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      年底醫(yī)保住院費(fèi)用超限額,拒收醫(yī)保病人
      
        
      
            夕陽(yáng)紅
            2023-07-27 17:56:12
        
      

        
      
           
      醫(yī)保患者看病被拒很郁悶
      拿著醫(yī)?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ？ㄈタ床?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ，卻被醫(yī)院“婉拒”，這讓醫(yī)?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ；颊吆苡魫?div   id="d48novz"   class="flower left">。有人給記者打來(lái)電話：“為什么一到年底，我們就成了‘二等公民’
      ？”
      在安徽省銅陵市的市民論壇上
      ，記者找到了這位患者講述自己遭遇的網(wǎng)帖。他到該市市中心一家醫(yī)院看病
      ，醫(yī)生說(shuō)需要住院
      ，但社保部門(mén)每年給醫(yī)院的住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用劃定了限額，超出部分要醫(yī)院自己解決
      ，醫(yī)院今年的費(fèi)用已經(jīng)超了
      ，所以醫(yī)生要他等明年再住院治療。隨后
      ，他又到該市另外幾家規(guī)模較大的醫(yī)院要求住院
      ，結(jié)果都碰到了類(lèi)似的“勸告”。
      是否真有其事？按照網(wǎng)帖所述
      ，記者致電其中一家醫(yī)院詢(xún)問(wèn)
      。這家醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人聽(tīng)完記者的身份和問(wèn)題后，隨即匆忙掛掉電話
      。此后
      ，該負(fù)責(zé)人的電話再無(wú)人接聽(tīng)。
      11月24日
      ，安徽當(dāng)?shù)孛襟w的記者暗訪了這家醫(yī)院
      ，在內(nèi)科病房，一位醫(yī)生表示有住院床位
      。但當(dāng)記者說(shuō)自己持有社?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？〞r(shí)，該醫(yī)生趕緊說(shuō)持社?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">？ú荒茏≡?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">，“現(xiàn)在醫(yī)保受限制，醫(yī)院要貼本
      ，真要住院得等明年元旦后再來(lái)
      。”
      這一情況并非只在銅陵存在
      。記者了解到
      ，在山東濟(jì)南、安徽滁州
      、江蘇徐州等地
      ，近日均曝出有醫(yī)院出現(xiàn)拒收醫(yī)保病人的情況。
      醫(yī)院“總額控制”年關(guān)難過(guò)
      醫(yī)院稱(chēng)
      ，拒收醫(yī)?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">；颊撸约阂灿锌嘀?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">。據(jù)了解
      ，銅陵市今年與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂了協(xié)議，約定用總額控制的方式控制多收費(fèi)
      、亂收費(fèi)
      、違規(guī)收費(fèi)等現(xiàn)象。銅陵市一家醫(yī)院辦公室工作人員說(shuō)
      ，醫(yī)院今年的醫(yī)保住院費(fèi)用超過(guò)了限額
      ，拒收醫(yī)保病人是不得已而為之。
      山東某省級(jí)醫(yī)院的一名醫(yī)生則告訴記者
      ，并非到了年底才拒收醫(yī)保病人
      。在當(dāng)?shù)?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ，針?duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)病人實(shí)行的是“總量控制、總額預(yù)付”的醫(yī)保費(fèi)用支付辦法
      ，要對(duì)總費(fèi)用和總?cè)舜慰己?div   id="d48novz"   class="flower left">
      。這樣，醫(yī)院就將醫(yī)保部門(mén)給的年度總費(fèi)用
      、總?cè)藬?shù)額度
      ，根據(jù)前3年科室收住醫(yī)保病人所占全院收住人數(shù)的比例，分配給院內(nèi)相關(guān)科室
      ，科室再平均分配到每個(gè)月
      。這樣一來(lái)，如果這個(gè)月的定額已滿(mǎn)
      ，醫(yī)院只能將之后再來(lái)就診的醫(yī)保適宜住院病人“拒之門(mén)外”或要求其自費(fèi)治療
      。
      社保部門(mén)將嚴(yán)罰違規(guī)醫(yī)院
      對(duì)于醫(yī)院出現(xiàn)的拒收醫(yī)保患者的現(xiàn)象
      ，社保部門(mén)認(rèn)為
      ，是有醫(yī)院對(duì)總量控制這一付費(fèi)方式有抵觸情緒。相關(guān)部門(mén)會(huì)對(duì)這一違規(guī)行為進(jìn)行處罰
      ，同時(shí)也將考慮完善相關(guān)政策
      。
      “這是極個(gè)別現(xiàn)象?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">！便~陵市人社局社保中心工作人員稱(chēng)
      ，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制，觸及了醫(yī)院的利益
      ，個(gè)別醫(yī)院可能有點(diǎn)抵觸
      。但在醫(yī)院和社保部門(mén)簽訂的協(xié)議中，明確規(guī)定醫(yī)院應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)收治病人
      ，嚴(yán)禁推諉病人
      。
      對(duì)于醫(yī)院的違規(guī)行為，社保部門(mén)表示查實(shí)后將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理或處罰
      ，另外也考慮今后進(jìn)一步完善管理政策。濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)人則表示
      ，針對(duì)部分醫(yī)院拒收醫(yī)保病人的做法
      ，目前已與13家省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)。有關(guān)方面將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">；鸸芾?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">，逐步進(jìn)行醫(yī)保定額總量調(diào)劑，制定醫(yī)保病人超量下的應(yīng)對(duì)措施
      。通過(guò)建立醫(yī)保調(diào)劑金
