ARB與ACEI作用各有側(cè)重專(zhuān)家認(rèn)為用ARB代替ACEI尚言之過(guò)早

上面初少莉教授等人談到的ARB和ACEI的作用比較，引起與會(huì)者的廣泛關(guān)注和熱烈討論。在隨后進(jìn)行的大會(huì)討論階段，大家圍繞這一議題紛紛發(fā)表自己的意見(jiàn)。

ARB優(yōu)于ACEI難讓人信服

李勇（上海華山醫(yī)院）：前面幾位教授提到了ARB在高血壓、心血管保護(hù)的益處。認(rèn)為它具有抗動(dòng)脈硬化和預(yù)防糖尿病的作用，實(shí)際上，ACEI也有這些益處，某些試驗(yàn)顯示作用更強(qiáng)。阻滯緩激肽系統(tǒng)，ARB和ACEI的效果相似，兩者都是降低了血管緊張素Ⅱ的致病作用，在器官保護(hù)方面各有千秋。

華琦（北京宣武醫(yī)院）：以前所有的相關(guān)指南都指出：ARB適用于ACEI不能耐受的患者。那么ARB是否有優(yōu)于A鄄CEI的地方呢？2003年美國(guó)糖尿病指南建議：1型糖尿病主張合用ACEI，對(duì)于2型糖尿病，不論是否合并有高血壓，主張使用ARB。大家因此都很困惑，為什么沒(méi)有提到ACEI，為什么沒(méi)有高血壓也要應(yīng)用ARB？它的背景就是，ARB的腎臟保護(hù)大型臨床試驗(yàn)比較多一些，ACEI缺少一些這樣的大規(guī)模臨床試驗(yàn)；這樣，大家有沒(méi)有必要作一個(gè)臨床試驗(yàn)，頭對(duì)頭的研究腎臟保護(hù)作用？第二點(diǎn)，ARB在心衰、心梗后存活試驗(yàn)，像OPTIMAAL研究、ELITEⅡ研究都是陰性的結(jié)果，以及在Val-HeFT研究，提示ARB與ACEI合用或者與β阻滯劑合用，結(jié)果是弱陽(yáng)性的,稍微有利于ARB。

美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（AHA）2003年會(huì)中指出，ARB類(lèi)藥物纈沙坦適用于心衰治療中ACEI不能耐受的患者，并寫(xiě)進(jìn)美國(guó)FDA的適應(yīng)證；今年8月4日，F(xiàn)DA認(rèn)為ARB不僅用于心衰患者ACEI不能耐受的患者，也適用于所有心衰的患者，今后ARB的應(yīng)用可能越來(lái)越廣泛。

定位不同 各有適用對(duì)象

孫寧玲：各類(lèi)降壓藥物都不能達(dá)到單藥有效100％的作用，一般只有30％～50%的有效性，并且每一種藥物都有不同的作用機(jī)制，也就有不同的定位。在RAS激活的患者中，完全可以使用ACEI或ARB。ARB在高血壓病的治療中有它的作用，因?yàn)锳CEI進(jìn)入市場(chǎng)比較早，現(xiàn)在地位比較明確；而ARB最近才推出，臨床證據(jù)不足。另外，隨著ARB的上市，有的ARB也不一定很貴，有可能比有些鈣通道阻滯劑（CCB）或ACEI藥物還便宜。

關(guān)于ARB是否可以替代ACEI的問(wèn)題，我認(rèn)為不應(yīng)該要求替代，而是要準(zhǔn)確定位；針對(duì)不同的機(jī)制，不同的患者使用不同的藥物；比如糖尿病、腎病就可以使用ARB。ARB對(duì)于糖尿病、腎臟患者的作用是肯定的。心肌梗死患者可根據(jù)指南使用。但是在臨床上指南不等于臨床模式，臨床個(gè)體不同，要結(jié)合不同的機(jī)制，用藥根據(jù)臨床具體情況。

ARB在臨床上可提供器官保護(hù)作用，這在糖尿病患者中已經(jīng)得到證實(shí)。對(duì)于心衰，已有3個(gè)臨床試驗(yàn)有了結(jié)論，比如CHARM研究在一定程度上證實(shí)了使用ARB治療心衰的可能性；對(duì)于腎病患者至少有頭對(duì)頭的研究證實(shí)了ARB的器官保護(hù)作用。

不同器官的組織結(jié)構(gòu)和病變機(jī)制不同。腎臟是以管腔結(jié)構(gòu)為主體、主要是血液動(dòng)力學(xué)的改變；而心臟是以心肌細(xì)胞為主體，心肌細(xì)胞改變表現(xiàn)為代償、增殖、反應(yīng)、壞死、凋亡。所以ARB在不同的器官，其保護(hù)作用是不同的。

ARB降壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合其他用藥才能充分體現(xiàn)。比如聯(lián)合CCB或者利尿劑，應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇用藥。

