ACEI有腎臟保護作用(如何看待ACEI和ARB聯(lián)合應用)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是降血壓的常用藥物，人們在使用過程中發(fā)現(xiàn)，它也有腎臟保護作用。

醫(yī)學研究證實，ACEI對于不同病因所致的腎臟疾病具有延緩病情發(fā)展和腎功能保護作用。在高血壓腎病，糖尿病腎病，腎病綜合征，IgA腎病及慢性腎盂腎炎，慢性腎小球腎炎的早期給予ACEI治療，可顯著延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展，效果滿意。已有學者將ACEI列入上述腎疾病的早期治療常規(guī)藥物之中。

腎損害早期病變是以腎小球內(nèi)“三高”為特征，即高壓，高灌注及高濾過。ACEI對腎臟的保護機制主要是通過其血流動力學效應延緩腎損害進展。ACEI的血流動力學效應就是體現(xiàn)在改善腎小球內(nèi)“三高”而發(fā)揮出的效應。由于ACEI能阻斷血管緊張素Ⅱ生成，進而減少醛固酮合成，故能從血管阻力和血容量兩方面降低腎小球高壓，高灌注和高濾過。早在上個世紀80年代即已證實，降低腎小球內(nèi)“三高”，不僅可防止早期腎損害病情進展，還可避免殘存腎單位的腎小球硬化，故ACEI亦能阻止中后期腎損害的進展。另外，A鄄CEI的非血流動力學效應如減少對腎臟有損害作用的腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)生成并促進其降解，以及不同程度地減少尿蛋白而有效延緩腎功能惡化等，均可起到顯著的腎臟保護作用。

ACEI用于腎臟疾病的治療應注意幾點：一是要早期，在無明顯腎功能損害前應用效果較好；二是從小劑量開始，如卡托普利從6.25毫克，每日3次開始，根據(jù)尿蛋白和血壓改善情況調(diào)整劑量；三是長期用藥，治療及維持劑量均不宜大，且最好用長效作用的ACEI制劑，如貝那普利10毫克，每日1次，或苯那普利10毫克，每日1次。

