胃癌的病理形態(tài)和分類

胃癌的病理形態(tài)和分類

早期胃癌的病理形態(tài)和分類

大體形態(tài)和分類

好發(fā)部位

早期胃癌好發(fā)于 胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。全國胃癌協(xié)作組病理組1477例早期胃癌統(tǒng)計，早期胃癌單發(fā)癌1397例以胃竇小彎最多，占43.7%,其次為胃體小彎,占19.5%,賁門部占9.0%,胃角部占6.5%,胃體大彎與胃底部最少見。值得提出的是，賁門部早期癌有所增多，明顯高于以往報道。延安醫(yī)學(xué)院二附院43例 早期胃癌統(tǒng)計，以胃竇小彎最多，占72.1%。日本川島1890例早期胃癌統(tǒng)計，中部（M）為52.1%,下部(A)為42.0%,上部(C)僅為45%。

從早期胃癌好發(fā)部位的分布得到提示，作者建議，內(nèi)窺鏡醫(yī)師在行胃鏡檢查時，對于胃內(nèi)無明顯病灶行常規(guī)取材，這樣對發(fā)現(xiàn)早期胃癌和研究人群中胃粘膜病變的發(fā)生和分布情況極有價值。

癌灶大小

關(guān)于癌腫大小的計算方法各研究者說法不一。病理學(xué)所指病灶大小即指體積（cm3）,但在實踐中,癌腫往往因浸潤性生長和繼發(fā)性改變等,內(nèi)眼難以準確測量其體積,故有的作者主張用癌瘤面積(cm2)表示;有的用癌腫的最長徑與其直角交叉的橫徑來表示。在研究資料分析中，實際上都引用的是癌灶的最大直徑，特別是對早期胃癌更是如此。所以，建議統(tǒng)一用癌灶的最在直徑來表示其大小。

全國胃癌協(xié)作組病理組1393例早期胃癌癌瘤大小統(tǒng)計，以直徑2.1~4.0cm為最多(32.0%),其次為1.1~2.0cm(29.7%),微小胃癌占10.0%,小胃癌占14.1%,而直徑在8.1cm以上者僅占0.9%,說明我國的胃癌早期診斷水平已有提高.延安醫(yī)學(xué)院二附院43例早期胃癌統(tǒng)計,癌灶最大直徑也以2.1~4.0cm為多(41.9%),其次為1.1~2.0cm(34.9%),小胃癌和微小胃癌占11.6%。

大體形態(tài)和分型

早期胃癌的確診需靠病理組織學(xué)診斷，而肉眼上往往因癌灶微小、境界不清及良惡性難以鑒別而難以作出準確的診斷，并且由于癌灶形態(tài)的 多樣，研究者們所觀察和描述的形態(tài)及分型似有不同。但有共同的認識是，不同形態(tài)的早期胃癌，其生物學(xué)行為、發(fā)生發(fā)展及患者預(yù)后都 有所不同，這就使得其分型分類具有重要的科學(xué)意義和臨床應(yīng)用價值。

我國目前采用的早期胃癌大體分 型方案有兩種。一種是 日本內(nèi) 窺鏡學(xué)會提出的 分型方案，在日本已廣泛應(yīng)用，在我國也被大多數(shù)學(xué)者采用。但在臨床及 科研實踐過程中，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，日本的 分型方案有 過于 繁瑣和 標準不易客觀地掌握的缺點，其 結(jié)果是某一型早期胃癌，在幾份不同的報導(dǎo)中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型與Ⅰa型，都是隆起型癌，只是因為 隆起的程度不同，或則同樣隆起高度而底盤或廣或窄而人為地劃分為Ⅰ型與Ⅰa。再如復(fù)合型的劃分，在較多見的Ⅱc型中，如有潰瘍 瘢痕形成，有人劃分為Ⅱc+Ⅲ型。有人 則定為Ⅱc型；如有較大而深的潰瘍時，有人定為Ⅱc+Ⅲ型，有人則定為Ⅲ型+Ⅱc型。為此，1976年由張 蔭昌等病理醫(yī)生匯集了 遼寧省81例早期胃癌標本和資料進行了細致的研究，提出了我國的分型方案，并于第一次全國胃癌協(xié)作組會議一被列為試行方案之一 在國內(nèi)引用。這兩分型方案分敘 如下：

1962年日本內(nèi)窺鏡學(xué)會規(guī)定的早期胃癌大體分型方案。

Ⅰ型（隆起型protruded type）:癌 腫明顯高出周圍正常粘膜（約2倍以上），或呈息肉狀外觀。

Ⅱ型（淺表型superficial gype）:癌灶比較平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分為三個亞型，即：

Ⅱa（淺表性起型 elevated type）：癌灶較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度2倍。

Ⅱb型（淺表平坦型flat type）：癌灶與周圍粘膜幾乎同高，既不隆起也不凹陷。

Ⅱc型（淺表凹陷型 depressed type）：癌灶較周圍粘膜稍凹陷，其深度不超過粘膜厚度。

Ⅲ型（凹 陷型excavted type）：癌灶較周圍粘膜明顯凹陷（主要為較深的潰瘍），癌組織不得超過粘膜下層。

此外，根據(jù)病變 主次不同，還有一些復(fù)合型，如Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。

