抗抑郁藥可能增加心臟病死亡率?

冠心病患者用抗抑郁藥可能使死亡危險增加,這是美國北卡羅來納州杜克大學(xué)Watkins等,在近日召開的美國身心醫(yī)學(xué)學(xué)會2006年年會上報告的一項觀察性研究得出的結(jié)果。

Watkins醫(yī)師等的研究前瞻性評價了焦慮和抑郁對于冠心病病人心性猝死危險的影響。他們監(jiān)測了921例因冠脈造影而住院病人的抑郁癥狀和抗焦慮藥物應(yīng)用的情況,病人年齡29~90歲,全部有冠心病病史。這些病人中有19.4%的人用抗抑郁藥,2/3的抗抑郁藥為選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。

結(jié)果顯示,在平均3年的隨訪期內(nèi),服用抗抑郁藥組病人中有21.4%的人死亡,而沒用抗抑郁藥組僅有12.5%的人死亡。在調(diào)整了人口統(tǒng)計學(xué)特征、左室射血分?jǐn)?shù)、Beck抑郁項目評分和并存病以后,用抗抑郁藥仍為死亡獨立危險因素,危險比(HR)1.62(P=0.029)。

Watkins告誡有心臟病的病人不要停用抗抑郁藥,因為她們目前尚不清楚是否因用抗抑郁藥引起死亡危險增加,還是由于用抗抑郁藥病人的其他特征所導(dǎo)致?？赡芊每挂钟羲幍牟∪诉€有其他因素增加死亡危險,如用抗抑郁藥的病人可能病情更重或抑郁更嚴(yán)重,后者導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受抑制,或心血管病危險因素(如高血壓、大量吸煙或酗酒)增加。

Watkins勸告醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測正在服用抗抑郁藥的冠心病病人。Watkins和同事正在計劃進(jìn)行一項設(shè)計更嚴(yán)密的安慰劑對照研究,以找出服用抗抑郁藥的冠心病病人死亡危險增加的真正原因。

什么是復(fù)合胺

含于血液中的復(fù)合胺，是大腦中的一種化學(xué)成份，影響著人的情緒和個性，同時也會影響人心臟病發(fā)作的危險性。

長期以來，醫(yī)務(wù)工作者就知道壓力會增加心臟病的可能性，以及低復(fù)合胺會增加心臟病的發(fā)病率。現(xiàn)在，人們終于弄清楚了細(xì)胞機制，即動脈硬化癥與影響神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)復(fù)合胺的互相關(guān)系。復(fù)合胺緊密聯(lián)系著抑郁和敵意。復(fù)合胺是Prozac這類抗抑郁藥的化學(xué)靶子，通過提高大腦里復(fù)合胺的水平，藥物就能夠改善人的情緒。研究人員分析了56名18歲至49歲的健康男女，讓他們回憶沮喪和生氣的事，然后衡量他們的細(xì)胞素（一種對付壓力的物質(zhì)）。結(jié)果證明：正常或更高的復(fù)合胺，可使細(xì)胞素不升高。這也說明了在復(fù)合胺水平低時，人們?nèi)菀滓钟艉彤a(chǎn)生敵意，尤其值得注意的是：此時人也更容易死于心臟病。

許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙嗎？

內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12％～ 36％。內(nèi)科住院患者約1/3 有中等程度的抑郁癥狀，11％～ 26％在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當(dāng)軀體疾病嚴(yán)重、疼痛或臥床不起時抑郁癥狀尤為明顯。

抑郁障礙可以加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，增加死亡率。故應(yīng)在積極治療軀體疾病的同時，識別并處理患者的抑郁障礙。

