衛(wèi)計委：今年全面推開利用新農合基金購買大病保險(新農合大病保險政策)

據中央媒體報道，國家衛(wèi)生計生委17日公布《關于做好新型農村合作醫(yī)療幾項重點工作的通知》，提出進一步提高新農合籌資標準和保障水平，加快推進大病保險和新農合重大疾病保障，各地2014年要全面推開利用新農合基金購買大病保險工作。

通知重申了此前財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部關于提高新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準的要求，2014年，我國要進一步提高新農合籌資標準和保障水平，各級財政對新農合的補助標準提高到320元，全國平均個人繳費標準達到90元左右。各地要調整和優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，將政策范圍內住院費用報銷比例保持在75%以上，門診醫(yī)藥費用報銷比例提高到50%左右。

為推進大病保險和新農合重大疾病保障，通知提出，全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，在鞏固兒童白血病、終末期腎病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、肺癌等20個病種的大病保障工作基礎上，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入大病保障范圍。繼續(xù)完善一般診療費政策，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療費標準在現有基礎上提高1元，且一般診療費不低于5元，新增部分由新農合基金支付。

通知要求，各地要發(fā)揮新農合的杠桿和利益導向作用，引導形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局，繼續(xù)加強對新農合基金籌集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，將監(jiān)管工作落實到基層經辦機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。加強對新農合基金的管理，確保基金不出現凈超支現象。同時，要加快省級新農合信息平臺建設，積極創(chuàng)造條件，實現與國家新農合信息平臺的聯通。2014年，力爭將聯通的省份擴大到15個左右，充分利用新農合信息平臺，開展異地就醫(yī)費用核查工作，打擊騙取新農合基金的行為。

新農合大病保險政策

參加新農合的農民年內單次或累計就醫(yī)造成的醫(yī)療費用，經新農合基金報銷之后，需要參保者自己給的合規(guī)醫(yī)療費(在新農合報銷范疇內）高于大病保險起付線的部分，依據分段逐級提高比例來補償。一般普通人群大病保險起付線是一萬五千元，低五保人員大病保險起付線是一萬三千元。
報銷的比例是：
1、門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村補助的比例分別增加到65%、75%。
2、一級醫(yī)療機構住院費用沒達到400元的，沒有起付線；
3、二級醫(yī)療機構可報銷75%~80%；
4、三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用可獲得的補償是55%~60%。
5、省三級醫(yī)療機構補助比例是55%。
6、兒童發(fā)生先心病等8種大病新農合可補助70%，發(fā)生肺癌等12種大病，新農合補助也達到70%。
參保者發(fā)生的醫(yī)療費用是超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的，由社會保險部門依據相關的規(guī)定報銷：
不到4萬元的部分可補償85%；4萬元-8萬元的部分可補償90%；8萬元以上的部分可補償95%；
每一醫(yī)療年度內，最多只能獲得15萬元的補償。
（不同地方的政策可能有差別，具體的大家要看自身所在地社保局公布的信息為準）