按照日本分型方案，全國胃癌協(xié)作組病理組1477例早期胃癌癌灶統(tǒng)計，如Ⅱc型最多（39.5%），Ⅲ型次之(22.9%),Ⅱb型(10.5%),Ⅱc+Ⅲ型(9.7%),Ⅰ型最少,僅4.0%。延安醫(yī)學(xué)院二附院43例統(tǒng)計，Ⅰ型9例，Ⅱa型1例，Ⅱc型11例，Ⅱc型+Ⅲ型22例，因病例較少不能相互比較，基本也以凹陷型為多。

我國分型

1976年由張蔭昌等病理醫(yī)生匯集了遼寧省81例早期胃癌標本和資料，對病變范圍、界限是否清楚、病理組織學(xué)等方面，應(yīng)用雙盲法進行了早期胃癌大體分型的研究，提出如下 分型方案，即將早期胃癌分為三型：

A.隆起型：癌腫呈息肉樣隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或無 蒂，原發(fā)或繼民于粘膜息肉者。

B．淺表型：沒有明顯的隆起或凹陷，也稱平坦型或胃炎型。此型又分為兩 個亞型：即

淺表局限型：癌腫直徑在4cm以下，比較局限，境界清楚。

淺表廣泛型：癌腫直徑超過4cm以上，境界多不清楚。

C． 凹 陷型：指潰瘍深達粘膜下層以下，而癌組織不超過粘膜層者，包括潰瘍癌變與其他型早期胃癌發(fā)展而來的。

按此分型方案,在全國290例早期胃癌中,凹陷型最多(48.2%),淺表局限型次之(31.0%),隆起型與淺表廣泛型較少(各為10.6%與10%)。

從以上 兩種分型方案的提出 和臨床應(yīng)用來看，作者認為，這兩種 方案雖都基于一定的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價值，但還存在一個大體形成和組織學(xué) 結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征和生物學(xué)特性相分離的現(xiàn)象。因為大體 形態(tài) 和顯微鏡下的 組織結(jié)構(gòu)是同一病變在解剖程度上的不同深入而已，并且大量研究表明，癌瘤的生物學(xué)行為與其組織結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，而其生物學(xué)行為又對患者的 預(yù)后起 著重要作用。因此，一個較實用 的 早期胃癌的分 型應(yīng)具備既能體現(xiàn)出形態(tài)學(xué)的特征，又能反映也生物學(xué)特性，并能便于X線、胃鏡、臨床及病理醫(yī)生掌握的客觀標準。

病理組織學(xué) 形態(tài)和分類

病理組織學(xué)類型

早期胃癌的病理組織學(xué)類型與進行期胃癌大致相似?？梢姼叻只拖侔⒌头只拖侔?及 未分化型癌。從形態(tài)上有乳頭狀腺癌、管狀腺癌、印 戒細胞癌及粘液腺癌。但在生長發(fā)展過程中，形態(tài)也發(fā)生變化，使其與進行期胃癌在病理組織學(xué)所見上略有差異，這種差異主要見于癌組織的分化程度，即早期胃癌較進行期胃癌的組織學(xué)類型有分化較高的 傾向。

全國胃癌協(xié)作組參考世界衛(wèi)生組織（WHO）與日本胃癌研究會的分類方法結(jié)合我國的情況，把早期胃癌的組織學(xué)類型規(guī)定為：乳頭狀腺部、管狀腺癌（高分化及 中等分化）、低分化腺癌、印戒細胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。

按此規(guī)定，全國胃癌協(xié)作組病理組1389例單發(fā)早期胃癌統(tǒng)計，組織學(xué)類型以管狀腺癌居多（49.9%）,其次是低分化型腺癌(21.2%),未分化型腺癌最少(2.7%)。值得提 出的是，佐野（1974）統(tǒng)計400例早期胃癌無1例粘液腺癌，而本組資料中有62例，占4.5%,與進行期胃癌中的粘液腺癌(4.5%~8.8%)相近似。延安醫(yī)學(xué)院附院43例早期胃癌統(tǒng)計，高分化和中分化型管 狀 腺癌為62.8%,低分化 腺癌為16.3%,粘液腺癌為9.3%,未分化癌也為9.3%,略高于文獻報導(dǎo)。

癌浸潤深度

根據(jù)浸潤深度 早期胃癌可有粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌兩種類型。全國胃癌協(xié)作組病理組1397例早期胃癌統(tǒng)計，有粘膜內(nèi)癌790例，占56.5%%,粘膜下癌607例,占43.5%,粘膜內(nèi)癌略多于粘膜下癌。

早期胃癌的浸潤深度與腫物的大小無明顯關(guān)系，說明即便腫物廣泛，而浸潤并一 定都深，但與轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)。據(jù)全國290例早期胃癌資料分析，粘膜下癌的轉(zhuǎn)移率明顯高于粘膜內(nèi)癌，說明癌組織浸潤越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越 多見。粘膜內(nèi)癌與粘膜下癌的預(yù)后亦不 同，據(jù)我國資料報導(dǎo)，粘膜內(nèi)癌五年生存率為87.5%,而粘膜下癌的五年生存率降為72.7%。一般認為 兩者相差5%~30%左右。

粘膜肌是對癌瘤擴散抵抗的重要屏障，其破壞程度可 影響癌瘤轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后。上述的粘膜內(nèi)癌較粘膜下癌五年生存率高和轉(zhuǎn)移率低 支持這一觀點。因此，在觀察早期胃癌浸潤深度時，對早期胃癌的分型和估計患者預(yù)后有一定意義。

