常見不合理聯(lián)合用藥分析

臨床上，醫(yī)生為快速有效地治愈疾病，常常聯(lián)用兩種或兩種以上的藥物（給藥方法包括口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈點滴和外用等）。這雖可快速緩解癥狀、縮短病程、提高治愈率、提高患者對醫(yī)生及醫(yī)院的滿意度，但同時也相應地增加了發(fā)生藥物不良反應的可能性。筆者根據(jù)臨床所見，總結出幾種常見的不合理聯(lián)合用藥，供同道參考。

用藥重復、作用過強

案例：患者女，26歲，因發(fā)熱（體溫40℃）、頭痛和咳嗽3天到某醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為上呼吸道感染。給予復方氨基比林注射液肌肉注射，病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片口服。注射、服用藥物約30分鐘后，患者出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即回醫(yī)院復診。醫(yī)生診斷為解熱鎮(zhèn)痛藥使用過量所致的虛脫，經(jīng)輸液及其他對癥支持治療后癥狀緩解。

分析：復方氨基比林注射液本身即為強效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，感冒通片含有雙氯滅痛。三藥合用作用過強，退熱過快，以致患者出汗過快過多、血容量急劇下降而出現(xiàn)虛脫。此外，臨床上常見感冒靈片加泰諾糖漿口服、頭孢霉素加阿莫西林（靜脈點滴、肌肉注射或口服）、紅霉素加四環(huán)素（靜脈點滴或口服）、清開靈口服液加抗病毒口服液、多種維生素糖丸加金施爾康等，也屬于用藥重復。

聯(lián)用不當、療效減弱

案例：患者男，45歲，因反復上腹部疼痛（空腹痛明顯）3年，伴腹脹、反酸和噯氣到醫(yī)院就診。纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。首診醫(yī)生給予法莫替丁膠囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（嗎丁啉片）口服以緩解腹脹，以及抗炎、護胃等治療。用藥1周后患者癥狀未見緩解，2周后患者到醫(yī)院復診，二診醫(yī)生囑其調整用藥時間（法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2小時服用）。次日患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)原治療2個月后病愈。

分析：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進胃排空，從而緩解腹脹癥狀。但與法莫替丁同時聯(lián)用可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血藥濃度難以達到治療所需峰值而使療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強胃動力藥，如胃復安等）與其他藥物聯(lián)用時，應間隔2小時左右使用，必要時可增加其他藥物的劑量。此外，口服類抗菌藥與乳酶生片、維生素C注射液與克林霉素注射液、思密達沖劑與所有口服藥等聯(lián)合用藥，也可使后者的療效有所減弱。

聯(lián)用不當、濃度過高

案例：患者女，56歲，四肢關節(jié)疼痛12年，多飲、多尿、多食及消瘦6個月而到醫(yī)院，被診斷為類風濕性關節(jié)炎和糖尿病。醫(yī)生給予甲磺吡脲片（達美康）口服、保泰松片口服，以及其他對癥支持治療。

患者首次服藥1小時后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗，30分鐘后昏迷不醒。經(jīng)查為低血糖昏迷。經(jīng)靜脈注射高滲葡萄糖后癥狀緩解，30分鐘后恢復正常。

分析：甲磺吡脲為第二代磺酰尿類降糖藥，口服吸收快，3～4小時血藥濃度達高峰，半衰期約10～12小時，代謝后大部分從腎臟排出。

本案例為老年患者，半衰期延長，排出減慢。病程長，腎功能估計有一定減退，加上聯(lián)用可與磺酰尿類藥發(fā)生競爭性置換、增強其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血藥濃度過高、血糖驟降而出現(xiàn)低血糖昏迷。此外，復方新諾明片（百炎凈）、西咪替丁膠囊也可使格列吡嗪片血藥濃度升高；硝苯地平片、環(huán)丙沙星注射液與氨茶堿注射液聯(lián)用，也可使后者血藥濃度升高而導致發(fā)生相應的不良反應。