出臺的特大疾病和大病保險政策額，對百姓有沒有用，為什么

一、參加新型農村合作醫(yī)療的人員，憑合作醫(yī)療證和身份證到本轄區(qū)定點醫(yī)療機構就診，享受相應補助。
二、定點醫(yī)療機構因限于技術和設備條件，不能診治的病人，經醫(yī)院同意，并出具證明，并報區(qū)合作醫(yī)療辦公室備案。
三、特殊急診病人到區(qū)外醫(yī)療機構搶救住院治療者，憑急救證明，在五日內到區(qū)農村合作醫(yī)療辦公室補辦有關手續(xù)，否則不予補助。
四、參加合作醫(yī)療的農民，在外地出差、打工等因病住院的，須在當地合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構就醫(yī)（未開展合作醫(yī)療的須在當地公立醫(yī)療機構就醫(yī)），并在五日內與區(qū)合作醫(yī)療辦公室取得聯系，進行登記，出院后，憑處方復印件、住院一日清單、診斷證明、繳費票據、病歷復印件及合作醫(yī)療證到區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室審核，否則，不予補助。
五、參加新型農村合作醫(yī)療的人員，患結核病、艾滋病必須按照《河南省結核病歸口管理實施細則》等的有關規(guī)定執(zhí)行。
六、未經批準私自到區(qū)外醫(yī)療機構就診者，概不予補助。
七、各級各類定點醫(yī)療機構，必須按照其注冊登記的診療范圍并根據自己的技術設備條件診治病人，嚴禁強行收治病人。對因此造成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛者，除按照《醫(yī)療事故處理條例》進行處理外，對當事人及負責人將給予經濟和行政處罰。
今年10月1日起，河南將全面啟動新農合大病保險政策。新農合大病保險政策又稱大病二次報銷，根據政策，除了正常新農合報銷外，今年1月1日后生病的參合農民還可進行二次報銷，二次報銷起付線為1.5萬元，年度內補償封頂線為30萬元。
目前，省政府辦公廳已經向各地印發(fā)《河南省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）》（以下簡稱《方案》），督促實施。
二次報銷補償比例分三檔，最低為50%
8月7日，71歲的黃女士出院了，因為炎性腸病而緊急住院的她，在醫(yī)院內花了6.5萬元，新農合報銷后，她還自付了3.5萬元。幸運的是，她趕上了我省即將實施的大病保險政策。
“全省的大病保險政策是從10月1日起正式實施，不過，今年1月1日至9月30日符合條件的參合農民也可以享受這一政策?！笔⌒l(wèi)生計生委農村衛(wèi)生處調研員戴能光說。
以黃女士為例，經過核準，新農合報銷后，她自付的3.5萬元費用中合規(guī)費用為3萬元，屆時，她的新農合二次報銷金額為（3萬元-1.5萬元）×50%=7500元。
再舉一例，78歲的肺癌患者劉先生住院共花費40萬元，除去新農合報銷后自付20萬元，經核查，20萬元費用中合規(guī)費用為15萬元，那么，他的二次報銷金額則為（5萬元-1.5萬元）×50%+5萬元×55%+5萬元×65%=7.75萬元。
此外，新農合大病報銷只能報銷“合規(guī)費用”，該費用暫定為新農合基本藥物目錄和基本診療項目目錄范圍內的自付醫(yī)療費用。
錢從哪來不再交錢，由新農合基金支付
“參合農民不需要另外交錢，新農合大病保險資金由新農合基金支付?！笔⌒l(wèi)生計生委農村衛(wèi)生工作處處長王耀平說，籌資標準以上年度農村居民人均純收入作為差異化籌資依據，今后，大病保險的籌資水平，將根據新農合籌資水平及基金支付情況逐步提高。
據戴能光介紹，2014年度，我省的籌資標準分為16元、15元和14元三個檔次，“收入高的地市籌資水平也高，比如鄭州市是每人16元，周口市是每人14元?！?br>不過，每個地市的籌資水平雖然不同，但是老百姓享受的報銷比例是一樣的。
補償辦法2015年前全部實行即時結報
“2015年前，全部實行即時結報?！贝髂芄饨榻B，即時結報也就是病人出院時即進行結報，目前，我省共有295家醫(yī)療機構實現了跨地區(qū)“即時結報”。
在省外就醫(yī)或省內非即時結報參合患者，憑有效身份證明、轉診證明復印件和新農合住院補償費用結算票據到參合地商業(yè)保險機構指定的服務網點辦理新農合大病保險補償手續(xù)，商業(yè)保險機構服務網點通過省級新農合管理信息系統(tǒng)為參合患者進行補償費用結算。
省衛(wèi)生計生委要求，商業(yè)保險機構要在各統(tǒng)籌地區(qū)設置至少一個服務網點，為省外住院及省內非即時結報參合患者提供結算服務，也可在各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構（或定點醫(yī)療機構）派駐業(yè)務人員提供“一站式”結算服務。
大病保險分檔
2014年度，大病保險起付線為1.5萬元，分三個檔次報銷：
1.5萬到5萬元（含5萬元）部分按50%的比例給予補償
5萬元到10萬元（含10萬元）部分按55%的比例給予補償，
10萬元以上部分按65%的比例給予補償，年度內補償封頂線為30萬元。
您有可能遇到這些情況……
省外住院咋辦？
自付部分打六折再按規(guī)定報銷
