專家認(rèn)為他汀類藥物的降脂作用和安全性毋庸擔(dān)憂

專家認(rèn)為他汀類藥物的降脂作用和安全性毋庸擔(dān)憂

近段時間以來，全國一些醫(yī)院陸續(xù)有患者咨詢，他汀類降膽固醇藥“立普妥”安全嗎？有的患者甚至要求退藥。造成這一現(xiàn)象的原因是美國輝瑞公司研發(fā)的一種新藥Torcetrapib在臨床試驗階段被停止而引發(fā)的誤解。中國工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會主任委員高潤霖教授日前表示，對他汀類藥物的降脂作用和安全性毋庸擔(dān)憂。他認(rèn)為，誤解可能影響患者正常用藥，干擾治療，損害健康，因此，必須傳播正確的藥物知識，解除患者不必要的擔(dān)憂。

12月2日，輝瑞公司宣布，該公司已經(jīng)放棄曾抱有很高期望的可提高人體高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的新藥——Torcetrapib的開發(fā)性試驗。該公司曾用這種新藥對全球1.5萬名患者進(jìn)行了試驗。結(jié)果顯示，與立普妥對照組相比，它增加了心臟病發(fā)作和卒中的死亡率，因此便停止其臨床試驗及相關(guān)研發(fā)。這一信息使正在服用降膽固醇藥物的許多患者產(chǎn)生疑惑。

高潤霖強調(diào)，Torcetrapib在全球范圍內(nèi)并未上市，且臨床試驗沒有我國患者參與，因此國內(nèi)患者完全不必為此擔(dān)憂；其次，Torcetrapib雖然也是一種調(diào)節(jié)膽固醇的藥物，但作用機(jī)理與目前已經(jīng)在臨床批準(zhǔn)被使用的調(diào)節(jié)膽固醇藥物都不同。膽固醇是血脂的一種，人體內(nèi)的膽固醇有不同種類，其中一種是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，約占總膽固醇的60%左右，它升高后會進(jìn)入血管壁，形成斑塊，斑塊一旦破裂，就會引發(fā)心肌梗死甚至猝死；還有一種是高密度脂蛋白膽固醇，約占總膽固醇的1/3左右，它扮演著血管“清道夫”的角色，可以減少LDL-C在血管壁內(nèi)的沉積，還能幫助收集及運送血管內(nèi)的LDL-C回到肝臟，避免血管閉塞。

高潤霖說，每一種藥物是否正式投入臨床使用，需經(jīng)過大量臨床試驗的檢驗。立普妥所屬的他汀類藥物具有降低LDL-C的效果，已得到充分的證實，它帶來的最大益處是可以預(yù)防心肌梗死、卒中，減少死亡、延長生命，同時具有很好的安全性。國際心血管專家把他汀類藥物防治心肌梗死比喻為青霉素治療感染，是心血管疾病防治的突破。他說，目前臨床廣泛使用的調(diào)節(jié)膽固醇藥物阿托伐他汀“立普妥”已進(jìn)行和正在進(jìn)行的臨床研究超過了400項，涉及全球患者8萬多名，全球每年有1.27億患者使用，它的療效和安全性已得到證實。他指出，在目前臨床上還沒有非常有效升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物情況下，預(yù)防心肌梗死和腦梗死的主要措施還是使用他汀類藥物降低壞膽固醇。

副作用那么大，他汀降脂藥可以減半服用嗎？

“長期服用他汀類的降脂藥，導(dǎo)致輔酶Q10合成減少，輔酶Q10如果嚴(yán)重缺乏，可能會導(dǎo)致肌肉細(xì)胞能量產(chǎn)生受到抑制，最后導(dǎo)致肌肉細(xì)胞能量耗竭，出現(xiàn)肌肉酸痛的癥狀?！?/p>

副作用那么大，他汀降脂藥可以減半服用嗎？

首先我們來看一下長期服用他汀降脂藥到底會有哪些副作用.

1）肝毒性

他汀作為降脂藥的常用藥總的來說是具有較好的肝臟安全性。但也存在一小部分患者在服用他汀過程中，肝臟轉(zhuǎn)氨酶嚴(yán)重升高，當(dāng)然這種發(fā)生率非常低，一般在1%-3%左右。

建議患者每4~8周重復(fù)檢測肝功能，若是過程中出現(xiàn)輕度升高，但沒有其他臨床表現(xiàn)以及肝臟的損害證據(jù)，無需減量或停藥。

2）升高血糖

有多項研究發(fā)現(xiàn)，服用他汀類藥物后，患者有表現(xiàn)出輕度的血糖升高。

他汀類藥物進(jìn)入人體后，會通過阻斷電壓門控L形鈣通道開放并抑制鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而抑制胰島素的分泌，及影響胰島素的敏感性，導(dǎo)致人體血糖有輕微的上升幅度。

