淺議中醫(yī)診療謀略

一、天時與診療

古今中外，兵家出師作戰(zhàn)，非常重視天時，《兵法》曰：天者，陰陽、寒暑、時制也。意思是說兵家作戰(zhàn)用兵須通曉天象，掌握天氣的變化。在中醫(yī)診療上亦更如此。祖國醫(yī)學(xué)將一年劃分為五季，并有五行學(xué)說，如“春季為木令，主肝病，春生木旺，以風(fēng)邪為患，因而治法上采用平肝抑木，選方用法上多顧及春之意。夏季為火令，主心病，夏易生火，以為火邪為患，因而治法上，多以清心、降火，選藥上多以清夏火之藥。夏之后為長夏，為土令，主脾病，長夏濕盛，而脾性又惡濕，其治法，宜祛濕培土，遣藥每以利濕、燥濕為取效。秋季為金令，主肺病，以燥邪為患，治法上潤燥救肺，選藥以上走肺經(jīng)的潤燥藥居多。冬季為水令，主腎疾，冬寒水氣生，治病應(yīng)選溫化寒水，藥選走腎經(jīng)之溫性藥為佳。以上為中醫(yī)經(jīng)典之言，臨床中也大都如此。我體會到中醫(yī)師不是推知天時的神人，但須知天時與診療的密切關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“天人相應(yīng)”專論，臨床上的理、法、方、藥無不與天時相關(guān)。診斷上每以天氣而論病，例如“時令病”治法上“時治法”，方藥上“時令方”、“時令藥”等，這些已是中醫(yī)的重要特色。

二、地域與診療

了解地理環(huán)境、地形、地貌對作戰(zhàn)的效果起著決定性的作用。因此《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。在中醫(yī)診療上也十分講究地域環(huán)境與人的疾病關(guān)系，就患者而言，有東、西、南、北、中地域之分，也有居住環(huán)境或工作環(huán)境之不同，因此，“地人相應(yīng)”也不可不察。一般來說，北人耐寒而粗壯，用藥量宜重，南人耐熱而細(xì)膩，用藥量宜輕，倘若工作性質(zhì)水中作業(yè)或久居濕地，其易患濕寒、痹病，現(xiàn)代人也有地區(qū)疾病譜的分布不同之說，如河南某地食道腫瘤多，江蘇東部的肝癌發(fā)病率高，四川一帶結(jié)腸占位病變也發(fā)現(xiàn)較多。就藥而言，也有地產(chǎn)差異，僅黃芪一藥就有南芪、北芪之分，由于產(chǎn)地不同，藥效也不一樣，使用上也有選擇。中藥飲片歷來講究地產(chǎn)，如：浙貝母：川貝母、淮山藥、潞黨參……。由于地產(chǎn)不同，功能也各不一樣。因而選方用藥上每多考慮到這些因素，有所謂一方水土一方人患一方病，這些不能不察耳。

三、診療與謀略

《兵法》思想自成體系，獨(dú)放異彩，經(jīng)久不衰，其最大特點(diǎn)，謀略與戰(zhàn)法為上，既謀攻，又謀守，更有攻守共謀高論。既有用兵之法，又有遣將之謀。所謂“知彼知已，百戰(zhàn)不殆”。在中醫(yī)診療上，有四診合參，八綱辨證，整體觀念之診察，也有“八法”的選用，以及洞察明陽之所在以平為期的治療大法，但用起來非常靈活多變。筆者深切體會到，善診者望、聞、問、切，招招有謀，陰陽表里，寒熱虛實(shí)，條條是綱紀(jì)，同時還要全盤統(tǒng)籌考慮，只知其—，不知其二，那決不是兵家思想之大氣，至少是比較局限的。在治療方法上謀略亦不可缺，如：汗法汗到什么程度為佳，很有說法。和法用到何處，什么病可和，什么病不能和，都是大相徑庭的；下法即攻下法，怎么攻為妙，醫(yī)者須知，克伐不傷正為度，《兵法》上有《謀略篇》的上、中、下三策精言妙句。汗吐下法也是一樣。再如，溫法，必須是寒則溫之，當(dāng)然還有大、小、輕、重之分，以及夾雜使用之機(jī)理，十分微妙。清法也是如此，何者能清或不能清又需怎么清，以及清到何種尺度也十分需要功力。消法是消其有余，補(bǔ)法是補(bǔ)其不足，有時要一法一用，有時要二法或三法使用才有效。例如：“升清降濁”、“開鬼門，潔凈腑”、“鎮(zhèn)靜安神”、“平肝熄風(fēng)”、“揚(yáng)湯止沸”、“釜底抽薪”、“清心開竅”、“消中化滯”、“補(bǔ)脾澀腸”、“肅肺平喘”、“溫腎納氣”、“培土生金”等等。其中謀略縱橫，可謂不是兵法勝似兵法。

