羊水栓塞是怎么回事呢,羊水栓塞的檢查是什么

一、羊水栓塞是怎么回事

羊水栓塞（ amniotic fluid embolism，AFE）是羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起心肺衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的產(chǎn)科并發(fā)癥，在我國(guó)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大死因之一。

目前AFE主要基于患者臨床表現(xiàn)的排除性診斷，國(guó)內(nèi)外采用較多的標(biāo)準(zhǔn)主要有兩個(gè)，英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)督部門（ UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）、國(guó)際AFE登記診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)采用此標(biāo)準(zhǔn)）。UKOSS指出：其他病因無(wú)法解釋且滿足以下條件之一即可診斷AFE。①孕產(chǎn)婦急性衰竭伴（至少1項(xiàng)） :急性胎兒窘迫、心律失?；蛐呐K停搏、凝血障礙、抽搐、低血壓、產(chǎn)科出血、前驅(qū)癥狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感）、呼吸短促，且除外產(chǎn)后出血無(wú)證據(jù)表明是由于早期凝血功能障礙引起或無(wú)心肺功能障礙的情況；②尸檢肺內(nèi)找到胎兒鱗狀上皮或毛發(fā)。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)指出在擴(kuò)張宮頸或清宮術(shù)、分娩過程中、剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)：①突發(fā)低血壓或心臟驟停；②急性缺氧：呼吸困難、發(fā)紺、呼吸抑制；③凝血障礙：實(shí)驗(yàn)室證據(jù)有血管內(nèi)凝血因子消耗或溶纖或嚴(yán)重的出血，且無(wú)法找到其他可能的原因來(lái)解釋。該標(biāo)準(zhǔn)特別提到需與AFE鑒別的疾?。悍窝?、空氣栓塞、藥物引發(fā)的過敏性反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、心肌梗死、心律失常、圍生期心肌病、主動(dòng)脈夾層、胃內(nèi)容物誤吸、局部麻醉藥物反應(yīng)、輸血反應(yīng)、敗血癥、產(chǎn)科并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤早剝、子癇）。

臨床表現(xiàn)現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，AFE臨床表現(xiàn)發(fā)生概率從高到低依次為：低血壓、呼吸抑制、發(fā)紺（ 100%），急性胎兒窘迫（ 50%～100%），心臟驟停和呼吸困難分別在30%～87%與48%～72%，約50%發(fā)生DIC （ 22%～83%），約20%抽搐表現(xiàn)（ 10%～48%）。前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)呼吸急促、憋氣、胸痛、發(fā)冷、頭暈、心慌、指端針刺感、惡心和嘔吐，從發(fā)病到衰竭進(jìn)展迅猛（大多在4小時(shí)內(nèi)）。故臨床工作中對(duì)既往無(wú)心臟病史，突發(fā)上訴臨床癥狀的孕產(chǎn)婦均應(yīng)警惕AFE的可能。特別注意的是有文獻(xiàn)報(bào)道，以嚴(yán)重的胎兒心動(dòng)過緩或凝血障礙為首發(fā)甚至唯一癥狀的非典型AFE，此類患者因更易忽視或誤診故圍生期死亡率更高。

二、羊水栓塞有哪些臨床表現(xiàn)

羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及做許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此早期診斷極其重要。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

1.呼吸循環(huán)衰竭

根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被診斷。

2.全身出血傾向

部分羊水栓塞患者經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

3.多系統(tǒng)臟器損傷

本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)患者可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

三、羊水栓塞有哪些檢查

1.非特異性檢查

（1）心電圖 右心室，右心房擴(kuò)張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時(shí)有心動(dòng)過速。

（2）胸片 可能無(wú)異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大。心影可能會(huì)增大。

（3）血氧飽和度 突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。

（4）凝血功能的檢查 結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時(shí)間和臨床上出血的程度。①血小板計(jì)數(shù)

