江西：取消藥品加成,財(cái)政補(bǔ)償面臨不可持續(xù)難題

2009年，江西省在公立醫(yī)院悄然啟動(dòng)了取消藥品加成的嘗試。3家三級(jí)?？漆t(yī)院和1家二級(jí)綜合醫(yī)院作為試點(diǎn)對(duì)象，不再對(duì)藥品進(jìn)行加價(jià)銷售，讓出的利潤缺口由政府財(cái)政專項(xiàng)資金補(bǔ)償。

兩年時(shí)間過去，4家試點(diǎn)醫(yī)院成績顯著，但是與此同時(shí)，這項(xiàng)改革的推廣卻遭遇難題。

改革帶來“六降四升”

取消藥品加成的改革開始后，一個(gè)最直接的變化是，試點(diǎn)醫(yī)院的藥品價(jià)格比其他醫(yī)院便宜15%或者25%，這對(duì)許多患者的就醫(yī)意愿產(chǎn)生了影響。

“聽說胸科醫(yī)院的藥要便宜一些，我是專程過來看病的?！痹诟母镌圏c(diǎn)的江西省胸科醫(yī)院門診大廳，南昌市民柯先生對(duì)記者說。同樣是在參加試點(diǎn)的南昌市第九醫(yī)院，一位肝炎患者告訴記者，他用的一種抗病毒藥在這家醫(yī)院要比別處便宜27元，一年下來能省下1200元，因此他特意轉(zhuǎn)院來求治。

“試點(diǎn)兩年多，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量年年都在增長?！苯魇⌒乜漆t(yī)院院長余少良說，2009年醫(yī)院的門診人次是8萬多，2011年上升至13萬；住院人次也由7000多上升至13000。在試點(diǎn)的其他醫(yī)院，情況大致相同。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4家試點(diǎn)醫(yī)院年門診人次的平均增長幅度超過60%，年住院人次平均增長幅度將近40%。

患者增多的原因，一方面是醫(yī)療保障水平提高帶來醫(yī)療需求增長的背景，但更有取消藥品加成改革降低醫(yī)藥費(fèi)用所起到的作用。

今年1月初，江西省中醫(yī)學(xué)院吳海波教授和專家組對(duì)4家醫(yī)院的改革進(jìn)行了評(píng)估。他告訴記者，與2009年同期相比，主要控制指標(biāo)呈現(xiàn)“六降四升”：平均門急診均次費(fèi)用從204.72元下降為186.65元，下降了8.82個(gè)百分點(diǎn)；平均藥占比從48.96%下降為44.84%，下降了4.12個(gè)百分點(diǎn)；平均醫(yī)保病人自費(fèi)率從21.7%下降為16.28%，下降了5.42個(gè)百分點(diǎn)；平均新農(nóng)合病人藥品自費(fèi)率從18.92%下降為14.90%，下降了4.02個(gè)百分點(diǎn)；三線抗生素使用率從13.13%下降為10.75%，下降了2.38個(gè)百分點(diǎn)；平均住院日從14.19天下降為13.28天，下降了0.91天。與此同時(shí)，平均年門急診人次、平均年出院人次、平均病床使用率以及病人滿意度等，分別增長了60.4%、38.97%、23.75%、7.63%。

“4家試點(diǎn)醫(yī)院通過取消藥品加成，累計(jì)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)5104.17萬元?！眳呛２ㄕf，“患者負(fù)擔(dān)的減輕是看得見的，自然也就愿意去試點(diǎn)的醫(yī)院看病?！?/p>

零加成撬動(dòng)管理變革對(duì)于院長而言，取消藥品加成使藥價(jià)下降是表面的改革成果，他們更看重的是改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的促進(jìn)。

江西省對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院按上年西藥15%、中藥25%的加成率計(jì)算財(cái)政補(bǔ)償資金的總額，其中的70%預(yù)撥給醫(yī)院，剩下30%留待考核后再發(fā)放。