另外，ARB作用與抑制胰島素受體后的反應(yīng)有關(guān)，現(xiàn)在有人提出，糖代謝異常的過(guò)程，有可能是激動(dòng)PPARγ的結(jié)果，胰島素抵抗有PPARγ上調(diào)。那么，如何看待PPARγ的作用？它們與胰島素受體后的效應(yīng)又是什么關(guān)系呢？

要加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床結(jié)合

廖玉華：這兩個(gè)反應(yīng)都有人在研究，應(yīng)該有聯(lián)系。整個(gè)人體之間，是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，不能孤立地看待一個(gè)分子，也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)就能說(shuō)得很清楚，因?yàn)檫@種機(jī)制，或是那種機(jī)制都可以調(diào)節(jié)人體的反應(yīng)。胰島素抵抗目前主要被認(rèn)為是與胰島素受體后的分子轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)。包括胰島素本身具有基因多態(tài)性，其基因多態(tài)性的異常與高血壓相關(guān)。

PPARγ機(jī)制和胰島素后受體機(jī)制都是分子的信號(hào)作用，實(shí)驗(yàn)研究中，把幾個(gè)系統(tǒng)的關(guān)系搞清楚非常重要。要怎么解釋?zhuān)趺礃硬拍苓_(dá)到治療效應(yīng)；如果它們一系列作用是同樣的，那么究竟是獨(dú)立發(fā)揮，還是各有關(guān)聯(lián)？這就要看AT1受體與PPARγ有什么關(guān)聯(lián)。

炎癥系統(tǒng)與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)之間，有一個(gè)很復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，互相影響，RAS拮抗劑時(shí)可以使這些因素都降低?，F(xiàn)在已知NF-κB、SMART信號(hào)分子（促進(jìn)纖維蛋白合成，促進(jìn)纖維化），其他細(xì)胞因子在炎癥的產(chǎn)生都有很復(fù)雜的作用。如果這些機(jī)制都清楚了，臨床上不好解釋的問(wèn)題可能就清楚了。要把基礎(chǔ)與臨床結(jié)合起來(lái)，結(jié)合起來(lái)看待臨床試驗(yàn)。就跟我們以前無(wú)法用基礎(chǔ)的結(jié)果在臨床上找到答案一樣；我們不能用臨床試驗(yàn)解釋臨床試驗(yàn)。

林金秀（福建醫(yī)科大學(xué)一附院）：最近，一個(gè)回顧10年來(lái)各種高血壓的研究，不外是治療藥物+安慰劑的對(duì)照研究或是頭對(duì)頭研究。最主要的結(jié)論：高血壓是心腦血管最重要的危險(xiǎn)因素，降低高血壓是硬道理。頭對(duì)頭研究的結(jié)論是，降壓作用與非降壓作用之中，降壓作用是主要的。所以目前的工作不是討論哪一個(gè)降壓藥物更重要，而是把研究實(shí)施到臨床實(shí)踐中去。未來(lái)的研究方向應(yīng)該是治療方案的對(duì)比。頭對(duì)頭的對(duì)比實(shí)際上是治療方案與治療方案的對(duì)比，譬如VALUE研究不是單純對(duì)比纈沙坦與氨氯地平的作用，而是研究在應(yīng)用纈沙坦或氨氯地平的基礎(chǔ)上，是否需要增加其他藥物。以后的研究可能是降壓方案的對(duì)比。另一個(gè)是降壓藥加二甲雙胍進(jìn)行聯(lián)合治療，這就是降壓藥大規(guī)模綜合分析可以得到的啟示。

ARB與ACEI為什么沒(méi)有想像中的好？有人重新提出，其中可能有醛固酮逃逸現(xiàn)象的因素。即ACEI、ARB治療一段時(shí)間醛固酮下降后又會(huì)升高。醛固酮逃逸產(chǎn)生一系列的毒性作用：低鉀、低鎂導(dǎo)致心律失常、心肌纖維化、心臟功能不全影響藥物本身的降壓效果；醛固酮引起血管還原性增加，血容量增加，鈉水潴留，血管內(nèi)皮功能降低。

最近有人提出ARB、ACEI加醛固酮拮抗劑，具有很好的降壓效果，可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚、降低蛋白尿，改善血管，起到一個(gè)相加的作用。ARB、ACEI加利尿劑或CCB是很好的組合，但是ARB、ACEI加CCB可能費(fèi)用太高，加用利尿劑可能會(huì)引起醛固酮升高，因此，加上醛固酮拮抗劑，可能會(huì)有很好的作用。

武陽(yáng)豐（北京阜外心血管病醫(yī)院）：因?yàn)槲医?jīng)常到基層，我們國(guó)家的國(guó)情———1.6億高血壓患者，都用ARB是不可能的，因此利尿劑至少在我國(guó)還是有它的應(yīng)用地位的。正確定位，及指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用，介紹相關(guān)知識(shí)到基層，對(duì)于解決我國(guó)高血壓?jiǎn)栴}也是非常有意義的。