蔡先生長年在北京工作，并將父母從老家南陽農村接到了北京。今年6月份，因為突發(fā)腦梗，蔡先生的父親在北京一家醫(yī)院住院，前后花了9萬元，除去新農合報銷后，蔡先生的父親還自掏了6萬元。蔡先生疑問，父親屬于省外住院，可以享受二次報銷嗎？
“可以，不過標準不一樣。”戴能光介紹，在省外住院的參合患者，經新農合補償后其自付醫(yī)療費用的60%視作合規(guī)自付醫(yī)療費用納入大病保險補償范圍。
以蔡先生父親為例，因為他家自付了6萬元，他的合規(guī)醫(yī)療費用為6萬元×60%=3.6萬元。以此計算，他的二次報銷錢為（3.6萬元-1.5萬元）×50%=1.05萬元。
多次住院咋辦？
一年內只扣除一次起付線
高先生因胃腸道疾病，今年一年內住了三次院。對于這樣一年內多次住院的患者，新農合二次報銷怎么規(guī)定？
《方案》規(guī)定，年度內，參合患者（含多次住院參合患者）只扣除一次新農合大病保險起付線，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費用只參加一次大病保險補償，當次剩余費用不重復參與補償計算。
以高先生為例，第一次住院，扣除新農合報銷后，他自付費用中合規(guī)費用1萬元；第二次是7000元，第三次是1.5萬元，那么，高先生二次報銷的錢為（1萬+0.7萬元+1.5萬元-1.5萬元）×50%=0.85萬元。
新農合大病保險與新農合運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止?？缒甓葐未巫≡呵液弦?guī)自付醫(yī)療費用超過起付線的，按出院年度大病保險補償政策執(zhí)行。
大病保險會帶來看病難看病貴嗎？
記者李曉敏實習生邱思捷
本報訊有了大病保險的保障，會不會讓人們扎堆大醫(yī)院，造成新的看病難？醫(yī)療機構是否會漲價，造成新的看病貴？對此，省衛(wèi)生計生委農村衛(wèi)生工作處處長王耀平透露，目前，配套政策正在制定，也將從10月1日起正式實施。
一問：小病會扎堆大醫(yī)院嗎？答：常見病將實行“定額補償”
得知將全面推廣新農合大病保險政策后，一直關注新農合政策的鄭州市民黃先生第一反應是：會不會刺激更多的人擁往大醫(yī)院？
“在制定政策時，我們也考慮到了這個問題，因此正在制定配套政策?！蓖跻秸f，為引導常見病、多發(fā)病患者留在基層就診，防止大病保險開展后人們盲目轉診，我省將實現常見病定額補償，對定額補償病種自付醫(yī)療費用不納入大病保險保障范圍。
“定額補償就是一種病報銷時一口價，在哪級醫(yī)院都是報銷這么多，利用經濟杠桿引導常見病患者在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，引導病人合理分流?！蓖跻秸f，目前，省衛(wèi)生計生委正在組織專家對一些常見病、多發(fā)病進行調查，首批的常見病定額補償名單擬設30個。
二問：不經轉診去大醫(yī)院怎么辦？答：新農合報銷比例將降低20%
一直在臨床工作的王先生經常碰見這樣的病人，一些疾病明明縣級醫(yī)院可以治療，但由于不信任，一些患者會舍“小”求“大”。目前，對于未開具轉診證明直接到市級及以上定點醫(yī)療機構住院的參合患者，我省新農合在報銷時會自動降低10%。
“今年10月1日以后，住院費用報銷比例會自動由目前的降低10%調整到降低20%?！蓖跻秸f，這樣做就是要嚴格轉診程序，合理引導和分流參合住院人員，逐步建立分級診療制度。
同時，對未按規(guī)定辦理轉診審批手續(xù)直接到市級及以上定點醫(yī)療機構住院的，我省要求，將其當次住院合規(guī)自付醫(yī)療費用的80%納入大病保險補償范圍。
三問：醫(yī)療機構會借機漲價嗎？答：多項監(jiān)管控制費用不合理上漲
對于老百姓來說，一個隱憂是，有了大病保險的支撐，個別醫(yī)療機構會不會趁此漲價。
“我們也會出臺一系列的政策來控制和防范?！蓖跻浇榻B，比如將次（日）均住院費用增長幅度、實際住院補償比、目錄外藥品費用所占比例、甲類藥物所占比例、目錄外診療費用所占比例、耗材費用所占比例等作為醫(yī)療機構費用增長控制的主要指標，定期統(tǒng)計通報并向社會公示，有效控制醫(yī)療費用不合理上漲。
同時，他提到，我省還將推廣宜陽、息縣新農合按疾病分組分類（A、B、C路徑）支付辦法。在全省所有統(tǒng)籌地區(qū)縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構全面推開，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理上漲。
四問：3個試點市的參合農民怎么辦？答：2016年前全部納入省級統(tǒng)籌
事實上，新農合大病保險從2013年起，我省的鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽三市，已先后嘗鮮，這三個市實行市級統(tǒng)籌。據了解，目前，鄭州的大病保險起付線為2萬元，新鄉(xiāng)為3萬元，洛陽為2萬元，三個地市大病保險報銷的比例均為50%。
根據《河南省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）》，2014年，這3個地市繼續(xù)實行市級統(tǒng)籌，并逐步與省級統(tǒng)籌方案相銜接，2016年前全部納入省級統(tǒng)籌。