“如果考核不合格，不僅剩下30%拿不到，甚至還會(huì)罰款。”江西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長龔建平介紹，“考核重點(diǎn)量化了4類指標(biāo)。包括費(fèi)用指標(biāo)，如門急診均次費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、藥占比、醫(yī)保病人自付比例、基本藥物使用率等；效率指標(biāo)，如門急診人次、出院人次、住院手術(shù)人次、平均住院日、床位使用率等；質(zhì)量指標(biāo)，如大型設(shè)備檢查陽性率、抗生素分線使用比例、醫(yī)院感染發(fā)病率等；服務(wù)指標(biāo)，如綜合滿意度、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)、醫(yī)療糾紛投訴人次等?！笔　⑹?、縣都派出督察組，監(jiān)督醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的變化。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）參加試點(diǎn)的醫(yī)院則將這些考核指標(biāo)層層分解至各個(gè)科室，每一個(gè)醫(yī)生都感到管理壓力的增強(qiáng)。在余少良的辦公電腦屏幕上，隨時(shí)顯示著醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用指標(biāo)的監(jiān)測(cè)情況。胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者，如果指標(biāo)超標(biāo)，科室會(huì)面臨嚴(yán)格的處罰。“藥占比如果超標(biāo)1%，整個(gè)科室的獎(jiǎng)金會(huì)被扣掉5%。”

“管理的加強(qiáng)帶來了醫(yī)院效率的提升。”南昌市第九醫(yī)院院長鄒正宇說，改革初期，的確有醫(yī)生不適應(yīng)，甚至抱怨院長自找麻煩。但是隨著醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)生待遇的提高，這些不滿也就消失了。

“這些內(nèi)部管理，醫(yī)院自己也能做，但效果肯定沒有現(xiàn)在好?！编u正宇說，取消藥品加成對(duì)醫(yī)院管理的促進(jìn)體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是給院長提供了改革的契機(jī)，讓管理改革有的放矢，會(huì)相對(duì)減輕改革推行的阻力；另一方面，由政府提供的補(bǔ)償資金能夠給院長“撐腰”，“去年政府專項(xiàng)資金給了醫(yī)院800多萬元，在改革過程中起到了穩(wěn)定人心的作用”。

單靠財(cái)政投入難以為繼盡管4家試點(diǎn)醫(yī)院的改革取得了不錯(cuò)的效果，但記者了解到，改革推開的難度很大，主要問題是單靠財(cái)政投入難以為繼。

在確定是點(diǎn)醫(yī)院的過程中，江西進(jìn)行了反復(fù)調(diào)整，最終確定為現(xiàn)在的江西省胸科醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院和蘆溪縣人民醫(yī)院4家公立醫(yī)院。只包括3家?？漆t(yī)院和1家縣醫(yī)院。“一些用藥量較大的綜合性醫(yī)院沒有進(jìn)入試點(diǎn)，應(yīng)該是考慮到財(cái)政的承受能力，讓改革能穩(wěn)步推行。”一位業(yè)內(nèi)專家告訴記者。

在試點(diǎn)方案中，江西省表示要建立補(bǔ)償機(jī)制，取消藥品加成后的經(jīng)費(fèi)缺口通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入等途徑補(bǔ)償?！爱?dāng)初明確的是藥事服務(wù)費(fèi)和診查費(fèi)一起收取，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行時(shí)限，待國家有關(guān)規(guī)定明確后，由省按國家統(tǒng)一口徑制定并公布實(shí)施?！庇行l(wèi)生廳官員表示，“但是改革最終還是沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加收藥事服務(wù)費(fèi)等有爭議的費(fèi)用，完全由省、市、縣財(cái)政相應(yīng)埋單?！?/p>

對(duì)于江西而言，這是一筆不小的投入。僅試點(diǎn)的4家醫(yī)院，省、市、縣三級(jí)財(cái)政每年需要投入2700萬元。據(jù)此推算，江西如果將改革覆蓋到全省所有縣級(jí)醫(yī)院，需要財(cái)政補(bǔ)償資金8.51億元。“更重要的是，隨著這些醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長，需要補(bǔ)償?shù)馁Y金缺口會(huì)越來越大，對(duì)于財(cái)政而言，這幾乎是一個(gè)無底洞?！眳呛２ㄕf。

有院長建議，政府的投入方式可以多樣化?！搬t(yī)改不是藥改，公立醫(yī)院投入不等于補(bǔ)償藥品加成?！编u正宇說，以他所在醫(yī)院為例，由于人事編制依然沿用上個(gè)世紀(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，目前缺編200多人，醫(yī)院為補(bǔ)上人員缺口，每年就需要自己掏800多萬元。“如果人事制度改革跟上，即使不對(duì)取消加成進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)醫(yī)院而言效果也是一樣的?！?/p>