聯(lián)用不當、毒副作用增強

案例：患者女，32歲，因尿頻、尿急和尿痛，伴上腹飽脹不適到醫(yī)院就診。經(jīng)檢查，首診醫(yī)生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎。給予頭孢唑啉鈉（先鋒Ⅴ號）及阿托品片口服。因患者伴有慢性胃炎癥狀，同時給予胃炎膠囊口服。服藥3天后，患者出現(xiàn)排尿不暢、小便帶血等癥狀。經(jīng)醫(yī)院復診，二診醫(yī)生考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯(lián)用所致的腎功能損害（輕度），即停用上述二藥，改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片，并囑患者多喝白開水。調整藥物1天后患者癥狀消失，2天后恢復正常。

分析：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素，具有一定腎臟毒性，但口服給藥毒性較少。聯(lián)用其他對腎臟有損害的藥物時，則毒副作用增強，泌尿系疾病患者尤其如此。胃炎膠囊內含有慶大霉素，不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素C片與復方新諾明片聯(lián)用、頭孢類注射液與氨基甙類注射液聯(lián)用等也可使二藥的腎耳毒性增強；呋喃唑酮片與酵母片聯(lián)用可使血壓升高；抗組織胺類藥與具有中樞鎮(zhèn)靜作用的腦益嗪（桂利嗪）等聯(lián)用可加強中樞抑制等等。以上均可使藥物的毒副作用增強而出現(xiàn)相應的毒副反應。

聯(lián)用不當、藥物相互拮抗

案例：患者男，36歲，因進食不潔食物1小時后出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉到醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為急性胃腸炎。給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等對癥支持治療。2小時后患者癥狀無改善。復診時，醫(yī)生考慮是阿托品片與多潘立酮片作用相互拮抗所致，即囑患者調整用藥時間（阿托品片與多潘立酮片間隔1小時使用）。約2小時后患者上述癥狀明顯緩解，3小時后癥狀消失。

分析：如前所述，多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可促進胃腸蠕動和加快胃腸排空；而阿托品則為M膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時也使胃腸排空減慢。故兩藥相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見緩解。此外，藿香正氣口服液也有阿托品樣作用，與多潘立酮等胃動力促進藥聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用；心得安（普萘洛爾）與沙丁胺醇聯(lián)用可使后者支氣管擴張作用減弱；地巴唑片與安定片聯(lián)用也可因前者的輕度中樞興奮作用而使后者的安眠作用減弱；此外，還有很多藥物聯(lián)用不當也可出現(xiàn)拮抗作用。(廣東省連州市北湖醫(yī)院陳金偉)

（轉載自《健康報》）

造成難治療性高血壓的原因有哪些？

劑量不足
因顧慮經(jīng)濟問題或藥物的不良反應等， 我國人群使用降壓藥物一般劑量相對較小。但對于一些體表面積很大、 肥胖或血壓難控制者， 應有選擇性地增加藥物劑量。須注意，平時小劑量的利尿劑， 將不適用于一些難治性高血壓患者的治療。

聯(lián)合用藥不合理
聯(lián)合用藥合理與否將影響降壓療效， 其基本原則應為不同機制聯(lián)合， 以協(xié)同降壓作用， 并盡可能相互降低不良反應。對難治性高血壓最常用的聯(lián)合方案是CCB與血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACEI） 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及利尿劑， 同時根據(jù)患者交感活性選擇抑交感藥物。

但在臨床實踐中， 聯(lián)合用藥的不合理現(xiàn)象很常見， 主要是使用了指南中不常規(guī)推薦的聯(lián)合方案， 如ACEI與ARB、 ACEI （或ARB） 與β受體阻滯劑及中樞抑制劑聯(lián)合； 更有甚者， 選擇同類中不同種藥物的聯(lián)合， 如尼莫地平與氨氯地平。
服藥時間不當目前大多數(shù)患者使用長效降壓藥， 其特點是起效及達峰時間相對較慢； 而部分患者急于降壓顯效， 或未遵醫(yī)囑，致使許多每周隨訪1次的患者， 每次血壓不達標就換一種方案。長此以往， 將人為地造成血壓不達標。

