。比如，河源市連平縣重新核定4家縣級(jí)公立醫(yī)院人員編制870名
，對(duì)比增加488名
，增幅達(dá)123%。另外
，提升縣級(jí)中醫(yī)院服務(wù)能力
，將符合條件的中藥制劑、針灸及治療性推拿等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
。
大部分試點(diǎn)醫(yī)院反映
，改革后呈現(xiàn)政府投入、服務(wù)人次增加
，藥品費(fèi)用
、就醫(yī)費(fèi)用下降的“雙升雙降”良好態(tài)勢(shì)。各試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院門急診及住院人數(shù)同比增長(zhǎng)15%左右
，門急診人次數(shù)最高增長(zhǎng)41.70%
，次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用總體上得到一定控制，有10個(gè)縣（市）門診次均費(fèi)用和7個(gè)縣（市）人均住院費(fèi)用低于改革前同期水平
。試點(diǎn)公立醫(yī)院藥品收入（含中藥飲片）占醫(yī)療收入的比重由2013年上半年的41.0%下降到2014年上半年的37.8%
。
2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容 醫(yī)改三項(xiàng)改革包括哪些
醫(yī)改三項(xiàng)改革包括哪些
北京《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》正式下發(fā)，全市3600多家醫(yī)院
、醫(yī)療機(jī)構(gòu)將同步參與此次改革
。此次改革有一個(gè)核心三大任務(wù)，核心就是取消藥品加成
，三項(xiàng)任務(wù)是：落實(shí)醫(yī)藥分開
、藥品陽(yáng)光采購(gòu)、調(diào)整服務(wù)價(jià)格
。新政策從4月8日起全面執(zhí)行!
此次改革立足破除舊機(jī)制
，讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補(bǔ)醫(yī)”都成歷史
，醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)，可望逐步回歸其應(yīng)有的價(jià)值
，而病人可望獲得更好的就醫(yī)環(huán)境
。北京市長(zhǎng)蔡奇在今天下午召開的“北京醫(yī)藥分開綜合改革動(dòng)員會(huì)”上表示：要打贏這場(chǎng)醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)!
2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容1、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)
醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是本次改革新設(shè)置的項(xiàng)目
，其目的是補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分運(yùn)行成本
，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值
，推動(dòng)分級(jí)診療
，其對(duì)應(yīng)的原來收費(fèi)項(xiàng)目是藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)
。
此次醫(yī)改
，全部取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)
，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)
，所有藥品實(shí)行零差率銷售。
北京市醫(yī)?div id="d48novz" class="flower left">
；饘⑨t(yī)事服務(wù)費(fèi)整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)
。門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷
，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按規(guī)定報(bào)銷。
不同級(jí)別的醫(yī)院
、醫(yī)生
，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及報(bào)銷金額均有不同，具體標(biāo)準(zhǔn)如下
2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容2
、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
本次改革
，對(duì)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行規(guī)范調(diào)整。
這些項(xiàng)目具體包括：
綜合醫(yī)療服務(wù)類(床位
、護(hù)理等)125項(xiàng)
，占28.7%;
影像學(xué)診斷類(CT、核磁等)185項(xiàng)
，占42.5%;
中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類(針灸
、推拿等)96項(xiàng)，占22.1%;
臨床手術(shù)治療類(闌尾切除術(shù)等)26項(xiàng)+臨床物理治療類(放療等)3項(xiàng)
，占6.7%
。
上調(diào)項(xiàng)目：
床位、護(hù)理
、一般治療
、手術(shù)
、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
如普通床位費(fèi)從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元
，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元
，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元等
