老年人心源性休克的并發(fā)癥,老年人心源性休克的治療原則_

一、老年人心源性休克的病因是什么

1.心肌收縮力極度降低

包括大面積心肌梗死、急性暴發(fā)性心肌炎（病毒性、白喉性以及少數(shù)風(fēng)濕性心肌炎等）、原發(fā)性及繼發(fā)性心肌?。ㄇ罢甙〝U張型、限制型及肥厚型心肌病晚期；后者包括各種感染、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退引起的心肌?。⒓易逍再A積疾病及浸潤（血色病、糖原貯積病、黏多糖體病、淀粉樣變、結(jié)締組織病）、家族遺傳性疾?。I養(yǎng)不良、遺傳性共濟失調(diào)）、藥物性和毒性過敏性反應(yīng)（放射治療及阿霉素、酒精、奎尼丁、銻劑、依米丁等所致心肌損害）、心肌抑制因素（嚴重缺氧、酸中毒、藥物、感染毒素）、藥物（鈣通道阻滯藥β受體阻滯藥等）、心瓣膜病晚期、嚴重心律失常（心室撲動或顫動）以及各種心臟病的終末期表現(xiàn)。

2.心室射血障礙

包括大塊或多發(fā)性大面積肺梗死（其栓子來源于體靜脈或右心腔的血栓、羊水栓、脂肪栓、氣栓、癌栓和右心心內(nèi)膜炎贅生物或腫瘤脫落等）、乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔所致嚴重的心瓣膜關(guān)閉不全、嚴重的主動脈口或肺動脈口狹窄（包括瓣上瓣膜部或瓣下狹窄）。

3.心室充盈障礙

包括急性心包壓塞（急性暴發(fā)性滲出性心包炎、心包積血、主動脈竇瘤或主動脈夾層血腫破入心包腔等），嚴重二、三尖瓣狹窄，心房腫瘤（常見的如黏液瘤）或球形血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位性病變，限制型心肌病等。

二、老年人心源性休克的分期表現(xiàn)

（1）休克早期由于機體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小、尿量稍減。

（2）休克中期休克早期若不能及時糾正，則休克癥狀進一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，全身軟弱無力，脈搏細速無力或不能捫及，心率常超過120次/分鐘，收縮壓

（3）休克晚期可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。如急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿閉，血中尿素氮肌酐進行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀；尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征的征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等、腦水腫和呼吸抑制等征象。肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至出現(xiàn)昏迷。

三、老年人心源性休克的并發(fā)癥

1.呼吸衰竭

休克肺的形成與多種因素有關(guān)：肺毛細血管灌注不足使Ⅰ型肺泡細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，肺的空氣-血流屏障加厚；肺泡毛細血管內(nèi)皮受損，通透性增高，在肺淤血的情況下引起間質(zhì)性水腫；肺循環(huán)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血；腸道內(nèi)大量內(nèi)毒素通過血液作用于肺；嚴重創(chuàng)傷，感染，不適當(dāng)輸液和輸注庫存血，不合理的給氧等，也可能與“休克肺”有關(guān)。

2.腎衰竭

休克可直接影響腎臟的血流灌注，引起腎臟功能性和器質(zhì)性病變，導(dǎo)致尿量減少，嚴重時可造成急性腎功能衰竭，而急性腎功能衰竭又反過來直接加劇了休克。

3.心血管并發(fā)癥

嚴重休克在發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血病程中可出現(xiàn)心肌梗死，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)胸痛，胸悶，胸部絞窄感及心源性休克等表現(xiàn)等。

4.心律失常

對休克患者做心電圖有89.3%發(fā)生各種心律失常，可見竇性心動過速，室上性心動過速，房性期前收縮，室性期前收縮，室顫，傳導(dǎo)阻滯等。

5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

在平均動脈壓降至50mmHg以下時，腦灌流量不足，可造成腦組織的損傷和功能障礙，如在短時間內(nèi)不能使腦循環(huán)重新建立，腦水腫將繼續(xù)發(fā)展，如平均動脈壓繼續(xù)下降或下降時間過長（超過5～10min時），則可導(dǎo)致腦細胞損傷，壞死和腦功能衰竭。

6.消化道并發(fā)癥

休克時肝臟血流減少，肝臟功能受損，可出現(xiàn)肝小葉中心壞死，嚴重可發(fā)展到大塊肝壞死，最終導(dǎo)致肝功能衰竭，在心源性休克時，胃腸道灌注不足，不僅可引起消化，吸收功能障礙，還可引起黏膜水腫，出血，壞死，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍和急性出血性腸炎。

四、老年人心源性休克的治療原則

（1）絕對臥床休息立即吸氧，有效止痛，盡快建立靜脈給藥通道，盡可能迅速地進行心電監(jiān)護和建立必要的血流動力學(xué)監(jiān)測，留置尿管以觀察尿量，積極對癥治療和加強支持治療。

（2）擴充血容量如有低血容量狀態(tài)，先擴充血容量。若合并代謝性酸中毒，應(yīng)及時給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測資料，估計輸液量和輸液速度。一般情況下，每天補液總量宜控制在1500～2000mL。

（3）使用血管活性藥物補足血容量后，若休克仍未解除，應(yīng)考慮使用血管活性藥物。常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等。

（4）盡量縮小心肌梗死范圍挽救瀕死和嚴重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠脈內(nèi)溶血栓治療，施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)。

（5）積極治療并發(fā)癥如心律失常和防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。

（6）其他藥物治療同時或治療無效情況下，有條件單位可采用機械性輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、左室輔助泵或雙室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。

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