癌旁粘膜病變

癌旁粘膜病變反映了胃粘膜的內(nèi)在環(huán)境，其出現(xiàn)頻度高的可能與胃癌的發(fā)生 有某種內(nèi)在聯(lián)系，有人把它們視為癌前、病變。全國胃癌協(xié)作組1399例早期胃癌單發(fā)癌癌旁伴有腸上皮化 生者共970例，其中中、重度者617例 （44.1%）;伴有 萎縮性胃炎共801例,中、重度者568例(40.6%);伴有異型增生763例,其中中、重度者497例(35.5%);此外癌旁淋巴、漿細胞浸潤中度以上的占52.1%;伴有淺表 性胃炎的占26.9%;值得注意的是,癌旁腺囊竟達314例(22.4%)。從以上資料看出，早期胃癌癌旁粘膜腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎與癌變有密切關(guān)系，應(yīng)視為癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)、治療和 長期跟蹤隨訪這些病變能有助于早期發(fā)現(xiàn)胃癌和降低胃癌的發(fā)生率。

早期胃癌的特殊類型

早期胃癌的病理形態(tài)除前述的一般特征以外，胃癌病理研究者們在多年實踐中看到，有些類型的早期胃癌，不同于一般的早期胃癌，各有特殊的生物學(xué)特性。所以，中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌這一名稱，但它不同于既往文獻上提到的特殊型早期胃癌（即病理組織學(xué)上的鱗癌、腺鱗癌、類癌、絨毛膜上皮癌、巨細胞癌等）。近年來，隨著胃癌病理的深入研究，這一領(lǐng)域的研究亦日趨深入和廣泛，將對研究胃癌的起源和生物學(xué)特性具有重要意義和價值。茲分述如下：

1)平坦型早期胃癌

①平坦彌漫型早期胃癌（又稱淺表廣泛型，簡稱Super 型）：是指癌 灶最大直徑在4cm以上的粘膜內(nèi)癌、粘膜肌無破壞或粘膜肌 輕度破壞的粘膜下癌。這一名稱最初是由Stout（1942）提出的，稱為表面擴散型癌（superficial spreading type of carcinoma）,但他當時不是指癌的浸潤限于粘膜下層，也不是由一定的寬度范圍下的定義。以后相繼 有些作者用“表層擴大型”、“表層浸潤型”、“表層擴大發(fā)育型”、“胃炎廣泛型”等等來 描述此病。作者們的名稱雖不同，但都注意到了癌表淺的早期特點，看到病變面積大小與其浸潤深度并不一定有平行關(guān)系，即病灶面積很大，但累及深度可能很淺，且進展相當緩慢，有的經(jīng)幾年 仍停止在粘膜內(nèi)。因此型癌有在粘膜內(nèi)（有的也可達粘膜下層）廣泛擴延的傾向，所以稱為“淺表廣泛型”更為恰當。近年來，此型癌的報導(dǎo)和研究逐漸增多，國內(nèi)為統(tǒng)一起見仍用全國胃癌協(xié)作組規(guī)定的名稱，即平坦彌散型早期胃癌，并把癌灶直徑4cm作為區(qū)分平坦彌漫型和平坦局限型的界限。

A．發(fā)生率：此型癌的發(fā)生頻率報道 不一。安 井報道195例早期胃癌中有36例（18.5%）。張蔭昌等報道81例早期胃癌中有24例(29.6%)。全國胃癌協(xié)作組報道1477例 早期胃癌中有112例（7.6%），低于前者報道，說明國內(nèi)對比型癌還認識不夠，不過近年已受到人們的注意。

B．臨床病理學(xué)特點：主要是病變廣泛而表淺，有的病例直徑達11×11.5cm，但深度仍未侵及肌層，甚至有的病例 只限于粘膜層，說明此型癌組織在浸及粘膜下層以前向側(cè)方擴延能力強。而向深層浸潤時是從某一局部或少數(shù)部位突破粘膜肌，向下浸潤的范圍特別窄，形如圖釘狀。因此，此型癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，預(yù)后較好。盡管如此，由于病變與周圍非癌胃粘膜界限多不清，術(shù)前胃鏡檢查肉眼難以辨認，術(shù)中有時手術(shù)的醫(yī)生觸摸也難以分清，所以給確定手術(shù)切除范圍帶來了困難。延安醫(yī)學(xué)院一附院曾遇到一 例這樣的情況?；颊咭蚬ぷ餍那椴粫硜碜≡海羞^上腹不適病史，醫(yī)生建議行胃鏡檢查，且病理活檢診斷為低分化 腺癌，于第三日即行手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生未能觸及腫塊，經(jīng)核查病理報告后行常規(guī)胃大部分切除，術(shù)后切除胃標本病理診斷為平坦彌漫型早期胃癌。

②平坦局限型早期胃癌（又稱 淺表局限型。Penetrating growth type,簡稱pen型）：是指癌灶最大直徑在4cm以內(nèi)的粘膜下癌。

A．發(fā)生率：此型癌發(fā)生頻率亦報道不一。中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所張佩范報道119例早期胃癌中檢出pen型12例（10.6%）全國 胃癌協(xié)作組1477例早期胃癌中檢出pen型126例（8.5%）。

B． 臨床病理特點：此型癌病灶雖小，但向胃壁深部浸潤的傾向卻較強，并因粘膜肌可有廣泛破壞，容易較早出現(xiàn)粘膜下浸潤或淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移。