四、用藥如用兵

《兵法》中“夫兵形象水、水之形、避高而趨下；兵之形，避實(shí)而擊虛，水因地而制流，兵因敵而制勝。故兵無常勢，水無常形；能因數(shù)變化而取勝者謂之神”。中醫(yī)診療也極象似用兵，望而知之謂神醫(yī)，藥到病除謂之高明。中醫(yī)診察和投藥恰似用兵，臨證如陣而不亂，運(yùn)籌帷幄，可以決勝于死生。臨床上，往往是先議病后議藥。真可謂兵來將擋，水來土掩。在用藥上，十分有講究，不僅有法度，更有極大的靈活性。中醫(yī)對待疾病總是在辨證的前提下，對癥下藥，既要辨證，又要辨藥，做到藥證相合。說用藥如兵，兵貴精不責(zé)多也是一說。能單兵解決問題的則不復(fù)雜。反之，當(dāng)重兵出擊的也不惜此舉，該用飛機(jī)、大炮的就上飛機(jī)大炮，該上導(dǎo)彈的重火力也不能遲疑。仗是越打越精，病也是越看越驗(yàn)?！侗ā飞戏Q“夫兵形象水”，且“兵無常勢，水無常形”并且強(qiáng)調(diào)“因改變化而變化”。中醫(yī)臨床中，往往是病有萬端，藥亦有萬變，叫做“知常達(dá)變”?？梢哉f，凡是有真才實(shí)學(xué)的中醫(yī)學(xué)家，一定是辨證論治，很少是一病一方，真正體現(xiàn)用藥如用兵的極大靈活性。

中醫(yī)藥學(xué)的思想文化與兵家思想文化一樣博大精深，《孫子兵法》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》都在二千多年前應(yīng)運(yùn)而生，奇巧的是，《兵法》有十三篇，《內(nèi)經(jīng)》有十三方，兵家用兵講天時、地利、人和等因素，中醫(yī)經(jīng)典也毫不遜色。但愿現(xiàn)在的中醫(yī)能真正領(lǐng)會中醫(yī)用藥如用兵的精神實(shí)質(zhì)，使醫(yī)術(shù)不斷提高。

中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展要解決哪些短板

中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展要解決哪些短板介紹如下：

強(qiáng)化中西醫(yī)結(jié)合

國家中醫(yī)藥管理局把2023年確定為中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展奮進(jìn)之年。近年來，中醫(yī)藥發(fā)展成績斐然，然而，對照高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)尺，中醫(yī)藥也存在許多不足之處。

與會人士一致認(rèn)為，目前，中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)尚不牢固，中醫(yī)藥治病的特色優(yōu)勢尚不突出，中醫(yī)藥服務(wù)體系和人才隊(duì)伍建設(shè)尚不完善，中醫(yī)藥發(fā)展缺乏強(qiáng)勁的創(chuàng)新驅(qū)動，中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)未能互相促進(jìn)。

加強(qiáng)藥品監(jiān)管

國家藥品監(jiān)督管理局藥品監(jiān)督管理司副司長李茂忠認(rèn)為，推動中醫(yī)高質(zhì)量發(fā)展，還要加強(qiáng)對中藥的監(jiān)管。

李茂忠介紹，中藥監(jiān)管分為中藥材、中藥飲片和中藥制劑三個方面。近些年來，國家藥品監(jiān)督管理局開展了一系列監(jiān)管舉措，包括開展飲片專項(xiàng)整治、組織生產(chǎn)專項(xiàng)檢查、加強(qiáng)經(jīng)營流通監(jiān)管、優(yōu)化完善藥品抽檢、強(qiáng)化監(jiān)測評價(jià)等。

然而，中藥監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)依然很多：中藥飲片不合格率相對較高，小散布局仍較明顯；中藥材用途廣泛，管理復(fù)雜，存在農(nóng)藥殘留風(fēng)險(xiǎn)，價(jià)格波動較大；中藥制劑生產(chǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，歷史遺留問題較多，存在個別偷工減料現(xiàn)象。

向科技要答案

國家衛(wèi)生健康委科教司副司長顧金輝提出，新形勢對中醫(yī)藥科技創(chuàng)新提出了更高要求，未來中醫(yī)藥發(fā)展要通過科技創(chuàng)新端發(fā)力，向科技要答案。