。
降低：
CT
、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
如頭部CT從180元降低到135元
，核磁從850元降低到400-600元
，PET/CT從10000元降低到7000元。并通過配套取消藥品加成和藥品陽(yáng)光采購(gòu)降低了藥品價(jià)格(平均降幅在20%左右)
。
此次所公布的項(xiàng)目?jī)r(jià)格為指導(dǎo)價(jià)格
，下浮幅度不限。另外
，此次調(diào)整的435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目
，除國(guó)家明確規(guī)定不能報(bào)銷的個(gè)別項(xiàng)目外，全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍
。其中
，新增的55項(xiàng)專項(xiàng)護(hù)理和新生兒診療項(xiàng)目全部納入報(bào)銷范圍，特別是此次調(diào)整后的96項(xiàng)中醫(yī)類項(xiàng)目
，也全部納入報(bào)銷范圍
。
根據(jù)衛(wèi)生部門測(cè)算，通過“一升兩降”的結(jié)構(gòu)調(diào)整
，全市醫(yī)療費(fèi)用總量保持基本平衡
，患者總體費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有增加。
但就患者個(gè)體而言
，因每位患者在就診疾病
、治療方案、治療周期等方面存在個(gè)性差異
，會(huì)有不同影響
。
比如，對(duì)于一次診療過程以藥物治療為主
，或較多涉及CT
、核磁檢查的患者，其就醫(yī)費(fèi)用一般會(huì)有所下降;若診療過程中以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主
，則患者診療費(fèi)用會(huì)有一定增加
。
根據(jù)衛(wèi)生部門的測(cè)算，門診患者醫(yī)療費(fèi)用總體有所下降
。
通過衛(wèi)生部門對(duì)405個(gè)病種的靜態(tài)測(cè)算顯示
，改革后
，門診患者次均費(fèi)用平均降幅為5.11%，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.53%
。短期看
，不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡
，但從長(zhǎng)期看
，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益
。
常見病
、慢性病患者費(fèi)用變化方面，門診常見病
、慢性病患者(如糖尿病
、高血壓等)，改革后門診次均醫(yī)療費(fèi)用從602.44元
，下降到560.30元，降低42.14元
，平均降幅7%
，高于門診患者次均費(fèi)用降幅;住院常見病、慢性病患者(如老年性白內(nèi)障
、心絞痛
、腦梗死、類風(fēng)濕等)
，改革后住院例均醫(yī)療費(fèi)用由24296.24元上漲到24432.98元
，例均上漲138.75元，增幅0.56%
，低于住院患者例均費(fèi)用漲幅
。
2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容3、藥品陽(yáng)光采購(gòu)
藥品陽(yáng)光采購(gòu)
，是北京藥品采購(gòu)的一種新機(jī)制
。
這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行
，其價(jià)格與全國(guó)省級(jí)集中采購(gòu)的動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)
，且保持公開透明。
據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人高小俊透露
，該平臺(tái)上已經(jīng)有包括醫(yī)保藥品在內(nèi)的4萬(wàn)多種品規(guī)包裝的藥品
。
對(duì)于低價(jià)短缺藥品則不再設(shè)置全國(guó)最低參考價(jià)，通過市場(chǎng)的價(jià)格作用保證臨床藥品供應(yīng)
。
其中還包括大家很關(guān)心的一個(gè)點(diǎn)
，就是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)目錄統(tǒng)一
。
此次醫(yī)藥分開改革，原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的藥品采購(gòu)平臺(tái)合二為一
，社區(qū)能夠采購(gòu)到大醫(yī)院的所有藥品
。
聯(lián)動(dòng)以后，基層反映集中幾個(gè)藥品
，如用于降低血糖的“格華止”(二甲雙胍片)因原政策限制不能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售
，陽(yáng)光采購(gòu)后就能在家門口的基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥了。
與此同時(shí)還享有藥品降價(jià)帶來的實(shí)惠
，如“格華止”的降價(jià)幅度達(dá)到了8.9%
。
北京知道了解到，藥品的使用在滿足患者需求的基礎(chǔ)上
，還必須符合相關(guān)規(guī)定
，開具藥品的醫(yī)師也必須具備相應(yīng)的資質(zhì)，也必須符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位
，優(yōu)先基本藥物
、有限四類慢病(高血壓、糖尿病
、冠心病
、腦血管病)藥物等。
此外
，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房倉(cāng)儲(chǔ)面積有限
，社區(qū)有可能不會(huì)將全部藥品配備齊全。
不過為了方便患者
，衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求
，醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的慢病藥品目錄盡可能統(tǒng)一。
關(guān)于醫(yī)改新政的注意事項(xiàng)
醫(yī)保報(bào)銷流程不變