③平坦彌漫型與平坦局限型早期胃癌的區(qū)別：平坦彌漫型和平坦局限型早期胃癌是兩種生物學(xué)特性截然不同的類型，有必要互相比較相提并論。茲將全國胃癌研究協(xié)作組統(tǒng)計的1477例早期胃癌中的平坦型早期胃癌分型特點列表如表14.1。

從表14.1看 出，Super型和pen型的生物學(xué)特性截然不同，其預(yù)后也有顯著差別。井口等對兩型的預(yù)后做了比較，結(jié)果Super型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.3%,五年生存率為100%;Pen型轉(zhuǎn)移率為33.3%,五年生存率為62.5%。可見單純依據(jù)Ⅱa、Ⅱc、Ⅱb等分型，不能充分反映上述淺表型早期胃癌的生物學(xué)特性，而用淺表廣泛（Super）型與淺表局限（Pen）型分類則是可行的。認識上述兩型的目的，就在于提示臨床醫(yī)生在處理淺表廣泛型早期胃癌病例時，勿因其表淺而忽視胃切斷緣殘存癌組織的可能性；處理淺表局限型早期胃癌病例時，也勿因其病灶局限較小而忽視其深浸及易于轉(zhuǎn)移的特點，從而對淋巴結(jié)清除范圍給予足夠的重視。

表14．1平坦彌漫型與平坦局限型早期胃癌比較

平坦彌漫型（Super）

112例

平坦局限型（Pen）

126例

男76例（67.8%）

105例(83.3%)

Super女性偏多,Pen型男性多,

女36例(32.2%)21例(16.6%)

X2=7.79P

賁門胃底6(5.3%)

23例(18.3%)

Pen型多于Super型Super型,

廣泛14例(12.5%)

無

X2=30.4679P

粘膜內(nèi)67(59.8%)

1例(0.8%)

Super型M癌多,Pen型Sm癌多,

粘膜下45(40.2%)

125例(99.2%)

X2=69.36P

未破壞54(48.2%)

2例(1.6%)

Super型多無破壞,Pen破壞重,

輕重破壞58(51.8%)

124例(98.4%)

X2=69.76P

腫物界限

21例(18.8%)

無

Super型多界限不清

上斷端4例(7.1%)

1例(0.8%)

Super型斷端易殘留

下斷端4例(7.1%)

無

Pen淋巴管癌栓多,

淋巴管癌栓（+）

5例(4.5%)

18例(14.3%)

X2=5.613P

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7例(6.2%)

15例(11.9%)

無統(tǒng)計學(xué)意義,P

2)微小胃癌、小胃癌

隨著胃癌診斷技術(shù)和研究工作的發(fā)展,早期胃癌中微小胃癌、胃癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，對 其病理形態(tài)特征、生物學(xué)特性的研究也日趨深入，研究資料亦豐富和充實。

①發(fā)生率：東京國立癌中心曾報道900例早期胃癌中，微小胃癌占單發(fā)胃癌的0.6%，占多發(fā)性早期胃癌的16.7%;小胃癌占早期胃癌的7.09%。廣田（1985）年報道了國立癌中心23年間切除的早期胃癌1500例，見有微小胃癌71例（4.7%）小胃癌115(7.7%)。我國胃癌病理協(xié)作組報道的來自全國53個單位從1957~1987年間經(jīng)手術(shù)切除的早期胃癌標本1477例中，見有微小胃癌183例（12.4%）,小胃癌225例(15.2%),略高于文獻報道。微小胃癌及小胃癌檢出率的提高，說明我國胃癌早期診斷與研究水平在不斷提高。

②好發(fā)部位：北村 報道微小胃癌以胃中 部（M）為多，其次是下部（A）小彎側(cè)多。廣田認為單發(fā)凹陷型以中部小彎側(cè)多，隆起型以下部小彎側(cè)多。我國胃癌病理協(xié)作組報道微小胃癌則以竇小彎最多（45.5%）,其次是體小彎(13.0%)、賁門（10.8%）和竇后、竇前壁;小胃癌的好發(fā)部位與微小胃癌有所不同,體小彎(18.2%)高于微小胃癌組(13.0%),而胃竇后壁及分布廣泛兩處微小胃癌又高于小胃癌組(P

③病理形態(tài)：

A．大體形態(tài)：微小胃癌以平坦型多見，小胃癌以凹陷型多見。全國胃癌協(xié)作組報道，微小胃癌Ⅱb占36.4%,Ⅱc型占34.6%,Ⅱa型占11.7%。小胃癌Ⅱc型占46.8%,Ⅲ型占17.2%。

B．組織學(xué)類型：微小胃癌和小胃癌都以管狀腺癌為多，但微小胃癌明顯高于 小 胃癌，而其它各型小胃癌又高于微小胃癌。癌浸潤深度，廣田報道單發(fā)微小胃癌達粘膜下者占23.5%,小胃癌為32.8%。我國報道分別為13.7%及33.3%,二者差異有顯著性。

C．轉(zhuǎn)移情況：一般認為微小胃癌與小胃癌因處于癌變的早期階段，少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但我國資料報道，微小胃癌轉(zhuǎn)移率為2.9%,小胃癌轉(zhuǎn)移率為5.1%,一般早期胃癌轉(zhuǎn)移率為9.9%,三組比較差異有顯著性。微小胃癌、小胃癌分別與一般早期癌相比差異屯有顯著性，但微小胃癌與小胃癌兩組間差異不明顯。