使用藥物治療時，需要考慮抗抑郁藥與合并使用的治療軀體疾病的藥物之間的相互作用問題，應(yīng)選擇安全性高，藥物相互作用少的抗抑郁藥來治療。

（1）心血管疾病與抑郁障礙

心血管疾病與抑郁障礙相互并存比例相當(dāng)高，研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中抑郁癥的患病比例從18％～ 60％不等，而通?？杀唤邮艿谋壤秊?6％～ 23％之間。臨床醫(yī)師往往傾向于僅診斷和治療心臟疾病，多數(shù)人共患的抑郁障礙被漏診，即使被識別亦較少得到恰當(dāng)充分的治療。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者在患病的12 個月發(fā)生心肌梗死及死亡的可能性是非抑郁障礙的患者的2 倍。心肌梗死后的患者中33％～ 88％出現(xiàn)抑郁障礙，伴有抑郁的心臟病患者死亡率是一般人群心臟病死亡率的3.5 ～ 5 倍。

治療：一過性的抑郁反應(yīng)一般無須處理。如果癥狀持續(xù)但不嚴(yán)重，可以采用心理治療，嚴(yán)重者則需進(jìn)行藥物治療。在選擇藥物治療方面，SSRIs、SNRIs 及NaSSAs 治療心血管疾病伴有的抑郁障礙較為安全的，尤其是SSRIs 中的舍曲林。SSRIs 不僅可顯著改善抑郁障礙和焦慮癥狀，也可改善心功能；后者反映在左室射血分?jǐn)?shù)的增加以及蹬車試驗中的運動能力的提高。

（2）癌癥與抑郁障礙

抑郁障礙與惡性腫瘤相關(guān)性已被一些研究所證實。一方面，抑郁障礙患者的癥狀與某些腫瘤患者相似，其中包括食欲減退、體重下降、失眠、興趣喪失、精力喪失等。另一方面，抑郁障礙與惡性腫瘤又高度相關(guān)，兩者共病的比例較大，一般為l/3 左右。惡性腫瘤患者出現(xiàn)的抑郁障礙可由疾病本身或化療藥物引起，或由癌癥所致殘疾的心理反應(yīng)。除情緒低落、悲傷情緒外，一些患者還可有無用感、自罪感及自殺觀念或自殺企圖。

處理原則：TCAs 對伴有抑郁障礙的癌癥患者療效已得到肯定。

與普通患有抑郁障礙的人相比，癌癥患者對低劑量TCAs 治療療效較好，且大多數(shù)癌癥患者對TCAs 有較好的耐受性。SSRIs 和SNAls 也有較好療效，且比TCAs 的不良反應(yīng)少。此外，大多數(shù)TCAs 和氟西汀能增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。心理治療可增加癌癥患者的存活率，改善其生活質(zhì)量，可同時應(yīng)用。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病與抑郁障礙

①癲癇。癲癇發(fā)作前、發(fā)作中、發(fā)作后及發(fā)作間歇期均可出現(xiàn)各類精神障礙，其中包括抑郁障礙。

伴隨抑郁障礙患者的生活質(zhì)量會受到明顯的影響。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，難治性癲癇患者中，62％有抑郁障礙病史，其中38％符合重性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)王學(xué)峰等發(fā)現(xiàn)312 例難治性癲癇患者中有42％（132 例）伴有明顯的抑郁癥狀。

癲癇發(fā)作前可出現(xiàn)惡劣心境或極度抑郁、煩躁不安、焦慮、易激惹等。癲癇發(fā)作后可出現(xiàn)淡漠或抑郁、無助感、無用感及絕望感，以及對再次發(fā)作的恐懼感。癲癇病發(fā)作間歇期的抑郁障礙最為常見，通常是中到重度抑郁，還可表現(xiàn)為極度焦慮、神經(jīng)質(zhì)、敵意、悲傷、強迫、依賴、性欲改變、偏執(zhí)、易激惹等，這些患者常有故意的藥物過量及自殺企圖史。抑郁的嚴(yán)重程度與癲癇常呈顯著相關(guān)。

除使用抗癲癇藥治療外，可合并使用抗抑郁藥。新型的單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺及西酞普蘭等SSRIs 類藥對癲癇伴發(fā)的抑郁有效。對癲癇發(fā)作前或后出現(xiàn)的抑郁障礙，應(yīng)重在調(diào)整抗癲癇藥的種類及劑量以控制癲癇發(fā)作。對于癲癇發(fā)作間歇期出現(xiàn)的抑郁障礙，其處理原則與非癲癇患者基本相同。應(yīng)注意的是，一些抗癲癇藥如苯妥英鈉及苯巴比妥可誘發(fā)抑郁障礙；而一些抗抑郁藥（三環(huán)及四環(huán)類藥物）可降低癲癇閾值，誘發(fā)癲癇。