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今年起納入新農合大病保障范疇的20種重大疾病具體是哪20種呢？？？

全國新農合大病醫(yī)保范圍擴容日歷
2　 2010年 農村兒童先心病和急性白血病。
8　 2011年 兒童白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重型精神病、耐藥結核、艾滋病機會性感染。
12　 2012年 三分之一的新農合統(tǒng)籌地區(qū)試點增加12類大病醫(yī)保病種：肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、一型糖尿病、唇腭裂、甲亢。共計20個大病病種。
20　 2013年 20類大病醫(yī)保病種全國推開。

湖北省納入農村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點范圍的20種疾病包括兒童急性淋巴細胞性和急性早幼粒細胞性白血病、兒童先心?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄）、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗塞、結腸癌、直腸癌。

新農合大病統(tǒng)籌什么意思

大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險又稱大病醫(yī)療基金統(tǒng)籌醫(yī)療保險，是我國的一種醫(yī)療保險模式。大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保障體系中的一個重要層次，是對基本醫(yī)療保險的一種補充；是在一個區(qū)域或一個行業(yè)范圍內建立大病醫(yī)療基金制度，
大病統(tǒng)籌是正常走社保的報銷的才能報，農村沒有社保就沒有大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險。沒上的單位和用其他的渠道解決的醫(yī)保都沒有大病統(tǒng)籌這一項。
目前大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險只能做到市級統(tǒng)籌，不同的地區(qū)大病統(tǒng)籌的方法不同。但無論哪個地區(qū)，大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險都遵循“小病分流、大病統(tǒng)籌”的做法。病統(tǒng)籌的原則是：互助互濟，風險共擔;保證基本醫(yī)療，克服浪費;國家、企業(yè)、個人三者合理負擔。
大病醫(yī)保辦理資料主要有：
1、職工的《醫(yī)療保險卡》、《大病醫(yī)療保險繳費卡》；
2、大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金撥付審批表（三張）（并加蓋公章）以及大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料；
3、出院診斷證明（緊急搶救應出具緊急搶救診斷證明）、大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費用結算清單、住院收費專用收據及住院費結帳單（住院報銷憑證）；
4、 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表 。
法律依據：
《中華人民共和國社會保險法》第二十四條國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。第二十九條參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

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