臨床醫(yī)生應向患者作好解釋與就診后囑咐工作，勸其耐心觀察， 可在原有治療基礎上加大劑量或聯(lián)用降壓起效較快的藥物， 堅持在患者服藥2周左右進行隨訪并調整劑量， 除非有無法耐受的不良反應或確認降壓完全無效， 否則不宜頻繁換藥。

患者盡管使用的是長效降壓藥， 但現(xiàn)有長效藥很少有百分之百的谷峰比值 （T/P）。因此， 對于難治性高血壓患者， 凡是服用2倍以上劑量或2種以上藥物， 均鼓勵其分次服用 （一般日服兩次）， 每次服藥時間宜在血壓 “峰值” 到來前2小時左右 （如晨起6、 7時及午后2時）， 這種 “錯峰” 服藥， 有助于控制 “晨峰現(xiàn)象” 及夜間高血壓。當然， 可根據(jù)24小時動態(tài)血壓規(guī)律來調整患者的服藥時間。

中成藥不良反應的產(chǎn)生原因及預防措施探究

中成藥不良反應的產(chǎn)生原因及預防措施探究

[摘要]中成藥在中國已有幾千年的歷史,由于其療效確切穩(wěn)定、使用方便、易于攜帶和保存,深受臨床醫(yī)生和廣大患者的重視,中國現(xiàn)有的中成藥有8 000余種,近幾十年隨著科學技術的發(fā)展,大量的新品種和新劑型也相繼出現(xiàn)。隨著中成藥的普及,其不良反應也日益凸顯。兩重性是藥物的基本特性之一,中成藥也不例外,同樣是一把?雙刃劍?,即能起到防病治病的作用,也可以引起不良反應。

[關鍵詞]中成藥;不良反應;產(chǎn)生原因;預防措施

[Abstract ] Chinese medicine for thousands of years of history in China, since its efficacy is stable, easy to use, easy to carry and store, and the majority of patients by clinicians attention to China's existing more than 8,000 kinds of medicine in recent decades with the development of science and technology, a large number of new varieties and new forms have also emerged. With the popularity of Chinese medicine, adverse reactions are also increasingly prominent. Duality is one of the basic characteristics of drugs, medicine is no exception, as is a "double-edged sword" that can play a role in preventing and curing diseases, can also cause adverse reactions.

[Key words ] Chinese medicine; adverse reactions; causes; preventive measures

很多患者受中成藥無副作用、比西藥安全、有病治病無病健身這種錯誤思想的影響,不適當或濫用中成藥,以至起不到應有的療效,不僅造成了中藥資源的大量浪費,還嚴重地影響了中成藥的安全性評價。正確合理使用中成藥,包括辨證地選擇藥物的品種、劑型、用法、用量、使用療程、配伍禁忌、聯(lián)合用藥等多方面,其中任何一個環(huán)節(jié)出問題都有可能引發(fā)藥物的不良反應事件。近年來我國的藥品不良反應監(jiān)測報告顯示,中成藥尤其是中成藥注射劑的不良反應在逐年成倍增長[1-2],合理使用中成藥,并將中成藥的不良反應控制在最小范圍內意義重大,本文將中成藥的不良反應產(chǎn)生原因及預防措施加以分析。

1 產(chǎn)生中成藥不良反應的常見原因

1.1 藥物的自身因素

藥物本身具有兩重性,中成藥也不例外是一把?雙刃劍?,其即可起到防病治病作用,也可引起不良反應[3]。某些中成藥還含有毒性成分,如朱砂、 蟾 酥、川烏、馬兜鈴、細辛等,過量或長期使用即可引起中毒,導致機體內各系統(tǒng)的異常表現(xiàn),還有中成藥包裝說明不清晰,或中藥被農(nóng)藥、化肥污染變質,假冒偽劣品種混雜也是導致中成藥不良反應的重要因素。