除了影響血糖的同時，他汀的阻斷還可誘導(dǎo)肌肉疲勞和降低肌肉能量而使能量消耗減少。

3）肌肉會產(chǎn)生不良反應(yīng)

雖然發(fā)生率極低，患者服用他汀藥物也存在肌肉損害的現(xiàn)象：

1、肌肉疼痛：患者會感覺肌肉酸脹、疼痛或壓痛。

2、肌炎：患者有肌肉酸痛等癥狀。

3、橫紋肌溶解：算是最嚴(yán)重的狀況。除了有肌肉酸痛壓痛等癥狀，患者還伴有肌酸激酶水平的嚴(yán)重升高。

如果確定肌肉發(fā)生的不良反應(yīng)與服用他汀有關(guān)，那么就需要調(diào)整一下自己的用藥方案了?？蓢L試將他汀劑量減半，或每周服用2~3次長效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。

而如果沒有發(fā)生不良反應(yīng)，想要避免副作用的話，也需要看這幾個指標(biāo)有沒有達(dá)到，才能考慮減半服用：

當(dāng)?shù)兔芏戎鞍捉抵?.0mmol/L以下時；

當(dāng)服用他汀后，低密度脂蛋白降低了30%以上，且經(jīng)檢測肝轉(zhuǎn)氨酶有升高尚未超過正常值3倍。

對于減半服用他汀的患者，要注意在6周內(nèi)檢測低密度脂蛋白水平，如升高超過了控制目標(biāo)要求，還需要恢復(fù)原有的劑量。

常見的6種他汀，誰的降脂效果更勝一籌？

隨著人們的生活方式和飲食節(jié)奏的改變，高脂血患者逐年遞增，他汀藥物的問世，無疑給這類人群帶來了福音。他汀類藥物除了調(diào)節(jié)血脂外，還能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積等。

但，他汀藥物家族成員眾多，他們有哪些各自的優(yōu)勢呢？

不同的他汀類藥物，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的療效不一樣。根據(jù)我國人群的需求，國人的平均膽固醇水平較低，大多數(shù)患者使用中等強度甚至低強度的他汀類藥物治療即可使LDL-C達(dá)標(biāo)。過強的藥物反而會增加不良反應(yīng)率，而根據(jù)降脂強度，他汀藥物的排序如下：

降脂強度：瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀

盡管他汀藥物的降脂效果顯著，但降脂的過程并不可“急于求成”，過大的劑量或強度，反而對身體有害無益。

他汀的三大謠言

好藥的存在，自然有人眼紅它的市場“份額”，而對其進(jìn)行謠言攻擊。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊進(jìn)剛醫(yī)師在歐洲心臟病學(xué)會對這些謠言，進(jìn)行了一一抨擊。

謠言一：高膽固醇食物不致死，吃他汀只不過是藥廠推銷藥物的一個噱頭

飲食并不是造成膽固醇升高的唯一因素，在我們?nèi)梭w循環(huán)的膽固醇，有85%是由肝臟合成的。當(dāng)然，高膽固醇食物吃多了，也會增加血脂異常的風(fēng)險。因此建議每日攝入膽固醇<300 mg。

謠言二：他汀吃一吃，可以隨便停藥

隨意停他汀不可取，因為會顯著增加心梗或中風(fēng)危險。而且有證據(jù)表明，堅持服用他汀的好處會惠及老年時期。

謠言三：膽固醇沒有那么“壞”

形成膽酸、構(gòu)成細(xì)胞膜、合成激素都需要膽固醇。膽固醇的存在自然有其意義。不過膽固醇在血液中存在的低密度脂蛋白膽固醇會在血管中沉積形成粥樣硬化斑塊，限制血液流動，導(dǎo)致心梗、腦卒中等發(fā)生。

大量的流行病學(xué)和臨床研究都證實了他汀藥物的安全性和有效性。而作為普羅大眾的我們，只需要“乖乖”聽醫(yī)生的話，按醫(yī)囑正確用藥。出現(xiàn)副作用，馬上去醫(yī)院就診，不要擅自改動劑量，這才是對身體最好的負(fù)責(zé)。

血脂正常了，為減少藥物副作用，他汀降脂藥可以減半服用嗎？

我的血脂正常了，降脂藥物是不是可以減半服用呢？那么我們說，他汀類的降脂藥物副作用的發(fā)生，的確和服藥劑量是有相關(guān)性的，因此為了減少藥物副作用的發(fā)生，考慮以最小的有效劑量來維持血脂的目標(biāo)水平，這是可行的。