2.特異性檢查

（1）母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測(cè) 由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進(jìn)入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來(lái)自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、黏液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原檢測(cè) 近年來(lái)隨著免疫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。Kobayashi等研究發(fā)現(xiàn)，黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2能識(shí)別羊水中黏液性糖蛋白中的寡糖結(jié)構(gòu)，用免疫印跡技術(shù)，TKH-2能檢測(cè)到胎糞上清液中極低濃度的SialylTn抗原。能被TKH-2識(shí)別的抗原不但在胎糞中大量存在，同時(shí)也可出現(xiàn)在清亮的羊水中。通過免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在胎兒小腸、結(jié)腸、呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中包含有與TKH-2發(fā)生反應(yīng)的抗原，用放射免疫檢測(cè)法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測(cè)到SialylTn抗原，但前者明顯高于后者，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)SialylTn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一，SialylTn抗原大約占了胎糞的十分之一。羊水中SialylTn抗原的來(lái)源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的黏膜上皮都有SialylTn抗原的表達(dá)，認(rèn)為除了胎糞是羊水中SialylTn抗原的主要來(lái)源外，部分可能來(lái)源于胎兒呼吸道的黏液蛋白。妊娠后孕婦血清中SialylTn抗原濃度有所不同，如果羊水中有胎糞污染，孕婦血清中SialylTn抗原濃度[（20.3±15.4）U/ml]稍高于羊水清亮者[（11.8±5.6）U/ml]。但具有診斷價(jià)值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中，SialylTn抗原顯著升高，約為（105.6±59.0）U/ml。因此用靈敏的放射免疫競(jìng)爭(zhēng)檢測(cè)法定量測(cè)定血清中的SialylTn抗原，是一種簡(jiǎn)單、敏感、非創(chuàng)傷性的診斷羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期診斷。

在孕產(chǎn)婦死亡后的組織學(xué)診斷仍然十分重要，用TKH-2進(jìn)行免疫組化染色肺組織，發(fā)現(xiàn)羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者，肺血管出現(xiàn)明顯的強(qiáng)陽(yáng)性染色，且這種強(qiáng)陽(yáng)性染色可被頜下腺黏液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特異性。

（3）組織抗凝因子的測(cè)定 如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞發(fā)生后大約40%的患者出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗，因此理論上可以通過檢測(cè)母血中的組織因子作為區(qū)分其他產(chǎn)科DIC的依據(jù)。

（4）肺組織中肥大細(xì)胞的測(cè)定 近年來(lái)，對(duì)羊水栓塞的發(fā)生機(jī)理有大量文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為羊水栓塞的發(fā)生是機(jī)體對(duì)羊水中的胎兒成分產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺類胰蛋白酶和其他介質(zhì)引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶，是T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測(cè)肺循環(huán)中肥大細(xì)胞類胰蛋白酶，發(fā)現(xiàn)因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細(xì)胞數(shù)量都明顯升高，兩者之間無(wú)差異，死于創(chuàng)傷性休克者肺組織肥大細(xì)胞數(shù)量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者，存在顯著的差異。表明用免疫組化檢測(cè)肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

四、羊水栓塞有哪些治療方法

治療原則為羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

1.抗過敏

出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

2.吸氧

應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3.解除肺動(dòng)脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

（1）氨茶堿 具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔谩?/p>

（2）罌粟堿 對(duì)冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。

（3）阿托品 解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。

（4）酚妥拉明 解除肺血管痙攣。

4.抗休克

羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時(shí)必須綜合考慮。

（1）擴(kuò)充血容量 休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無(wú)條件測(cè)量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無(wú)論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5mL，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。

（2）糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉，先注入計(jì)算量的1/2～2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。

（3）調(diào)整血管緊張度 休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

5.防治DIC

羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

6.預(yù)防心力衰竭

可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)1次。另輔以呋塞米靜脈注射，防治心力衰竭，對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。

7.防治多器官損傷

羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17mL時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療。無(wú)效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。

8.及時(shí)正確使用抗生素

以預(yù)防感染。

9.產(chǎn)科處理

及時(shí)的產(chǎn)科處理對(duì)于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時(shí)及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無(wú)出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，使病情加重。對(duì)宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認(rèn)為加強(qiáng)宮縮，可促使貯留在子宮壁內(nèi)的羊水進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。

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