他建議，在中醫(yī)藥原創(chuàng)理論方面進(jìn)行實(shí)證研究，搭建方法學(xué)平臺，豐富和發(fā)展中醫(yī)特色理論；基于中醫(yī)藥臨床的理論研究，對四大慢病的診治方法進(jìn)行創(chuàng)新；對名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)傳承開展深化研究，同時對民間特色醫(yī)藥及診療方法進(jìn)行挖掘、整理和應(yīng)用，形成針對優(yōu)勢病種與疑難疾病的中醫(yī)診療技術(shù)。

外科中醫(yī)診療方案和圍手術(shù)期診療方案的區(qū)別

面向的治療階段不同。外科中醫(yī)診療方案是針對疾病的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)病因病機(jī)及個體差異等綜合進(jìn)行判斷和治療的方案，而圍手術(shù)期診療方案則是在外科手術(shù)治療前、手術(shù)時和手術(shù)后全方位、多層次進(jìn)行的診療方案。

?中醫(yī)院發(fā)展應(yīng)深化五意識

目前，我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展已經(jīng)駛?cè)肟燔嚨?，但同時也面臨諸多問題，如中醫(yī)藥特色優(yōu)勢尚未充分發(fā)揮，服務(wù)領(lǐng)域還需進(jìn)一步拓展等，這就要求各級中醫(yī)醫(yī)院必須深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，增強(qiáng)特色、服務(wù)、療效、科技、綜合發(fā)展五方面意識，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，為群眾提供更好的中醫(yī)藥服務(wù)。
深化特色意識。特色是品牌，特色是生產(chǎn)力。中醫(yī)院沒有中醫(yī)特色優(yōu)勢就不是中醫(yī)院，中醫(yī)藥優(yōu)勢不突出就不是好的中醫(yī)院。筆者認(rèn)為，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，是辦好中醫(yī)院的根本，中醫(yī)藥優(yōu)勢突出有多重體現(xiàn)，如中醫(yī)藥參與率高、中醫(yī)診療項(xiàng)目開展好、中醫(yī)重點(diǎn)（特色）專科建設(shè)好、中醫(yī)診療方法得到很好施展等。
深化服務(wù)意識。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是服務(wù)業(yè)，醫(yī)務(wù)人員為患者診療疾病其實(shí)就是為患者提供服務(wù)。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，服務(wù)已被商家看作制勝的法寶，而今很多民營醫(yī)院利用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)已取得較好發(fā)展。當(dāng)前，在利益的驅(qū)使下，不可避免存在一些不正之風(fēng)對醫(yī)務(wù)人員的沖擊，對其思想造成不同程度的影響，若不增強(qiáng)服務(wù)意思，不提高服務(wù)水平，不強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，必然影響到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。為此，中醫(yī)醫(yī)院要樹立服務(wù)式管理，以管理促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高，從而帶動一線醫(yī)務(wù)人員為患者服好務(wù)，真正做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹立優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌，提升競爭力。
深化療效意識。療效是質(zhì)量建設(shè)之核心，沒有高水平的醫(yī)療質(zhì)量和臨床療效，就沒有良好的聲譽(yù)和生存能力。為此，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)狠抓醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度和診療常規(guī)，做好科學(xué)化、規(guī)范化和程序化管理，提升中醫(yī)藥的臨床療效，樹立良好的社會聲譽(yù)，贏取良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
深化科技意識?？茖W(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力。中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)樹立「人才強(qiáng)院」意識，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，不斷更新知識，提高技術(shù)水平，形成良好的技術(shù)人才梯隊(duì)。同時，充分利用人類文明成果，引進(jìn)先進(jìn)的診療手段和治療方法，為中醫(yī)所用，推進(jìn)中醫(yī)事業(yè)的快速發(fā)展。
深化綜合意識。中醫(yī)醫(yī)院不是只能利用中醫(yī)藥治病，對一些中醫(yī)治療效果不好的，可選用中西醫(yī)結(jié)合治療或西醫(yī)治療。為此，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)樹立綜合發(fā)展的意識，在做好中醫(yī)藥的傳承和發(fā)揚(yáng)工作的同時，也要注重中西醫(yī)并重。同時，注重醫(yī)院的綜合發(fā)展，提高中醫(yī)醫(yī)院的綜合服務(wù)能力和增強(qiáng)綜合實(shí)力，提升影響力和知名度，從而推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

中醫(yī)隨筆丨淺談《傷寒論》在糖尿病診治中的應(yīng)用

文/慕瑭

? ? ? ? 目前，臨床上對2型糖尿病的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)主要有兩大類，一是教材所列的“三消”辨證標(biāo)準(zhǔn)，二是有學(xué)者根據(jù)糖尿病演變過程提出的“郁、熱、虛、損”四大階段的分期診療標(biāo)準(zhǔn)，而事實(shí)上這些標(biāo)準(zhǔn)很難真正與臨床實(shí)際接軌。