②腦卒中。腦卒中后抑郁（PSD）是腦血管疾病常見并發(fā)癥，其發(fā)生率從18％～ 79％不等，但多在40％～ 50％，以輕、中度抑郁為主，重度抑郁約占l0％。劉琨等對無癥狀性腦梗死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)約35.4％無癥狀性腦梗死患者伴有抑郁癥狀。臨床上以絕望、睡眠障礙、運動阻滯、易激惹、焦慮及軀體化癥狀為主要表現(xiàn)，且抑郁障礙的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與既往抑郁癥病史、近期負(fù)性生活事件、家庭關(guān)系、性別、病灶部位及個數(shù)、合并的軀體疾病以及醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度密切相關(guān)，部分患者抑郁可遷延不愈，發(fā)展為重性抑郁癥。

腦卒中所致的腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷常使診斷變得復(fù)雜，例如，失語可能造成患者的理解困難。

如果懷疑患者為卒中后抑郁，可嘗試用西酞普蘭及舍曲林等SSRIs 類藥物治療。此外，集體治療和家庭治療也有一定幫助，在康復(fù)過程中，醫(yī)師可結(jié)合使用保證、勸告和教育指導(dǎo)等方法。

③帕金森?。≒D）。抑郁障礙是帕金森病患者常見的共患病，甚至是部分患者的首發(fā)癥狀，約20％～ 60％患者伴有抑郁障礙，其中約50％患者符合抑郁癥的診斷，略低于50％患者符合惡劣心境的診斷?；颊咔榫w低落、思維反應(yīng)較遲緩、部分患者伴有焦慮和驚恐發(fā)作，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)自殺觀念或企圖?；颊叩囊钟舫潭扰c文化程度及臨床功能障礙（如手部運動遲緩的程度）有關(guān)。并且，一些抗帕金森病藥物（包括金剛烷胺、溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴等）可加重抑郁癥狀。

對于伴有抑郁癥狀的帕金森病患者可用抗帕金森藥物、抗抑郁藥物，國外甚至建議用ECT 治療，認(rèn)為其也可減輕帕金森病的運動癥狀。在藥物方面，一般用舍曲林、西酞普蘭等SSRIs。

類藥物治療抑郁癥狀，文拉法辛對伴發(fā)的抑郁障礙也有效。需注意的是，在卡比多巴或左旋多巴治療期間，絕對禁用MAOIs。

④顱腦損傷。大約l8％～ 66％腦外傷患者出現(xiàn)抑郁障礙，顱腦損傷的急性期可出現(xiàn)頭痛、眩暈、易激惹、情緒不穩(wěn)、缺乏自信、注意力不集中以及自主神經(jīng)癥狀等腦震蕩綜合征表現(xiàn)。慢性或恢復(fù)期可出現(xiàn)輕度或重度抑郁表現(xiàn)，可有較多的軀體不適主訴，易激惹，煩躁不安，焦慮，失眠，性欲或食欲的減退等。

針對抑郁可使用抗抑郁劑，SSRIs 多為首選。針對患者的應(yīng)激反應(yīng)及賠償心理需加強心理治療，尤其是認(rèn)知行為治療。嚴(yán)重患者在治療中需防自殺。

（4）內(nèi)分泌疾病與抑郁障礙

激素（尤其是腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素）的過多或缺乏可直接或通過神經(jīng)肽類遞質(zhì)引起抑郁障礙。內(nèi)分泌患者的情緒波動等表現(xiàn)可掩蓋抑郁障礙。在這類患者中，往往出現(xiàn)睡眠和食欲障礙，思維能力下降，辦事猶豫不決。