D． 癌旁病變：癌灶越小，癌灶及其附近的非癌粘膜繼發(fā)性改變越少，這就便于看到癌初發(fā)時的狀態(tài)，為研究癌的組織的發(fā)生提供了線索。研究結(jié)果表明，微小胃癌及小胃癌癌旁粘膜病變以重度腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎、癌周腺囊為主，并且各癌所占百分比微小胃癌多于小胃癌、小胃癌又多于一般早期胃癌。從形態(tài)學(xué)角度，說明這些病變與部的發(fā)生是有關(guān)的，應(yīng)引起人們的高度重視和嚴密觀察。

3）一點癌

近年來，由于胃鏡 診斷和胃粘膜活檢的廣泛開展。發(fā)現(xiàn)了比微小胃癌更為微小的癌灶，即在胃鏡檢查中，對胃粘膜可疑病變處 鉗取活組織，經(jīng)病理確診為癌，而手術(shù)切除標本經(jīng)切段連續(xù)切片病理組織學(xué)檢查，未再發(fā)現(xiàn)癌，這種病例被稱為“一點癌”。全國胃粘膜“一點癌”研究協(xié)作組報道的25例“一點癌”研究結(jié)果表明：a.胃粘膜“一點癌”雖屬于微小胃癌范疇，但有其獨特之處，應(yīng)單獨進行臨床病理研究以提高 對它的認識。b.胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)診斷胃粘膜“一點癌”的 重要 手段。在鏡檢時必須注意微小變化，對萎縮性胃炎伴有腸上皮化生或疑有胃粘膜異型增生病例，取活檢時發(fā)行量多取、取 準、夠 大、夠深、距離適當。c.在確定胃粘膜“一點癌”的診斷過程中，應(yīng)做到精確嚴密，以證明確實存在著 極其微小的“一點癌”癌病變，但也應(yīng)考慮到，胃鏡鉗取活檢后，可能還殘留一不定期的癌組織，經(jīng)過胃液消化、壞死脫落、組織愈合或者殘留癌組織在術(shù)后節(jié)做出連續(xù)切片過程中恰恰漏掉。

對于“一點癌”這樣 微小癌灶，粘膜活檢不僅是早期發(fā)現(xiàn)，客觀上也起到了治療的作用。為此，近年有人主張應(yīng)用電灼、激光等內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，但從存在隱匿性微小胃癌的可能性看，這種治療的設(shè)想還是具有危險性的。

4）多發(fā)性早期胃癌

多發(fā)性早期胃癌是指在同一胃內(nèi)發(fā)生的各自獨立的2個以上的 早期癌病灶。

多發(fā)性早期胃癌的癌灶，既往報道多伴發(fā)于進行期胃癌主癌灶附近，近年由于大量早期胃癌病例 的增多，早期多發(fā)癌灶也相應(yīng)增加。北岡報道日本國立癌中心800例早期胃癌中有62例（7.8%）為多發(fā)癌。我國1477例早期胃癌中有78例(5.3%),略低于 文獻報道.早期多發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)與臨床,特別是與病理檢查的仔細程度有關(guān),由此看出病理醫(yī)師仔細檢查手術(shù)標本的重要性。

多發(fā)性早期胃癌癌灶好發(fā)部位以竇小彎最多 （45.5%）,其次是體小彎、胃竇前后壁。癌灶的直徑大多在1.0cm以內(nèi),占63%,說明多發(fā)性早期胃癌大多為微小胃癌和小胃癌。肉眼形態(tài)以凹陷型為多，依次為Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ、Ⅱa、Ⅰ型。組織學(xué)類型以管狀腺癌最多（66.3%）,其次是低分化腺癌。浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)癌與單發(fā)癌無明顯差別。多發(fā)性早期胃癌的預(yù)后較單發(fā)性早期胃癌的五年生存率低10%左右，血行性肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是復(fù)發(fā)的主要原因。

多發(fā)性早期胃癌旁粘膜的中-重度腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎、癌周腺囊等癌前病變的檢出率都比單發(fā)癌為高，說明多發(fā)癌癌旁出現(xiàn)這些病變的機會多，可能是反擊多中心性組織發(fā)生的癌變基礎(chǔ)。

多發(fā)性早期胃癌主副癌灶的大體形態(tài)和組織學(xué)類型相同者多，有的報道達80%，據(jù)此，有的作者主張胃癌多發(fā)灶是胃內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的。

研究多發(fā)性早期胃癌的目的，除了能研究早期胃癌的病理形態(tài)、組織發(fā)生外，還在于提示臨床胃內(nèi)窺鏡醫(yī)生，工作中應(yīng)考慮到早期胃癌易多發(fā)或伴發(fā)微小胃癌的可能，從而防止漏診或手術(shù)殘留，以進一步提高早期胃癌患者的生存期。

5）殘胃早期癌

殘胃作為一種癌前狀態(tài)，雖然其癌變率據(jù)文獻報道不過1%~5%，但經(jīng)歷一次胃大部切除術(shù)后，殘胃的內(nèi)環(huán)境畢竟會有許多變化，如胃泌素減少，激素平衡失調(diào)，胃腸吻合更易引起膽汁返流，胃內(nèi)的堿性環(huán)境進一步破壞了胃粘膜的屏障作用，促進了細菌繁殖增長，使胃炎加重。如同時反復(fù)有致癌因素作用，則極易發(fā)生癌變。