但是，在決定他汀類降脂藥物是不是可以減半服用前，我們要做以下三件事。

第一，了解自己的血脂目標(biāo)值。

每個人的具體情況不一樣，比如：血脂基礎(chǔ)水平不一樣；合并的心血管危險因素不一樣；合并的心血管疾病不一樣，因此血脂的目標(biāo)值也就不一樣。所以，大家要了解自己的血脂目標(biāo)值是多少，這一點是非常重要的。

?第二，清楚自己目前的血脂水平。

服用他汀類降脂藥后，要定期監(jiān)測自己的血脂水平，了解自己的血脂控制情況。一般來說，首次服用降脂藥后，4~6周要復(fù)查，了解血脂水平，同時檢查肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，進(jìn)行副作用的監(jiān)測，然后根據(jù)結(jié)果決定是否調(diào)整治療方案。

?第三，把自己的血脂水平和目標(biāo)值做一個對比。

如果你的血脂水平稍低于目標(biāo)值，這時候降脂藥物是不可以減量的。那如果血脂水平明顯低于目標(biāo)值，這個時候我們可以把降脂藥物減為半片。注意，在服用半劑量他汀類降脂藥以后，一個月左右的時候，還需要再次進(jìn)行血脂水平的檢測，看看半片他汀是否也能使自己的血脂水平維持在目標(biāo)值以內(nèi)。

那么，怎么知道自己的血脂目標(biāo)值是多少呢？

這是一個比較專業(yè)的問題，大家可以在就診時問醫(yī)生，了解自己的血脂目標(biāo)值。今天徐醫(yī)生也在這里也跟大家聊聊一聊，供大家參考。

血脂水平的升高，尤其是“低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）”的升高和動脈粥樣硬化的關(guān)系是非常密切的。因此，指南推薦：根據(jù)患者的血脂水平，合并心血管危險因素的情況，以及合并心血管疾病的情況，把未來10年發(fā)生動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的風(fēng)險分為低危、中危、高危、極高危、超高危，根據(jù)危險程度來決定LDL-C的目標(biāo)值。

以下人群屬于低危/中危人群，LDL-C目標(biāo)值＜3.4mmol/L

1.單純高血壓患者。

2.合并以下危險因素的0~3項人群。（1）年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）；（2）吸煙包括二手煙；（3）低HDL－C（高密度脂蛋白膽固醇水平降低）；（4）肥胖BMI≥28或者腹型肥胖（腰圍男性≥90CM，女性≥85CM）；（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）。

以下人群屬于高危人群，LDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L。

1.糖尿病患者。

2.高血壓合并兩項或以上其他危險因素，并且低密度脂蛋白膽固醇≥2.6mmol/L。

3.慢性腎臟疾病患者，腎小球濾過率（eGFR）15~59ml/min。

4.LDL-C≥4.9mmol/L。

以下人群屬于極高危人群，LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L或LDL-C降幅≥50%。

1.糖尿病合并高血壓患者。

2.糖尿病合并一項其他危險因素，并且LDL-C≥3.4mmol/L。

3.ASCVD患者，包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、缺血性心肌病、腦梗死、一過性腦缺血發(fā)作、頸動脈或下肢動脈粥樣硬化斑塊伴狹窄50%以上。

以下人群屬于超高危人群，LDL-C目標(biāo)值＜1.4mmol/L或LDL-C降幅≥50%。

對于已經(jīng)有ASCVD的患者，如果并存以下情況之一就屬于超高危人群。

1.復(fù)發(fā)的ASCVD事件。

2.冠狀動脈多支血管病變。

3.近期發(fā)生急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死。

4.心、腦或外周多血管床的動脈粥樣硬化性血管疾病。比如，冠心病合并腦?；颊?。

5.LDL-C≥4.9mmol/L。

6.糖尿病。

總得來說，發(fā)現(xiàn)血脂異常，及早進(jìn)行防治，可有效減少心梗、缺血性卒中等ASCVD的發(fā)生。所以，大家要了解自己的血脂目標(biāo)值，并定期監(jiān)測血脂水平，對于經(jīng)過積極的治療性生活方式改變（堅持健康飲食、規(guī)律運動、遠(yuǎn)離煙草，限酒和保持理想體重），LDL－C值仍不達(dá)標(biāo)者，考慮啟動他汀類藥物治療。

他汀降脂藥的副作用和劑量相關(guān)，為減少藥物副作用，可以考慮以最小的有效劑量來維持。但是有一個前提，一定是在血脂達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，如果目前血脂水平是低于目標(biāo)值很多的時候，可以考慮劑量減為半片，但如果僅是略低于目標(biāo)值是不建議減量的。