中醫(yī)治病講求理法方藥一線貫穿，最終落實(shí)在具體的診療措施上，藥物治療方面即使給出有效的處方。辨證論治是中醫(yī)的兩大基本特點(diǎn)之一，而辨證的最終落腳點(diǎn)在于論治，縱使理論上的框架有多完善精美，牢不可破，如果在實(shí)踐中難以應(yīng)用，也會淪為紙上談兵的文字，并無真正的臨床價(jià)值。為解決這一問題，許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)要中醫(yī)緊扣臨床，講求實(shí)效。近年來比較熱門的有經(jīng)方派、火神派、溫病學(xué)派等等，諸多學(xué)派所以能夠發(fā)展壯大并不斷延續(xù)下來，也是因?yàn)槠鋵W(xué)術(shù)能解決實(shí)際問題。

經(jīng)方學(xué)派推崇《傷寒論》在中醫(yī)學(xué)中的地位，并把張仲景流傳下來的方子稱為狹義上的“經(jīng)方”。事實(shí)上，《傷寒論》中不僅記載有極高效驗(yàn)的經(jīng)方，而且以六經(jīng)統(tǒng)率方證，堪稱臨床教科書。

“六經(jīng)鈴百病”（柯韻伯語）——中醫(yī)里雖無“糖尿病”的病名，而現(xiàn)在所稱的“消渴”也未必能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病劃上等號，盡管兩者有很多重疊的部分，但也有各自的特點(diǎn)。以下試從六經(jīng)辨證結(jié)合《傷寒論》探討糖尿病的診治。

1.太陽病

太陽病為表陽證，是疾病作用于人體后反應(yīng)在體表的證型。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有伴發(fā)皮膚及肺部感染的傾向性。據(jù)此，當(dāng)患者出現(xiàn)表陽證病機(jī)時，可按照太陽病論治。如以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，或用麻黃湯、葛根湯疏解表邪。

2.陽明病

陽明病以“胃家實(shí)”為特點(diǎn)，常分為兩種情形。其一是無形之熱充斥三焦，患者可出現(xiàn)以“大熱、大渴、大汗出、脈洪大”為主要表現(xiàn)的癥狀，臨床上可見部分糖尿病患者出現(xiàn)此證型，可用白虎湯；其二是有形熱結(jié)摶聚于胃腸，出現(xiàn)以“痞滿燥實(shí)”四大證為主要表現(xiàn)的癥狀，可用承氣類湯方治療。

3.少陽病

少陽為樞，是人體元?dú)狻⑺疬\(yùn)行之通路，其證候復(fù)雜，病機(jī)多變。故臨床上需要抓主證，有時“但見一證便是，不必悉具”。但是，萬變不離其宗，如患者出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、默默不欲飲食、心煩、喜嘔、往來寒熱、胸脅苦滿等癥狀時，可考慮從少陽論治，可用柴胡類方治療。

4.太陰病

太陰當(dāng)責(zé)之中焦脾胃虛寒，這也是許多糖尿病患者的一個根本病機(jī)?？诳识囡嬐潜硐?，實(shí)質(zhì)上是中焦陽氣浮越于上的表現(xiàn)，而許多患者有大便溏泄，甚至完谷不化的癥狀，這些都是中焦陽氣虛餒的表現(xiàn)，治療可用四逆輩，如理中湯、附子理中湯等。

5.少陰病

少陰病分寒化和熱化兩大類。前一類是指全身性的功能衰減表現(xiàn)，尤以心腎為著，臨床上可出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)陰盛格陽的危象，可見于糖尿病酮癥酸中毒的患者，治療可以四逆湯、通脈四逆湯為主治療。后一類是指出現(xiàn)虛煩不得眠的癥狀，可用黃連阿膠湯等治療。

6.厥陰病

厥陰病歷來被稱為千古疑案，爭論不休。從《傷寒論》看，厥陰病的第一個代表癥狀即為消渴，又說“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”，可見陰陽氣不相順接為厥陰病的一個內(nèi)在病機(jī)，其表現(xiàn)常常為寒熱相間，虛實(shí)錯雜的證候，治療當(dāng)寒熱并用，虛實(shí)同調(diào)，治療以烏梅丸加減。

綜上，運(yùn)用《傷寒論》可對臨床上糖尿病的診治起到一定的幫助，借助六經(jīng)辨證，有助于我們認(rèn)清糖尿病的中醫(yī)病理本質(zhì)，正確分析病機(jī)，從而有針對性的進(jìn)行治療。

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