殘胃早期胃癌的 發(fā)生率較低，我國1477例早期胃癌中見有8例（0.05%）。癌灶多位于體小彎，大小以2.0cm以上為多,大體形態(tài) 以平坦型為多,組織學(xué)類型以管狀腺癌為多。癌旁粘膜病變中，中-重度腸上皮化生、異型增生和萎縮性胃炎的發(fā)生率較多，這說明殘胃和一般早期胃癌除有同樣的癌前病變外，應(yīng)比一般胃病患者更多一重危險因素。因此，殘胃癌也有早期發(fā)現(xiàn)問題，如能 根據(jù)殘胃粘膜病變特點，定期隨訪，殘胃癌有僅可以早期發(fā)現(xiàn)，甚至可以發(fā)現(xiàn)在“一點癌”階段。

總括以上，各型特殊型早期胃癌都有和一般早期胃癌的不同的特點，了解這些特點則有助于臨床更早期發(fā)現(xiàn)及針對不同特點給予合理治療。

癌癥從病理上分幾型

一直以來，胃癌都是備受矚目的一種疾病，胃癌在病理上面的分類也是多種多樣的，針對不同病理的胃癌在治療時候采取的方法也是不一樣的，當然，如果要想正確的治療胃癌的話是一定要了解透徹胃癌的病理的，那么下面就請專家為大家介紹一下關(guān)于胃癌的病理有哪些類型。
腺癌約占胃癌的95%，通常所指的胃癌即為胃腺癌。胃腺癌的分類目前采用最多的是WHO分類。
1.管狀腺癌
管狀腺癌存在顯著擴張或裂隙樣和分支狀的導(dǎo)管，管腔大小各異，也可存在腺泡狀結(jié)構(gòu)。
2.乳頭狀腺癌
乳頭狀腺癌具有伸長的指狀突起，突起表面覆蓋圓柱狀或立方上皮，軸心為纖維血管結(jié)締組織。
3.黏液腺癌
50%以上黏液腺癌含有細胞外黏液池，可有兩種主要生長方式：一種是腺體由柱狀黏液分泌上皮細胞組成，間質(zhì)腔隙中存在黏液;另一種是細胞呈鏈狀或串狀散在漂浮于黏液湖內(nèi)。
4.印戒細胞癌
印戒細胞癌超過50%的細胞由孤立的或呈小團的、包含有細胞內(nèi)黏液的惡性細胞組成。還有一種常用的Lauren分型法，描述了2種胃癌的組織學(xué)類型，即腸型和彌漫型。腸型主要從癌前病變(主要包括萎縮性胃炎和腸上皮化生)演化而來，在老年和男性多見，說明環(huán)境因素在胃癌發(fā)病中的主要作用。彌漫型一般不是從癌前病變演化而來的，主要發(fā)生在胃癌低發(fā)地區(qū)，女性和年輕患者更常見，與家族因素相關(guān)(如血型A)。雖然Lauren分型的命名有些混淆，但這種分類法有利于我們深入地理解胃癌的病因?qū)W和流行病學(xué)。
另外，雖然胃黏膜中沒有正常的淋巴組織，但胃是胃腸道淋巴癌最常發(fā)生的部位，目前十分重視的幽門螺桿菌感染與胃黏膜相關(guān)淋巴癌的密切關(guān)系可以解釋這一現(xiàn)象。胃淋巴癌不論從分期、處理和預(yù)后都是與胃腺癌明顯不同的另一種疾病。其他類型較少見，包括平滑肌肉瘤、鱗癌、腺鱗癌、類癌等。

胃癌是什么

　什么是胃癌

胃癌是指在胃壁最內(nèi)側(cè)粘膜內(nèi)的細胞，由于未知的原因變成癌細胞并無秩序的反復(fù)增殖。癌細胞需要數(shù)年的發(fā)展才能通過胃癌檢查等手段發(fā)現(xiàn)。隨著癌細胞逐漸變大，會浸透至胃壁中，甚至蔓延至其附近的大腸及胰臟。

造成胃癌的原因

關(guān)于胃癌的產(chǎn)生已經(jīng)有很多研究，也指出了不少原因。其中，吸煙、飲食等不良生活習(xí)慣，以及幽門螺桿菌的持續(xù)感染等是造成胃癌高發(fā)的主要原因。飲食生活主要是指攝入鹽分過多的食品，腌制食品，且蔬菜及水果的攝入量不足。但并非說所有感染幽門螺桿菌的人群都會發(fā)展成胃癌。無論是否感染幽門螺桿菌，都應(yīng)注意不要吸煙、不要攝入過多鹽分的事物，還應(yīng)多吃蔬菜與水果。

癥狀

胃癌一般在早期階段無自覺癥狀，甚至發(fā)展至后期都無任何感覺。代表性的癥狀如胃痛、嘔吐感、食欲不振、胸悶等，并非胃癌的特有癥狀，胃炎及胃潰瘍也會導(dǎo)致相似癥狀。若不進行檢查無法進行準確判斷，因此最好去醫(yī)院接受相應(yīng)檢查，而非自己根據(jù)癥狀胡亂吃藥。有些病患因為胃炎及胃潰瘍等原因接受內(nèi)鏡檢查，也會偶然發(fā)現(xiàn)早期癌的病例不在少數(shù)，當然也有通過貧血或黑色大便等原因發(fā)現(xiàn)早期癌癥。一般出現(xiàn)厭食、體重減輕等癥狀有可能是胃癌，應(yīng)盡早去醫(yī)院就診。