社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上門醫(yī)療納入報(bào)銷
市人社局明確
，改革實(shí)施后
，參保人員就醫(yī)報(bào)銷流程保持不變。也就是說
，本市參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)
，仍執(zhí)行持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)規(guī)定，就醫(yī)報(bào)銷流程不會(huì)發(fā)生變化
。
同時(shí)
，為了配合醫(yī)藥分開改革，進(jìn)一步方便常見病
、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥
，免去為開藥到大醫(yī)院往返奔波排隊(duì)的麻煩，北京市人社局推出了一系列配套措施
。
其中包括增加社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量
。目前
，目前社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1400多家，未來
，這個(gè)數(shù)字還將不斷增加
。北京市還鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷
。
同時(shí)
，北京市明確
，統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍
，凡在大醫(yī)院能報(bào)銷的藥品
，在社區(qū)也都能報(bào)銷
。而高血壓、糖尿病
、冠心病
、腦血管病等4種慢性病患者
，可享受2個(gè)月長(zhǎng)處方報(bào)銷便利
。
門診和住院救助比例均調(diào)至80%
重大疾病每年可救助12萬(wàn)
在此次改革中
，北京市民政局將調(diào)整特困供養(yǎng)人員、最低生活保障人員
、生活困難補(bǔ)助人員和低收入救助人員的救助標(biāo)準(zhǔn)
。其中，門診救助比例從70%調(diào)整到80%
，全年救助封頂線從4000元調(diào)整到6000元(享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象除外)。
住院救助比例從70%調(diào)整到80%
，全年救助封頂線從4萬(wàn)元調(diào)整到6萬(wàn)元
。承擔(dān)住院押金減免和出院即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院押金減免比例和減免額度參照調(diào)整后的住院救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
。
重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%
，全年救助封頂線從8萬(wàn)元調(diào)整到12萬(wàn)元。民政部門管理的享受原工資40%救濟(jì)的60年代初精減退職老職工的門診救助 和住院救助比例從70%調(diào)整到80%;重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%
。特困供養(yǎng)人員
、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青的醫(yī)療救助按原有政策 執(zhí)行，由民政部門實(shí)報(bào)實(shí)銷
。
同時(shí)
，北京市民政局介紹，社會(huì)救助對(duì)象在享受醫(yī)療救助后
，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重
、超出 家庭承受能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)困難的
，可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)申請(qǐng)臨時(shí)救助
。對(duì)于政府救助之后或不符合社會(huì)救助政策但確因患病導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)困難 的
，可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)協(xié)助向慈善組織申請(qǐng)慈善救助。
公立醫(yī)院告別藥品加成，醫(yī)院的藥品加成是如何來的？
2017年
，公立醫(yī)院綜合改革政策全面推開，截至9月底
，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消藥品加成
。
這意味著不能再依賴藥品收入，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制 ，通過醫(yī)療服務(wù)本身來運(yùn)營(yíng)
。
這對(duì)龐大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系來說，著實(shí)傷筋動(dòng)骨
。查看歷年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒
，藥品收入占據(jù)公立醫(yī)院總收入四成以上。
按照改革部署 ，減少的加成收入將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
、增加政府補(bǔ)助來彌補(bǔ)。
大部分城市采用“901”“811”“721”方式來補(bǔ)償
，即90%或80%
、70%通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，10%或20%由政府補(bǔ)助
，10%由醫(yī)院承擔(dān)
。
有些地方配套推進(jìn)藥品耗材帶量采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革，從總體上統(tǒng)籌補(bǔ)償。改革后，有些地方藥品收入占比下降到40%以下
。
從目前來看，公立醫(yī)院還沒有出現(xiàn)比較大的波動(dòng)，外部治理、內(nèi)部管理都需要轉(zhuǎn)換機(jī)制，這需要一個(gè)過程。醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整