①庫欣綜合征。抑郁是庫欣綜合征最突出的精神癥狀，常先于庫欣綜合征軀體癥狀出現(xiàn)，可伴有精神病性癥狀，情感反應(yīng)可以是協(xié)調(diào)的，也可不協(xié)調(diào)，可有自殺企圖，也有自殺死亡者。86％的患者有明顯的易激惹特征。用類固醇抑制劑治療抑郁癥狀比抗抑郁劑更有效。

②糖尿病。糖尿病患者中伴發(fā)抑郁障礙患病率為9％～ 27％。在非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）中，抑郁障礙可能先于糖尿病癥狀，抑郁障礙可能增加了NIDDM 發(fā)病的危險性。相反，在胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）中，抑郁障礙傾向于出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病后，血糖增高的程度同抑郁障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)。

在治療糖尿病患者的抑郁癥狀時，文拉法辛可能增加對胰島素的阻抗而使糖尿病惡化。而SSRIs 能減少對胰島素的抵抗性使糖尿病控制得更好。對于合并嚴(yán)重抑郁的患者，采用ECT 或改良ECT 治療應(yīng)慎重。因為ECT 或改良ECT 可引起血腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長激素的增加，這樣更易引起血糖水平的升高，容易誘發(fā)高血糖昏迷。

故做ECT 或改良ECT 前，要監(jiān)測血糖。

③艾迪生病（Addison's disease）。30％～ 50％的艾迪生病患者有抑郁癥，主要表現(xiàn)為：興趣缺乏、懶散和思維遲緩。抑郁癥狀可先于艾迪生病的癥狀出現(xiàn)。抑郁障礙的發(fā)病與促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加以及由于糖皮質(zhì)激素缺乏誘發(fā)的生物胺神經(jīng)遞質(zhì)不平衡有關(guān)。在輕、中度病例中，類固醇替代治療可迅速改善癥狀，對于嚴(yán)重的病例可用藥物治療或用改良ECT 治療。

④甲狀腺功能低下。76％的甲狀腺功能低下患者可有抑郁癥狀，如自罪妄想、絕望感，常先于軀體癥狀，部分患者可伴有精神病性癥狀，如幻聽、妄想。抑郁障礙也可繼發(fā)于甲狀腺切除術(shù)后的甲狀腺功能低下、甲狀腺炎和長期鋰鹽治療。相反，約l0％的抑郁患者有一定程度的甲狀腺素低下，常為亞臨床相，且只有通過TRH 試驗方可發(fā)現(xiàn)。甲狀腺功能低下的典型表現(xiàn)是怕冷。無癥狀性的自身免疫性甲狀腺炎可能是鋰鹽治療的患者和產(chǎn)后患者的亞臨床性甲低的基礎(chǔ)，這樣，增加了這些患者發(fā)生抑郁障礙的危險性。與甲狀腺功能低下相關(guān)的抑郁癥狀可能對甲狀腺替代治療無反應(yīng)，常需要抗抑郁劑治療。

⑤甲狀旁腺功能障礙。甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的精神癥狀常與高血鈣有關(guān)，而與甲狀旁腺功能亢進(jìn)本身關(guān)系不大。42％～ 65％的患者有精神癥狀，其中抑郁癥狀最為突出，主要表現(xiàn)為精神運動遲滯。

還可伴有人格改變和認(rèn)知功能缺損。抑郁癥狀常與高鈣血癥或低鎂血癥相關(guān)，在鈣／鎂失衡糾正數(shù)周后，癥狀趨于緩解。一些病例可能需使用抗抑郁劑。甲狀旁腺功能低下的患者中，40％有中度抑郁癥狀，鈣劑治療后癥狀改善。

⑥高催乳素血癥。高催乳素血癥，以性欲減退為特征，常伴焦慮和抑郁障礙。同健康或已閉經(jīng)和催乳素水平正常的女性相比，有高催乳素的閉經(jīng)女性抑郁癥狀、敵意和焦慮的傾向更多。高催乳素男性也顯示有更多的抑郁癥狀。

高催乳素血癥中的抑郁障礙對抗抑郁藥物療效不佳。然而，當(dāng)使用溴隱亭降低催乳素水平時，抑郁癥狀的改善同催乳素的降低相平行。

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