      ，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院因醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、醫(yī)療資源重組、醫(yī)保業(yè)務(wù)量增加等因素
      ，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)總額的部分
      ，年終根據(jù)基金結(jié)余情況，對(duì)其合理費(fèi)用按一定比例給予適當(dāng)補(bǔ)償
        。
      政協(xié)建議“總額控制”還應(yīng)細(xì)化
      醫(yī)保支付方式改革
        ，是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容。目前
        ，隨著改革的推進(jìn)
        ，單純的“總量控制”正在轉(zhuǎn)向“總額預(yù)付”，即醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后
        ，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用
        ，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支
        ，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)
        。
      上海市是最早采用“預(yù)付制”的城市之一。2009年
      ，上海市的3家三級(jí)甲等醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院
      、華山醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院率先試點(diǎn)“預(yù)付制”
      。仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)張繼東撰文稱(chēng)
      ，施行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)后
      ，該院醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬(wàn)元
      。
      但張繼東也承認(rèn)，由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用小于預(yù)定總量時(shí)
      ，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)據(jù)實(shí)撥付
      ；若實(shí)際費(fèi)用超過(guò)預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)
      。在這種支付體制下
      ，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算
      ，控制過(guò)度醫(yī)療服務(wù)
      ，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測(cè)算不好
      ，醫(yī)院在難以為繼的情況下
      ，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象
      。
      今年9月
      ，上海市政協(xié)專(zhuān)門(mén)針對(duì)總額預(yù)付制提交了一份報(bào)告
      ，建議建立由醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)
      、醫(yī)院三者進(jìn)行協(xié)商的機(jī)制
      ，根據(jù)實(shí)際情況，充分測(cè)算醫(yī)療成本
        ，根據(jù)病人的流向合理確定預(yù)付額度
        ，使醫(yī)保額度與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量相匹配。對(duì)超過(guò)預(yù)算的部分要研究實(shí)際情況
        ，如果確屬接收了某些疑難重癥患者或者持醫(yī)?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？ň歪t(yī)的人數(shù)增加，其費(fèi)用超過(guò)預(yù)算總額
        ，對(duì)于超出規(guī)定的費(fèi)用應(yīng)做區(qū)分對(duì)待而不是一刀切
        ，防止打擊醫(yī)院的積極性。
      政協(xié)委員同時(shí)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善考核指標(biāo)體系
        ，進(jìn)行精細(xì)化管理
        。制定權(quán)威的臨床診療指南，落實(shí)完善各病種臨床治療的技術(shù)路徑
        ，根據(jù)病種診斷
        、病情、個(gè)體特征
        、醫(yī)療技術(shù)
        、醫(yī)療資源、消耗等因素綜合確定考核指標(biāo)
        。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理
        ，一旦發(fā)現(xiàn)有病人投訴、不合理推諉病人現(xiàn)象
        ，要進(jìn)行處罰和教育
        。
      報(bào)告最后強(qiáng)調(diào)，政府要繼續(xù)加大財(cái)政投入
        ，既要幫助醫(yī)院改善硬件設(shè)施
        ，也要幫助醫(yī)院改善運(yùn)行，同時(shí)彌補(bǔ)醫(yī)?div   id="m50uktp"   class="box-center">  ？傎M(fèi)用投入的不足
      。
      編后
      每到年底，就會(huì)有醫(yī)?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；颊弑痪茉卺t(yī)院門(mén)外。這種現(xiàn)象有些地方甚至平時(shí)也有
      。
      醫(yī)?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ；颊吣甑鬃≡弘y
      ，最直接的原因是實(shí)際醫(yī)療需求與醫(yī)保管理之間的脫節(jié)。盡管總額預(yù)付制是醫(yī)保支付改革的重要內(nèi)容
      ，但是如果沒(méi)有科學(xué)合理的基礎(chǔ)測(cè)算支撐
      ，沒(méi)有獎(jiǎng)懲有序的機(jī)制制約，總量控制就會(huì)“降級(jí)”為管理部門(mén)簡(jiǎn)單粗疏
      、弊端畢露的“一刀切”
      。
      另一方面，醫(yī)院也需要反思
      ，如果再沿用粗放式的管理思路
      ，已經(jīng)無(wú)法應(yīng)對(duì)總額預(yù)付的需要?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ？傤~預(yù)付制改革的初衷是倒逼醫(yī)院改革
      ，醫(yī)院必須強(qiáng)化精細(xì)化管理，降低內(nèi)部管理成本和損耗
      ，才是適應(yīng)改革的根本之道
      ，否則，就只能苦著臉一邊喊委屈一邊將醫(yī)保病人拒之門(mén)外
      ，最終受損失的是苦等就醫(yī)的無(wú)辜患者
      。
      

          
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