、加強(qiáng)內(nèi)部管理
，可以化解由于取消藥品加成帶來的收入減少。藥品流通企業(yè)反應(yīng)比較快，加上兩票制
、采購(gòu)政策調(diào)整等政策變化
，行業(yè)兼并重組會(huì)加快，下一步
，需進(jìn)一步健全公立醫(yī)院維護(hù)公益性
、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制和科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制
。
對(duì)公立醫(yī)院來說，補(bǔ)償渠道改變之后面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)，就是藥房由利潤(rùn)中心成為成本中心，隨著分級(jí)診療的推進(jìn)
，公立醫(yī)院會(huì)更多關(guān)注住院和急診用藥，那么門診藥事服務(wù)該往何處去
？鄭宏建議
，推動(dòng)門診藥事服務(wù)社會(huì)化，釋放集中在公立醫(yī)院的藥學(xué)力量
，面向藥店
、社區(qū)、醫(yī)院提供處方審核
、用藥指導(dǎo)
、合理用藥等藥事服務(wù)，緩解基層
、零售藥店藥事服務(wù)能力不足
、資源配置不合理的局面。
所以
，這對(duì)行業(yè)來說是個(gè)好事
，可以凈化流通環(huán)境。
2019公立醫(yī)院改革實(shí)施方案,縣公立醫(yī)院改革方案解讀
城市公立醫(yī)院改革啟幕試點(diǎn)方案全解析
新醫(yī)改當(dāng)中
，含金量相當(dāng)高的那只“靴子”終于落地。
5月17日
，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下稱“《意見》”)正式公布
。
《意見》對(duì)我國(guó)醫(yī)改當(dāng)中最艱難的部分——公立醫(yī)院改革，尤其是城市公立醫(yī)院改革做了全面部署
。全文9000余字
，共三十條內(nèi)容，涉及管理體制
、運(yùn)行機(jī)制
、支付方式、人事薪酬
、分級(jí)診療等眾多公立醫(yī)院改革當(dāng)中的關(guān)鍵問題
。
《意見》明確了2017年的改革目標(biāo)
。也就意味著，這份《意見》將在未來三年當(dāng)中
，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)城市公立醫(yī)院改革發(fā)揮至關(guān)重要的作用
。鑒于此，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道《新健康》結(jié)合有關(guān)專家觀點(diǎn)對(duì)《意見》進(jìn)行了全面的分析解讀
。
一
、總體要求：三個(gè)“基本”
在總體要求部分，《意見》提出了基本原則
、基本目標(biāo)和基本路徑
。
2017年的目標(biāo)：城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立
，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升
，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級(jí)醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比重明顯降低;醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制
，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào);就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕
，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。
解讀：
在分類指導(dǎo)原則部分
，《意見》創(chuàng)新地提出了“從實(shí)際出發(fā)
，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)
、不同類型的公立醫(yī)院
，在醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整
、績(jī)效考評(píng)等方面實(shí)行差別化的改革政策”
。
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院劉遠(yuǎn)立院長(zhǎng)分析稱，“鑒于不同種類的醫(yī)院和不同地區(qū)的差異
，分類指導(dǎo)是任何改革措施要在中國(guó)得到有效實(shí)施所必須遵循的基本原則
。例如：雖然都是公立醫(yī)院，由于其特有的‘外部性’(即社會(huì)影響力)
，傳染病院比起一般的綜合性醫(yī)院
，理應(yīng)得到政府更多的財(cái)政支持。另外
，公立醫(yī)院改制不會(huì)全面鋪開
，但會(huì)首先在公立醫(yī)院資源比較充足的地區(qū)?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?br>
而尤其值得關(guān)注的是
，在基本目標(biāo)部分，醫(yī)藥控費(fèi)的目標(biāo)是，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)
。
此前
，由 復(fù)旦大學(xué) 牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究顯示，從1991年到2013年
，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為17.49%
，明顯高于同期GDP的增長(zhǎng)速度，帶來一系列嚴(yán)重的問題
。
《意義》罕見地明確提出
，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)服務(wù)要與本地區(qū)的GDP增幅相協(xié)調(diào)。這意味著今后衛(wèi)生總費(fèi)用控制將成為地區(qū)政府的監(jiān)管目標(biāo)之一
。
二
、公立醫(yī)院運(yùn)行、管理
、薪酬機(jī)制改革破題
1
、管理體制之辦醫(yī)層面：誰(shuí)來履行辦醫(yī)職能?
