下肢靜脈血栓的病因,下肢靜脈血栓的預(yù)防措施

一、下肢靜脈血栓是由什么引起的

十九世紀(jì)中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)茲分述如下：

(一)靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。據(jù)Borow報(bào)道，手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)，20%發(fā)病;2～3小時(shí)，46.7%。3小時(shí)以上62.5%(國外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)高)。并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后，第1天發(fā)生30%，在術(shù)后第2天發(fā)生。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續(xù)處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發(fā)部位。血栓也可發(fā)生于無瓣膜，但易發(fā)生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當(dāng)高的血栓發(fā)生率。

(二)靜脈壁的損傷

1. 化學(xué)性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2. 機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3. 感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

(三)血液高凝

狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少;脾切除術(shù)后，由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性;燒傷或嚴(yán)重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離，能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血與血液的高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)產(chǎn)后，再加臥床休息使下肢血流滯緩從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產(chǎn)生本病，有時(shí)伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠(yuǎn)處組織損傷產(chǎn)生白細(xì)胞趨向性因子，使白細(xì)胞移向血管壁，同樣內(nèi)皮細(xì)胞層出現(xiàn)裂隙，基底膜的內(nèi)膜下膠的顯露均可使血小板移向血管內(nèi)膜，導(dǎo)致凝集過程的發(fā)生。

二、下肢靜脈血栓有哪些表現(xiàn)特征

本病最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部僅感沉重站立時(shí)癥狀，加重體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)常致組織張力增高;②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈;③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時(shí)刺激小腿血全靜脈而引起;④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發(fā)病12周后可姓淺靜脈曲張。同時(shí)根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下：

1. 小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。

2. 股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。

3. 髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。

三、下肢靜脈血栓有哪些并發(fā)癥

本病的并發(fā)癥主要有以下幾種：

(一)肺栓塞

肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國每年發(fā)生肺栓塞65萬人，死于肺栓塞者達(dá)24萬人了;英國統(tǒng)計(jì)每年發(fā)生非致命肺栓塞4萬人，因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學(xué)者認(rèn)為80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。有報(bào)道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%~30%。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體征。為肺啰音肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進(jìn)入肺動脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，故臨床上要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。

(二)出血

溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能;藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)皮膚牙齦等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況;如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚粘膜出血出現(xiàn)黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血;選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創(chuàng)傷;飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。

(三)血栓形成后綜合征

是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。有報(bào)導(dǎo)稱下肢靜脈血栓形成患者遵照醫(yī)囑，出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時(shí)抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。對于已發(fā)生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關(guān)閉不全的可采用瓣膜修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)操作應(yīng)輕巧，避免損傷靜脈。術(shù)中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進(jìn)回流，術(shù)后鼓勵病人足和趾經(jīng)常主動活動，均取得滿意療效。

四、下肢靜脈血栓應(yīng)該怎樣預(yù)防

下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，下 肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險(xiǎn)。該病一直在臨床上深受重視。19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家 魏爾嘯(VIRCHOW)提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。有時(shí)下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。

急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷，避免術(shù)后在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流;鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作，盡可能早期下床活動;必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長，襪特別對年老癌癥或心臟病患者，在胸腔腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折，后以及產(chǎn)后婦女更為重視。此外有幾種預(yù)防方法：其中機(jī)械預(yù)防方法是最常見的，也就是 國外采取的跳板裝置，或充氣長統(tǒng)靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢深靜脈血全發(fā)病率。

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