讓政府頭疼的還有監(jiān)管問題。衛(wèi)生行政部門的督察組對(duì)4家試點(diǎn)醫(yī)院采取的是全程緊盯的監(jiān)督。“如果改革推開，全省數(shù)百家公立醫(yī)院，還只是依靠行政力量的監(jiān)管，根本管不過來?！饼徑ㄆ秸f。而一旦監(jiān)管失控，目前這種“缺多少補(bǔ)多少”的財(cái)政補(bǔ)償方式，很可能成為醫(yī)院濫用藥的誘因。

同樣無法回避的是，取消藥品加成的改革對(duì)目前存在的醫(yī)藥灰色利益鏈無能為力?！叭∠幤芳映墒轻槍?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)生個(gè)人的回扣行為還是沒法從根本上遏制?！饼徑ㄆ匠姓J(rèn)。他表示，單靠取消藥品加成一項(xiàng)改革作用非常有限，它應(yīng)該是綜合改革的一部分而非全部。

十八屆三中全會(huì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革內(nèi)容 新在哪里??？

摘自《十八屆三中全會(huì)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)》
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革事關(guān)民生福祉，也是民心所向。《決定》深入貫徹黨的十八大精神，明確“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”的總體方向，圍繞加快公立醫(yī)院改革和鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)作出新的重大部署，充分體現(xiàn)了堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，為建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系、保證人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、不斷提高人民健康水平提供更好的制度保證。

深化公立醫(yī)院改革，要始終堅(jiān)持把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，重點(diǎn)是健全維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公立醫(yī)院占據(jù)主體地位，承擔(dān)全國醫(yī)院90%左右的總服務(wù)量，公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為牽一發(fā)而動(dòng)全身的醫(yī)改難點(diǎn)。根據(jù)《決定》關(guān)于深化公立醫(yī)院改革的新部署新要求，今后，要著力從以下幾個(gè)方面抓緊推進(jìn)。一是落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，建立醫(yī)院理事會(huì)等多種形式法人治理結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門及有關(guān)部門按照各自職能進(jìn)行宏觀管理和提供服務(wù)。二是建立科學(xué)的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，重點(diǎn)是改革醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育模式，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)制度，健全內(nèi)部分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。三是完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。重點(diǎn)是建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，積極構(gòu)建基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。要重點(diǎn)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，努力實(shí)現(xiàn)大病不出縣；拓展城市公立醫(yī)院改革，全面推行便民惠民措施。四是取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格。要解決長期以來醫(yī)藥價(jià)格倒掛問題，把藥價(jià)降下來、服務(wù)價(jià)格適當(dāng)升上去，關(guān)鍵在于建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保財(cái)政治理聯(lián)動(dòng)，取消藥品加成政策，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增大財(cái)政補(bǔ)助等方式予以補(bǔ)償，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制體系，建立規(guī)范的信息公開制度，努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，對(duì)加快形成多元辦醫(yī)新格局、滿足人民群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求、推動(dòng)公立醫(yī)院改革意義重大。在醫(yī)療服務(wù)業(yè)越來越成為社會(huì)投資重點(diǎn)領(lǐng)域之一的形勢(shì)下，將非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更多交給社會(huì)和市場(chǎng)，有利于政府集中力量履行保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的責(zé)任?！稕Q定》的改革導(dǎo)向主要分為3部分。一是優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照營利性與非營利性分開的要求，開放社會(huì)資本進(jìn)入的服務(wù)領(lǐng)域與區(qū)域，規(guī)范社會(huì)資本包括境外資本辦醫(yī)準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，落實(shí)價(jià)格、稅收、醫(yī)保定點(diǎn)、土地、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、職稱評(píng)定等政策，對(duì)社會(huì)資本舉辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜支持。特別要鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或向醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等慈善捐贈(zèng)。二是社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)?；拇笮歪t(yī)療集團(tuán)發(fā)展，拓展新興健康服務(wù)業(yè)，創(chuàng)新服務(wù)組織，適應(yīng)居民對(duì)醫(yī)療康復(fù)、老年護(hù)理、臨終關(guān)懷、健康咨詢、美容整形、健身養(yǎng)生等服務(wù)需求。同時(shí)，允許社會(huì)力量多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，近期要在確保國有資產(chǎn)不流失的前提下，支持社會(huì)資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組，增強(qiáng)公立醫(yī)院服務(wù)活力。三是允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，支持和規(guī)范有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，政府通過鏈接醫(yī)保等購買服務(wù)的制度，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的有序競(jìng)爭和多元參與，提高質(zhì)量和效益。

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