再一個(gè)問(wèn)題是如何透徹解讀各種指南與試驗(yàn)，絕不能只看結(jié)果，只講結(jié)果，不講背景、方法、結(jié)果、缺陷；以后如果有機(jī)會(huì)把有影響的試驗(yàn)很仔細(xì)的討論一下，從方法學(xué)、臨床、基礎(chǔ)，從好處和缺點(diǎn)兩方面請(qǐng)各方面專(zhuān)家結(jié)合研究背景專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)；從循證醫(yī)學(xué)的角度、方法，認(rèn)真看待自身的不足。這樣對(duì)于提高我們的研究水平、研究意識(shí)會(huì)很有幫助。

為什么血肌酐>265umol/L的患者應(yīng)慎用ACEI?ARB也一樣嗎？

血清肌酐大于264μmol/L的時(shí)候提示腎臟功能已經(jīng)很差了（這個(gè)數(shù)值的來(lái)由可以查閱文獻(xiàn)獲得），而ACEI&ARB可以擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用大于入球小動(dòng)脈，因此會(huì)導(dǎo)致降低腎小球的“高壓”、“高灌注”以及”高濾過(guò)“，而這樣就使得本身就排泄功能就很差的腎臟失去了”三高“的依靠導(dǎo)致其排泄功能雪上加霜，進(jìn)而加速了腎衰的過(guò)程，因此此時(shí)應(yīng)該慎用ACEI及ARB。

吃降壓藥的注意事項(xiàng) 常見(jiàn)降壓藥物注意事項(xiàng)總結(jié)

1 ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑一號(hào)代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、賴(lài)諾普利等

ACEI是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）發(fā)揮降壓作用的一類(lèi)藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來(lái)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，該類(lèi)藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。

雖然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出現(xiàn)罕見(jiàn)且危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，其禁忌證如下：

絕對(duì)禁忌證

①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時(shí)應(yīng)采取避孕措施；計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACEI；

②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險(xiǎn)性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI；

③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷；

④高鉀血癥（＞6.0 mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌導(dǎo)致血鉀濃度的升高，較常見(jiàn)于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。

相對(duì)禁忌證

①血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）；

②高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）；

③有癥狀的低血壓（＜90 mmHg），多見(jiàn)于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；

④有妊娠可能的女性；

⑤左室流出道梗阻的患者。

臨床用藥注意事項(xiàng)

（1）盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300 mg時(shí)）、激素等；

（2）應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），給藥由小劑量開(kāi)始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量；治療2~4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR，若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥；

（3）出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性的下降；

（4）若單藥治療血壓控制不佳時(shí)，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。

2 血管緊張素受體阻滯劑（ARB)二號(hào)代表：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等

ARB是繼ACEI后對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無(wú)ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。

ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應(yīng)注意其不良反應(yīng)及禁忌證。

禁忌證

（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者；

（2）ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高，因此高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB。

注意事項(xiàng)

（1）因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，腎功能減退、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高。因此，對(duì)慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平及GFR的變化；血肌酐水平≥3 mg/dl者，慎用ARB；

（2）單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化；

（3）急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過(guò)低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量；

（4）對(duì)有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；

（5）ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。

3 鈣通道阻滯劑（CCB)三號(hào)代表：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等

CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類(lèi)型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，但由于其藥理作用，也具有相應(yīng)的禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，現(xiàn)總結(jié)如下：

禁忌證

（1）二氫吡啶類(lèi)CCB：明確的血管擴(kuò)張作用，短中效的CCB在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快，相對(duì)禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊撸?

（2）非二氫吡啶類(lèi)CCB：由于非二氫吡啶類(lèi)CCB的心臟親和性及其對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭患者。

注意事項(xiàng)

（1）由于CCB擴(kuò)張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好、依從性高；

（2）硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者；

（3）非二氫吡啶類(lèi)CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時(shí)非二氫吡啶類(lèi)CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)有哪些藥，

血管緊張素ii受體拮抗劑是一類(lèi)作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物。主要應(yīng)用于治療高血壓、糖尿病腎病和充血性心力衰竭。
血管緊張素ii受體拮抗劑主要應(yīng)用于治療高血壓，特別是用于同時(shí)患有心臟衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微白蛋白尿、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、代謝綜合征、對(duì)acei不耐受的患者。arb并不抑制緩激肽或其他激肽的分解，也很少引起acei治療中常有的干咳和/或血管性水腫。近來(lái)，arb（尤其是坎地沙坦）也被用于治療acei不耐受患者的心力衰竭。已有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示厄貝沙坦和洛沙坦對(duì)治療并發(fā)2型糖尿病的高血壓有益，并可能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展?？驳厣程惯€被經(jīng)驗(yàn)性用于預(yù)防治療偏頭痛。其中一些藥物具有促進(jìn)尿酸排泄作用。

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