這種降脂藥不只是降脂，他汀有5大作用，心血管疾病人需要了解

我們在醫(yī)院每年能遇到很多人發(fā)生心肌梗死、腦梗死，或心血管疾病加后來支架或搭橋；其中一個重要的原因就是不認(rèn)識他汀藥物。認(rèn)為他汀藥物就是降脂藥，血脂正常了就把他汀藥物停掉了。

一、他汀藥物是心腦血管疾病的基礎(chǔ)

隨著科普的深入，很多人了解到阿司匹林是心腦血管疾病的基礎(chǔ)，可是大家都忽視了阿司匹林的搭檔----他汀藥物。如果把心腦血管疾病的藥物治療比喻成一個人，那么阿司匹林和他汀就是這個人的兩條腿，缺一不可。

阿司匹林能夠抗血小板聚集，從而預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死和腦梗死；那么他汀藥物對于心腦血管疾病有什么作用呢？

二、其實他汀類藥物對于心血管有5大作用：

1、降低“壞”血脂----預(yù)防血管斑塊

他汀藥物確實能夠降血脂，尤其是降低“壞”血脂。血脂中有一項是低密度脂蛋白膽固醇，這種血脂升高后，就會明顯增加血管斑塊的風(fēng)險。研究顯示每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇，心腦血管疾病的風(fēng)險降低1%；足見這個低密度脂蛋白膽固醇是個壞血脂。

他汀通過降低低密度脂蛋白膽固醇這個“壞”血脂，最終起到控制和延緩斑塊的作用，從而預(yù)防和控制心腦血管疾病。

需要指出的是低密度脂蛋白膽固醇并不是只有一個正常值，普通的高膽固醇血癥建議降到3.4mmol/L以下，可是如果合并糖尿病就建議降到2.6mmol/L以下，最最主要的是合并心腦血管疾病，應(yīng)該降到1.8mmol/L以下，切記切記！

2、升高“好”血脂----預(yù)防血管斑塊

嚴(yán)格地說，他汀不能說是降脂藥，而應(yīng)該說是調(diào)脂藥，因為他汀不僅能降低低密度脂蛋白膽固醇這個“壞血脂”，還能夠升高高密度脂蛋白膽固醇這個“好血脂”。高密度脂蛋白膽固醇能夠預(yù)防和控制斑塊的加重，對人體有益；這個高密度脂蛋白膽固醇高一點好，他汀在降低低密度脂蛋白膽固醇這個“壞血脂”的同時，還能升高高密度脂蛋白膽固醇這個“好血脂”；從兩個維度來預(yù)防斑塊加重，預(yù)防和控制心腦血管疾病。

所以，他汀藥物是調(diào)脂藥物，而不僅是降脂藥。

3、抗炎-----保護(hù)血管

他汀藥物除了調(diào)整血脂，利于心腦血管疾病外，另外一個主要作用就是抗炎。

血管內(nèi)皮在很多因素刺激下，容易發(fā)生炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)發(fā)生并加重后，就會加重動脈粥樣硬化，從而加重心腦血管疾病。他汀藥物能夠抗炎，降低血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而延緩和控制動脈粥樣硬化的加速和加重。

所以，他汀藥物還是抗炎保護(hù)血管的藥物。

4、穩(wěn)定斑塊----預(yù)防血栓

心肌梗死和腦梗死的本質(zhì)就是血栓，血栓的前身就是斑塊；他汀藥物通過降低“壞血脂”，升高“好血脂”，并且還能抗炎保護(hù)血管來預(yù)防斑塊加重。

但有的斑塊照樣會形成，不穩(wěn)定的斑塊破裂后就是血栓，血栓堵塞在心血管就是心肌梗死，堵塞在腦血管就是腦梗死。他汀藥物能夠穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，從而預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死和腦梗死。

所以，他汀藥物能穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心肌梗死和腦梗死。

5、降低甘油三酯

血脂包括膽固醇系列，還包括甘油三酯；控制膽固醇需要他汀藥物，控制甘油三酯需要貝特類藥物。甘油三酯升高也會增加心血管疾病的風(fēng)險。

當(dāng)甘油三酯高于5.6mml/L的時候，需要啟動貝特類藥物治療；但當(dāng)膽固醇和甘油三酯同時升高，低密度脂蛋白膽固醇升高，甘油三酯沒有超過5.6mmol/L，這時候建議使用他汀藥物。因為他汀藥物不但能降低低密度脂蛋白膽固醇還能降低甘油三酯。

所以，他汀還能輔助降低甘油三酯。

總之，他汀藥物并不是簡單的降脂藥，他汀藥物能降低“壞血脂”，升高“好血脂”，抗炎，穩(wěn)定斑塊，降低甘油三酯；從5個方面來預(yù)防和控制心腦血管疾病。

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