的不良反應。

（2） CCB（如氨氯地平）+ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）

CCB具有直接擴張動脈，而ACEI或ARB既可擴張動脈，也可擴張靜脈，兩者合用具有協(xié)同作用。長期應用CCB可能有踝部水腫的不良反應，ACEI或ARB可抵消這種不良反應，另外，ACEI或ARB可降低交感神經(jīng)活性，可減輕CCB導致的反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應。

（3） CCB（如氨氯地平）+β-受體阻滯劑（如比索洛爾）

CCB有增加心率的作用，恰好抵消β-受體阻滯劑的減慢心率的作用。另外，CCB的外周擴張血管也可抵消β-受體阻滯劑的外周縮血管作用。

（4） CCB（如氨氯地平）+噻嗪類利尿劑

噻嗪類利尿劑可減輕CCB可能導致踝部水腫的不良反應。

（5） 三種降壓藥聯(lián)用 ：ACEI（普利類）或ARB（沙坦類）+CCB（如氨氯地平）+噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪） ，如還不能達標，可在原藥基礎上增加劑量，或者聯(lián)用第四種藥物如 β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）、α-受體阻滯劑（如多沙唑嗪）、或中樞降壓藥（如可樂定） 。

一般來說，每天的血壓水平是規(guī)律波動的：24小時有兩個血壓高峰時間，即上午6~10時，下午16~20時（所謂的“勺型曲線”），那么在這兩個高峰前半小時服藥，降壓作用會比較好。

快速降壓藥物主要是短效降壓藥，比如利血平、硝苯地平片、卡托普利，這類藥物相對而言都可以比較快速的降低血壓。

但是像利血平這樣的藥物，目前來講在臨床當中已經(jīng)很少應用。2017年10月27日，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)公布的致癌物清單初步整理參考， 利血平在三類致癌物清單中 。

卡托普利或者硝苯地平片，舌下含服的時候起效更為迅速，舌下含服硝苯地平可導致血壓迅速降低，同時反射性興奮交感神經(jīng)與腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響；由于卡托普利通過抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)活性發(fā)揮降壓作用，故舌下用藥時其安全性較硝苯地平更好。

目前在臨床當中， 不建議舌下含服硝苯地平片 ，因為降壓速度過快，可能會導致臟器缺血，導致各個臟器的供血不足，出現(xiàn)心腦血管疾病的惡性事件。在《中國高血壓基層診療指南(實踐版2019)》中，已明確禁止舌下含服硝苯地平片用于高血壓的治療。

患者如果需要緊急降壓，可以舌下含服卡托普利 ，同時結(jié)合用靜脈給藥來降低血壓，比如烏拉地爾、硝普鈉等?？ㄍ衅绽且环N血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE inhibitor或ACEI），被應用于治療高血壓和某些類型的充血性心力衰竭，作為第一種ACEI類藥物，舌下含服15分鐘起效，1小時后血藥濃度達峰值，半衰期為4小時，一般藥物維持6-8個小時，增加劑量可延長作用時間，但不增強降壓效果。一般建議用于急癥的高血壓短期含服，不建議長期服用。

需要注意，普利類藥物是通過抑制血管緊張素Ⅱ的生成，沙坦類藥物則是通過影響血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合發(fā)揮作用，如果聯(lián)合應用這兩種藥物，降壓效果并不會明顯，反而會增加高血鉀的風險。 普利類和沙坦類降壓藥，一般不建議聯(lián)合使用，除非病情需要，且需要在醫(yī)生的指導和監(jiān)測下才可聯(lián)合使用。 卡托普利、培哚普利飲食影響吸收和轉(zhuǎn)化，因此需要飯前空腹服用，普利類和沙坦類均會導致高血鉀，需要從小劑量開始，并定期監(jiān)測血鉀。

我母親高血壓，醫(yī)生開了坎地沙坦酯片和硝苯地平緩釋片長期聯(lián)合服用，有問題請教，多謝

1是藥三分毒，所有的藥都有副作用，但是降壓是硬道理，不管采取口服甚么藥，只要能24小時穩(wěn)定降壓就是對你母親來說最好的藥，副作用只要是能耐受是可以忽略不記的；2只要能控制住，且你母親吃了硝苯地平?jīng)]有臉紅、心慌、下肢水腫等副作用，可以只吃硝苯地平，最好是緩釋片或控釋片，那樣可以平穩(wěn)加壓，且持續(xù)時間長。3如果只口服硝苯地平控釋片一日一次（或緩釋片一日兩次、普通片一日三次）不能控制，可以考慮加用沙坦酯半片，還不能滿意降壓的話，就得一片一日一次。
穩(wěn)定降壓硬道理，選擇適合自己的降壓藥，按時長期降壓，預防并發(fā)癥或推遲并發(fā)癥的發(fā)生。如果血壓可以穩(wěn)定在150 /90以下，要加用阿司匹林，預防血栓的發(fā)生。

坎地沙坦酯片的藥理毒理

坎地沙坦西酯在體內(nèi)迅速被水解成活性代謝物坎地沙坦?？驳厣程篂檠芫o張素II AT1受體拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體結(jié)合而拮抗血管緊張素II的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力。另有認為：坎地沙坦可通過抑制腎上腺分泌醛固酮而發(fā)揮一定的降壓作用。在高血壓患者進行的試驗顯示：患者多次服用本品可致血漿腎素活性、血管緊張素Ⅰ濃度及血管緊張素Ⅱ濃度升高；本品2～8mg每日1次連續(xù)用藥，可使收縮壓、舒張壓下降，左室心肌重量、末梢血管阻力減少，而對心排出量、射血分數(shù)、腎血管阻力、腎血流量、腎小球濾過率無明顯影響；對有腦血管障礙的原發(fā)性高血壓患者，對腦血流量無影響。

吃什么藥？能控制高血壓

控制血壓的藥物主要有五大類：一、鈣離子拮抗劑，主要代表藥有硝苯地平控釋片，適用于穩(wěn)定型心絞痛、腦血管疾病的患者。二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥有貝那普利、卡托普利，適用于心臟功能不全、冠心病的患者。三、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，代表藥有纈沙坦、坎地沙坦，適用于糖尿病、蛋白尿的高血壓患者。四、利尿劑，適用于水鈉潴留的患者。五、β受體阻滯劑，代表藥有倍他樂克，適用于合并心率快的高血壓患者。

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