如何看待ACEI和ARB聯(lián)合應用

目前，市場上的ACEI和ARB類藥物種類繁多，對其作用機制、臨床應用有較多研究。兩類藥物療效明確，且應用較廣。最近對兩藥聯(lián)合應用的研究甚多。
一、RAS系統(tǒng)的組成及其對腎臟的影響
RAS系統(tǒng)主要由腎臟球旁器近球細胞、血管緊張素I（angⅠ）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、血管緊張素II(angⅡ)、血管緊張素受體(ATR)、醛固酮(ald)組成。20世紀90 年代, 人們在ang家族又發(fā)現(xiàn)了ang1 - 7, ang1 - 7具有對抗angII的作用。ang1 - 7可由angI直接轉(zhuǎn)化成,也可在ACE2的催化下生成。ang1 - 7拮抗angII,主要通過:與angII 競爭結(jié)合ATR,從而減少后者與ATR結(jié)合。
RAS系統(tǒng)主要通過angⅡ發(fā)揮其強烈的縮血管作用，進而對腎臟產(chǎn)生損害。angⅡ的ATR是眾所周知的AT1R和AT2R，并且兩者之間是相互拮抗的。當angⅡ與AT1R結(jié)合時，可以發(fā)揮其縮血管功能從而產(chǎn)生腎損傷。反之，與AT2R結(jié)合時，不但可以拮抗AT1R的效應，還可以直接促進細胞分化，修復組織。ACEI及ARB主要通過阻斷RAAS系統(tǒng)的上述環(huán)節(jié)減少angII的生成及發(fā)揮其保護腎臟的作用。
二、ACEI的應用
ACEI具有調(diào)節(jié)腎素血管緊張素系統(tǒng)( RAS) 、保護內(nèi)皮功能和抗動脈粥樣硬化的作用, 能顯著降低高血壓和冠心病患者的心血管事件風險, 其對合并左心室收縮功能不全(LVSD) 或心力衰竭( H F) 的冠心病患者的療效勿庸置疑。但目前已完成的臨床研究中, 關(guān)于A CE2I 對無LVSD 或HF的冠心病患者的療效, 并未得出一致的結(jié)論。
ACEI的對抗RAS機制主要通過: 阻止angI轉(zhuǎn)化成angII,抑制激肽酶與血管ACE降解緩激肽(BK) ,如此體內(nèi)的BK及前列環(huán)素增多。在阻擋angII的升壓效應的同時又可減少ECM沉積于腎小球,減少去氧腎上腺素丟失,保護腎小球足細胞,稱之保護細胞,促使組織修復。在上世紀八十年代，對無高血壓的糖尿病腎病病人的幾項小型，短期研究表明，使用ACEI（卡托普利）治療可以減緩腎功惡化。Lewis 等人進行的研究認為，患有糖尿病腎病的患者在使用卡托普利治療后使血清肌酐倍增的風險降低了50％。
三、ARB的應用
ARB 拮抗劑是直接拮抗AngⅡ與1型受體的結(jié)合, 從而抑制AngⅡ的作用, ARB 受體拮抗劑可以同時阻斷非經(jīng)典途徑產(chǎn)生的AngⅡ的作用, 可以引反饋引起AngⅡ及其2型受體水平的上調(diào), ARB沒有可以減少有舒張血管作用的緩激肽的降解.
ARB在抗高血壓、降低蛋白尿保護腎臟方面應用廣泛。在抗高血壓方面，對不同類型的高血壓均可很好控制，從而有效改善腎臟血流動力學，保護腎小球濾過率，防止腎臟損傷進一步發(fā)展。在降低蛋白尿保護腎臟發(fā)面，主要通過降低腎小球的跨膜壓力及調(diào)整腎小球基底膜防止大分子蛋白濾過來減少其產(chǎn)生。Parving 等觀察了590例合并2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAER 20～200 μg/min)的高血壓患者, 試驗表明, ARB 有效地緩解了2型糖尿病患者的蛋白尿, 對腎臟有明顯的保護作用。MARVAI 試驗應用纈沙坦和鈣離子阻斷劑治療24 周的對照研究發(fā)現(xiàn), 血壓控制在同等水平時, 纈沙坦降低蛋白尿的作用優(yōu)于其他降壓藥物, 提示ARB 的降蛋白尿作用是非血壓依賴性的。RENAAL Study是ARB 治療2型糖尿病腎病的大型臨床試驗, 也是唯一有亞洲人群參加的試驗(亞裔占17%),研究對象為29個國家250個中心的1513 例2型糖尿病和蛋白尿患者, 隨訪4年。研究結(jié)果顯示,氯沙坦可使Scr翻倍的危險性下降25%, ESRD的危險性下降28%; 死亡的危險性下降20%。氯沙坦組與對照組相比, 蛋白尿下降了35%, 綜合終點的危險性下降了16%。
四、ACEI和ARB聯(lián)合應用
目前，ACEI和ARB類藥物已廣泛應用于心血管疾病及腎臟疾病，對各種原因引起的腎臟損害均有肯定的保護作用。兩藥聯(lián)合應用時，可以增強療效，使尿蛋白明顯減少，腎功能衰竭明顯緩解。此外，ACEI和ARB聯(lián)合應用，可以減少ACEI單獨使用時所產(chǎn)生的耐藥性。在CALM研究中，對199名微量白蛋白尿，高血壓和2型糖尿病的患者，分別給與與4周的安慰劑和12周的單與坎地沙坦（16毫克每天一次）或賴諾普利（20毫克，每天一次），隨后是12 周的單一或聯(lián)合治療（16 ，20毫克每天一次）。在24周，舒張壓的平均減少，在聯(lián)合治療組均顯著大于與坎地沙坦組或賴諾普利組（16.3vs10.4vs10.7毫米汞柱; p 0001）。此外，在減少尿白蛋白/肌酐比率方面，聯(lián)合治療組均大于與坎地沙坦組和賴諾普利組（50vs24vs39 ％; p0.001）。類似的結(jié)果報道，由thesame作者對1型糖尿病患者18例（蛋白尿300 mg/天）的一個隨機，雙盲，交叉試驗中，患者隨機接受8周的安慰劑，20毫克苯那普利或80毫克纈沙坦和聯(lián)合治療（20毫克80毫克）。與安慰劑相比，苯那普利組，纈沙坦組，或雙重阻滯組顯著減少蛋白尿和血壓。貝那普利和纈沙坦均同樣有效。與任何單一治療相比，雙重阻滯組在減少蛋白尿（43％）和降低收縮壓(6毫米汞柱)、舒張壓(7毫米汞柱)方面有額外收益。在這方面，其他的研究對糖尿病腎病患者，給與RAS雙重封鎖治療，已被證明，減少蛋白尿作用是顯著的，但血壓的達標在不同的實驗組和對照組不相同。雖然血壓的差異很小，只有幾個毫米汞柱，它提出的爭議，至于是否再影響對尿白蛋白排泄率方面，更好的控制BP比較完整的封鎖RAS 更加有效。

哪些降壓藥有助于保護腎臟？

一般高血壓患者需將血壓控制在140/90mmhg以下，若要有效預防腎小動脈硬化的發(fā)生，血壓應降至130/85mmhg以下。對于伴有腎功能不全的高血壓患者，如果蛋白尿1g/天，目標血壓應為125／75mmhg。在我們常用的降壓藥物中，有些藥物除了可降低血壓外，還具有保護腎臟的作用，比如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei，普利類藥物）和血管緊張素受體拮抗劑（arb，沙坦類藥物）等。研究表明，這兩類藥物，特別是沙坦類藥物，可明顯降低高血壓和糖尿病腎病患者的蛋白尿排泄，延緩腎臟損害，改善腎臟功能。因此，合并腎損害的高血壓患者應首選這兩類藥物中的一種，可與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑聯(lián)合使用。

為什么嚴重腎衰竭慎用ACEI

你說這類降壓藥臨床上是有爭議的，有的說不能用有的說可以用，那么具體能用與否，看他的優(yōu)缺點了，這個藥是擴張出球動脈的，有降壓、降蛋白、保護腎臟延緩腎衰的作用，但是有的醫(yī)院說最好在肌酐低于300一下時用最好，因為他的副作用是肌酐一過性升高，刺激性干咳。所以呢很多醫(yī)院也有讓已經(jīng)透析的患者用，沒透析的肌酐超過300的 就不讓用了

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