1.2 不合理用藥

大部分患者普遍存在認識上的誤區(qū),認為中成藥無不良反應,在劑量方面要求不嚴格,隨意增加藥量或長期服用造成蓄積,導致患者超劑量服用。有的患者自行加量服用,如馬兜鈴、關木通、鴉膽子等超量或長期服用很容易出現(xiàn)肝腎方面的副作用甚至會造成成癮性[3],超劑量引起的不良反應時有發(fā)生。

1.3 辨證不準確

使用中成藥必須以中醫(yī)理論為指導,辨證施治。比如最常見的咳嗽有外感風寒咳嗽、內傷痰飲咳嗽、肺逆咳嗽、肺燥咳嗽等。只有辨證準確對癥下藥才能起到應有的治療作用,辨證施治是中醫(yī)的靈魂,如果不分寒熱虛實,藥證不符,輕則與病無益,重則可能出現(xiàn)不良反應,在綜合醫(yī)院使用中成藥的大部分是西醫(yī),存在著以藥名套用病名的現(xiàn)象,不良反應在所難免。

1.4 特異體質

兒童、老年人對藥物的耐受性小,較為敏感;婦女三期對許多藥物敏感,可引起月經(jīng)過多、流產(chǎn)、泌乳減少等。中成藥所含的蛋白質等成分具有產(chǎn)生過敏質的基礎,少數(shù)過敏體質的患者用藥后會產(chǎn)生嚴重不良反應,甚至死亡。

1.5 不適當?shù)闹形魉幣湮?/p>

臨床上為了增強療效或治療并發(fā)癥,中西藥聯(lián)合應用的現(xiàn)象很普遍,中西藥合用增加了藥物之間相互作用的機會,中藥是含有很多成分的天然藥物,眾多中西藥聯(lián)合應用于同一機體,其藥理作用相當復雜。有的中西藥合用可產(chǎn)生 拮 抗作用降低療效,有的甚至可產(chǎn)生毒性物質[4],如含汞的中成藥朱砂安神丸等與西藥溴化鈉、碘化鈉等同用會導致藥源性腸炎。

1.6 中成藥劑型和生產(chǎn)工藝不完善

中成藥成分復雜,每味中藥都含有很多種成分,在藥理、毒理不甚明確的情況下,輕易改變劑型增加了不良反應的發(fā)生,近年來中藥注射劑由于提取工藝不完善,植物蛋白質等非藥雜質不能完全除盡,常引起不良反應,甚至引起過敏性休克、死亡等嚴重后果,如魚腥草注射液、清開靈注射液等引起的不良反應屢有發(fā)生。

2 不良反應的預防措施

2.1 加強監(jiān)察

加強對中成藥不良反應的的監(jiān)察,完善中成藥不良反應的報告制度,臨床藥師應參與臨床藥物治療,監(jiān)測患者用藥安全過程,對藥物治療做出綜合評價,發(fā)現(xiàn)和報告藥物的不良反應,最大限度地降低藥物的不良反應及有害藥物相互作用的`發(fā)生,從而更好地保證中成藥的臨床合理應用,減少和避免藥源性傷害。

2.2 合理用藥

辨證用藥,采用合理劑型、劑量和療程,尤其對特殊人群如嬰幼兒、老年人、孕婦及原有肝臟功能不良的患者,更應采用合理用藥方案,中病即止,需長期服藥者要加強安全性指標的監(jiān)測。

2.3 注意藥物過敏史

對有藥物過敏史的患者應密切觀察其服藥后的反應,如有變態(tài)反應應及時處理,以免發(fā)生嚴重后果。

2.4 注意藥物間的相互作用

中西藥并用時尤其要注意避免藥物之間相互作用可能引起的不良反應,據(jù)統(tǒng)計,5種藥物合用副作用為18%,6種以上藥物合用副作用為80%,中西藥聯(lián)合應用應遵循藥簡力專、取長補短、發(fā)揮獨特藥效和各自優(yōu)勢的原則,對單味中藥或西藥療效可靠的疾病,一般不聯(lián)合用藥。