胃癌檢查

1. X線鋇餐檢查

主要是通過服用造影劑以及發(fā)泡劑，觀察胃部粘膜的檢查。除了發(fā)現(xiàn)胃癌，也有很多病患發(fā)現(xiàn)潰瘍或息肉等。在檢查當天應(yīng)注意不吃早飯，檢查后也有部分人群會出現(xiàn)便秘現(xiàn)象。

2. 內(nèi)鏡檢查

即將內(nèi)鏡插入胃中直接觀察。由于需要將內(nèi)鏡插入鼻中或口中，因此需要注射喉嚨或鼻子的麻醉、鎮(zhèn)定劑等。內(nèi)鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)胃部很小的病變，通過胃部X線檢查有懷疑癥狀時，可通過內(nèi)鏡檢查進行確認。

3. 幽門螺桿菌抗體檢查

通過血液檢查等，查看是否感染了幽門螺桿菌。幽門螺桿菌的感染會增加胃癌發(fā)生的風(fēng)險。該項檢查不能診斷胃癌，胃癌檢查一般還是推薦胃部X線檢查以及內(nèi)鏡檢查。

中國胃癌發(fā)病率及死亡率

胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%。胃癌在我國發(fā)病率很高，胃癌死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國平均胃癌死亡率高達20/10萬，男性高于女性，男：女約3∶1。在各類癌癥中，胃癌是最為常見的癌癥之一。胃癌治療的早與晚，效果大不一樣。早期胃癌手術(shù)后五年生存率可達到90%～95%。如果胃癌發(fā)展到了晚期，胃癌死亡率就更高了。

1. 全世界的胃癌發(fā)病情況

2002年全球每10萬名男性發(fā)生胃癌的的人數(shù)為22人，女性為10.4人;死亡率在男性中為每10萬人16.3人，女性為7.9人。2002年全世界估計有90萬胃癌新患者(其中男性為60萬，女性為33萬)，同時有70萬人死于胃癌(男性為45萬人，女性為25萬人)。男性中，胃癌的發(fā)病率僅次于胃癌和前列腺癌，而死亡率僅次于肺癌居第二位。在女性中，胃癌的發(fā)病率居第五位，排在乳腺癌、宮頸癌、肺癌和腸癌之后。

按地理分布，有三分之二的胃癌分布在日本、中國、韓國、中南美洲、東歐和中東的部分地區(qū)，在北美、澳大利亞和新西蘭、北歐和印度的發(fā)病率較低。

發(fā)達國家的胃癌的發(fā)病率和死亡率在近幾十年有顯著下降了，美國在20世紀50年代年死亡率約為22/10萬，90年代下降至3.7/10萬以下。日本近年來亦有明顯下降趨勢，這得益于采用X線鋇餐檢查或胃鏡定點篩查，大大提高了早期胃癌的檢出率，根治率也顯著提高。

我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。在衛(wèi)生部組織的1990～1992年全國第二次死因調(diào)查中，中國胃癌的粗死亡率為25.2/10萬，占到所有因癌癥死亡人數(shù)的23.2%，接近四分之一

2. 我國胃癌死亡率為每三分鐘就有一人

今天大家談?wù)勎赴?，因為胃病發(fā)病率高，幾乎每個人都有輕微胃病，大多數(shù)人都有常年胃病纏身，目前全球每年新發(fā)胃癌九十三萬四千例，其中有近四十萬在中國內(nèi)地;患病和死亡率均超過世界平均水平的兩倍，平均每三分鐘就有一名中國人死于胃癌。這是中國抗癌協(xié)會理事兼胃癌專業(yè)委員會今天披露的最新數(shù)字。

國家衛(wèi)生部、中國抗癌協(xié)會和上海羅氏制藥聯(lián)合舉行的"中國癌癥防治科普宣傳促進計劃——胃癌專題宣傳月"發(fā)布會上稱，隨著胃鏡及現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，早期胃癌的診斷率已提高到百分之十左右，早期治療治愈率達到百分之九十五，但目前中國住院病例中超過九成是中晚期才就醫(yī)，五年生存率不到五分之一。即便是國內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)院，晚期患者五年生存率也只有百分之四十六點三，低于國際先進水平。

當前值得關(guān)注的是胃癌發(fā)病出現(xiàn)年輕化趨勢：臨床顯示，近五年來十九歲至三十五歲青年人胃癌發(fā)病率比三十年前翻了一番。他提醒年輕人，一旦出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、食后飽脹感，食欲不振、消瘦、乏力，經(jīng)常嘔吐隔夜宿食和胃液以及黑色柏油樣便等癥狀者，應(yīng)及早就醫(yī)，不可延誤。特別是患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉及惡性貧血、胃切除術(shù)后和有胃癌家族史的高危人群，更要定期做胃鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。

睡眠嚴重不足、飲食不規(guī)律、工作和心理壓力大以及對胃部不適或胃部感染幽門螺桿菌不以為然，是 "中青年人患胃癌的主要因素"，"年輕人患的胃癌惡性程度高，發(fā)展迅速，加之容易誤診，確診胃癌往往已經(jīng)到了中晚期，此時才治療，效果不佳，因此需要格外注意。"