2.5 提高藥品的生產(chǎn)質量

嚴格控制中藥種植、采收、加工、炮制、制備工藝等各個環(huán)節(jié)的質量標準,增強量化指標。嚴格控制中藥新劑型的質量,改變給藥途徑后,藥物的體內過程也可能隨之改變,中草藥中的半抗原類物質就有可能與體內的蛋白質結合,從而導致變態(tài)反應增多。同時由于中草藥成分復雜,在生產(chǎn)過程中要全面考慮其中所含成分及其在制劑生產(chǎn)過程中是否會發(fā)生變化,添加劑與有效成分之間可能產(chǎn)生的相互影響等,嚴格控制質量,把中藥變態(tài)反應減少到最低程度[5]。

[參考文獻]

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[3]盧紅星.中藥不合理用藥尋因[J].時珍國醫(yī)國藥,2006,17(7):1361-1362.

[4]王倩,張艷從,解麗君,等.我國1990年～1999年中藥不良反應的文獻分析[J].中國藥房,2000,11(5):226-228.

[5]陳堅,丁宗政,陳秋潮,等.中藥注射劑臨床探討[J].中成藥,1996,18(9):52.

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獸藥的選擇和使用存在哪些不合理

1、廣譜的抗生素好于窄譜的抗生素 抗生素使用的原則是能用窄譜的就不用廣譜，能用低級的就不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素(敏感藥物)。否則容易引起和增強細菌對抗生素的耐藥性。例如，以前紅霉素對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效，現(xiàn)在由于耐藥性的問題人們用紅霉素來治療呼吸道病的越來越少了。 2、輕信所謂的特效藥物 藥品并不是“便宜沒好貨，好貨不便宜”的普通商品，只要用之得當，幾分錢的藥物也可能達到藥到病除的療效?？墒悄壳拔覈F藥的生產(chǎn)和銷售非?；靵y，往往便宜的藥物就代表著假藥、劣藥。其實每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢劣勢各不相同。新的抗生素的誕生往往是因為老的抗生素發(fā)生了耐藥，如果老的抗生素有療效，應當使用老的抗生素。所以使用抗生素時一定要嚴格執(zhí)行療程和劑量，不要隨意加大劑量。實際工作中我們發(fā)現(xiàn)不按照抗生素使用療程治療疾病的情況非常多，往往是抗生素使用一天后，從豬的表征上看認為是康復了就停止用藥結果是沒有徹底殺死病原菌，導致疾病的反復發(fā)作，同時這恰恰也可以培養(yǎng)細菌的耐藥性。 3、各種復方制劑越來越多 現(xiàn)在一般提倡聯(lián)合使用抗生素，可以更好地利用不同的抗菌譜來達到治療的目的。但是聯(lián)合用藥需要一定的藥理學知識，不顧及抗生素的配伍禁忌而聯(lián)合用藥就可以增加一些不合理的用藥因素，這樣不僅不能提高療效，反而降低療效，容易產(chǎn)生一些毒副作用或細菌對藥物的耐藥性。所以，合并用藥的種類越多，引起的毒副作用、不良反應發(fā)生率就越高。為避免耐藥和毒副作用的產(chǎn)生，能用一種抗生素解決的問題絕不使用兩種。 4、預防用量減半要有針對性 預防投藥和治療投藥不同的是：預防投藥時機體尚未出現(xiàn)臨床癥狀，這時體內可能無病原體或有病原體但還沒有達到致病的數(shù)量;治療投藥時機體已出現(xiàn)了臨床癥狀，說明機體的防御系統(tǒng)已控制不住病原體的快速增殖而致病。但預防和治療對藥物在血液中達到的有效殺(抑)菌濃度的要求是一樣的。預防時“半量” 投藥屬低濃度用藥，在血液中達不到有效殺菌濃度，病原體易產(chǎn)生耐藥性而使藥物失去作用。

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