3. 胃癌的早檢查早治療是降低死亡率的關(guān)鍵

胃癌對于每個人來說就是惡魔，嚴重危害了人們的健康，胃癌是世界上第二大癌癥死因，是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一。我國每年死于胃癌的人數(shù)約有16萬，近年來青年人和65歲以上的老年人胃癌發(fā)生率有上升趨勢。

胃癌早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是早期治療的基礎(chǔ)，也是減低胃癌死亡率的關(guān)鍵一環(huán)。"胃癌專家提醒公眾，在胃疼、胃區(qū)不適或消化道不適的時候，應(yīng)該及時去醫(yī)院消化科做胃鏡或?qū)嶒炇覚z查，搞清病因。而那些生活無規(guī)律、工作緊張繁忙，且長期吃腌制品或發(fā)霉食物的人，更應(yīng)及時體檢，定期進行排查。

盡管許多人的胃疼就是一般性胃炎，但最后發(fā)展成胃癌的亦不在少數(shù)。胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉等某些慢性胃病目前已被公認為癌前期病變。專家提醒有胃病家族史、又反復(fù)出現(xiàn)胃痛癥狀的人，應(yīng)提高警惕。

改善胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵是作好二級預(yù)防，即早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。進展期胃癌手術(shù)切除后患者的5年生存率僅30%～40%，而早期胃癌(EGC)，即癌細胞僅浸潤至胃黏膜層和黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療后5年生存率可在80%～90%，其中始發(fā)階段小胃癌(SGC)及微小胃癌(MGC)的10年生存率可達100%。故胃癌的早期及時準確檢出和治療，對于降低胃癌死亡率具有十分重要的意義。

如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌?自然人群的普查有資料表明，間隔期為1.5～2年的大規(guī)模篩查有助于檢測早期胃癌。如日本醫(yī)學(xué)界采用放射影像學(xué)的氣鋇雙對比方法進行普查，然后對可疑病例進行胃鏡精檢，結(jié)果胃癌早期手術(shù)率達到50%以上，5年存活率達90%以上。我國目前主要在胃癌高發(fā)區(qū)進行選擇性局部普查，如年齡大于35歲，有食用高鹽、霉變食物等不良的飲食習(xí)慣，有腫瘤家族史等，然后綜合分析篩選出高危個體，再行內(nèi)鏡及X線攝片檢查。綜合我國各地普查結(jié)果，普查中胃癌檢出率約0.037%～0.6%，在檢出的胃癌中，早期胃癌占15%～25%，大大提高了無癥狀患者胃癌的發(fā)現(xiàn)率。據(jù)統(tǒng)計，無癥狀胃癌患者中半數(shù)左右手術(shù)病理證實為早期胃癌，絕大部分無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而有癥狀胃癌中有57%已經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以對自然人群的普查是一項艱巨而又重要的工作。

早期胃癌表現(xiàn)有上腹部隱痛、腹脹、食欲不振、惡心和嘔吐等癥狀。這些癥狀均不為早期胃癌所特有，故易被當作一般胃病而被忽視，這也是患者就診過晚的原因之一。所以應(yīng)強調(diào)在40歲以上的男性(嗜煙酒者應(yīng)放寬到35歲)稍有上腹部不適，應(yīng)予篩查，以達到早期發(fā)現(xiàn)早期診斷之目的。此外消化不良癥狀明顯且持續(xù)時間較長，經(jīng)臨床治療癥狀改善不明顯者，應(yīng)考慮有胃癌的可能性。對于有慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃及良性胃潰瘍等疾病者，更應(yīng)警惕其演變?yōu)槲赴?。我國門診篩選早期胃癌檢出率0.27%，低于日本(0.88%)而介于西歐(0.37%)和美國(0.1%)之間?，F(xiàn)在普遍認為胃鏡檢查是早期胃癌最好的篩選方法。如上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院門診胃鏡檢查26634例，檢出胃癌951例，占胃鏡檢查術(shù)的3.57%，其中早期胃癌72例，占全部胃癌的7.6%。由于患者的傳統(tǒng)習(xí)慣以及部分醫(yī)院胃鏡檢查適應(yīng)證偏嚴，致使早期胃癌的檢出率難以提高。

高危人群隨訪胃癌高危人群包括癌前狀態(tài)和癌前病變者。前者指一些發(fā)生胃癌危險性明顯增高的疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃、巨大胃黏膜皺襞病等。后者主要指病理上的胃黏膜不典型增生。高危人群隨訪法對胃癌及早期胃癌檢出率高于普查法和門診篩選法。現(xiàn)在認為胃癌的自然病程是一個較緩慢的過程，從早期階段發(fā)展到進展期約需要3～4年時間，因此對高危人群每6～12個月隨訪復(fù)查胃鏡較為合適。幽門螺桿菌感染與胃癌有關(guān)的觀點已經(jīng)被廣泛接受。已證明幽門螺桿菌感染者發(fā)生胃癌的危險性是無感染者的3～6倍。還不清楚治療幽門螺桿菌感染是否可以預(yù)防胃癌，但有胃部惡性疾病家族史者的幽門螺桿菌感染者且有臨床癥狀者應(yīng)列為胃癌高危人群，開展隨訪研究，必要時可進行干預(yù)性治療。

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