《意見》提出：各試點(diǎn)城市可組建由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府有關(guān)部門
、部分人大代表和政協(xié)委員
，以及其他利益相關(guān)方組成的管理委員會(huì)，履行政府辦醫(yī)職能
，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃
、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施
、財(cái)政投入
、運(yùn)行監(jiān)管、績(jī)效考核等
，并明確辦事機(jī)構(gòu)
，承擔(dān)管理委員會(huì)日常工作。
解讀：
在辦醫(yī)體制方面
，政事分開
、管辦分開仍是基本內(nèi)容。在醫(yī)改前一階段
，如何實(shí)施管辦分開是受到關(guān)注和爭(zhēng)論最多的
。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心
，北京的醫(yī)管局等。經(jīng)過了前期的積累
，《意見》此次對(duì)辦醫(yī)形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會(huì)
，并列舉了這個(gè)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)所要承擔(dān)的六項(xiàng)職責(zé)。
對(duì)此，劉遠(yuǎn)立分析稱
，“管辦分開是改變舊有的行政管理模式
、邁向現(xiàn)代醫(yī)院管理體制的第一步。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有兩個(gè)命題：一個(gè)是治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變
，另一個(gè)是治理能力的提高
。前者在宏觀層面的體現(xiàn)是建立政府作為出資人為主導(dǎo)、主要相關(guān)利益方參與的管理委員會(huì)
，這種結(jié)構(gòu)理論上比單純的行政管理要更能代表和體現(xiàn)民意?div id="jfovm50" class="index-wrap">，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度在微觀上的體現(xiàn)是建立以獨(dú)立自主經(jīng)營(yíng)為特點(diǎn)的法人治理結(jié)構(gòu)。這些宏觀和微觀層面新的治理結(jié)構(gòu)建立起來后
，治理能力的提高就成為關(guān)鍵
。因此，管理委員會(huì)如何有效行使其職能
、醫(yī)院院長(zhǎng)如何成為優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)院的管理者
，都需要大量的教育和培養(yǎng)工作來支撐?div id="m50uktp" class="box-center"> ！?br>
2
、管理體制之醫(yī)院層面：“一寬一嚴(yán)”兩路徑
《意見》提出：完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院人事管理
、內(nèi)部分配
、運(yùn)營(yíng)管理等自主權(quán)。采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制
。強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理
。完善多方監(jiān)管機(jī)制。
解讀：
《意見》在醫(yī)院層面的管理體制改革上
，采取了“一寬一嚴(yán)”兩個(gè)方向
。“寬”的層面是落實(shí)公立醫(yī)院的自主權(quán)
，包括人事
、分配、運(yùn)營(yíng)等內(nèi)容
。充分賦予公立醫(yī)院自主權(quán)
，公立醫(yī)院才能真正建立起法人治理結(jié)構(gòu)，有效參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)
，并最終形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度
。
無論是在辦醫(yī)層面，還是在落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)方面
，《意見》都是在努力改變?cè)瓉硇姓蕽夂竦墓芾眢w制
，能夠更靈活
、更高效。但在“寬”的同時(shí)
，《意見》在“嚴(yán)”的方面也提出了相當(dāng)多的要求
。
這些“嚴(yán)”的要求，包括對(duì)院長(zhǎng)的選拔
、考核
、問責(zé)，也包括對(duì)醫(yī)院的考核評(píng)價(jià)
，尤其是《意見》更是非常具體地描述了多方監(jiān)管機(jī)制
。
這個(gè)多方監(jiān)管機(jī)制包括衛(wèi)生計(jì)生行政部門的行業(yè)管理，審計(jì)監(jiān)督和信息公開
，行業(yè)協(xié)會(huì)的自律
、監(jiān)督和職業(yè)道德建設(shè)，以及包括第三方機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)在內(nèi)的社會(huì)監(jiān)督
。尤其值得關(guān)注的是
，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財(cái)務(wù)狀況
、績(jī)效考核
、質(zhì)量安全、價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用等信息
。價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用的公開
，是否也會(huì)有助于控費(fèi)?
3、運(yùn)行機(jī)制之破除以藥補(bǔ)醫(yī)
《意見》提出：試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開
，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制
，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)
、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道
。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入
、改革支付方式
、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制
。
解讀：
改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制
，仍然是公立醫(yī)院構(gòu)建新運(yùn)行機(jī)制的突破口?div id="m50uktp" class="box-center"> ？傮w思路是
，減少藥品、材料等在醫(yī)院收入中的比重
，同時(shí)提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！兑庖姟愤€提出明確目標(biāo)，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下
。
近日，北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生在接受媒體采訪時(shí)曾透露
，截至2月底
，北京5家試點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)保患者的藥占比由過去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%
。在北京這些管理較為嚴(yán)格的試點(diǎn)大醫(yī)院
，改革后的藥占比仍然不低，可見三年后30%的目標(biāo)還是相當(dāng)艱巨的
。
4
、運(yùn)行機(jī)制之“降低”與“理順”
《意見》提出：降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。高值醫(yī)用耗材必須通過省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行陽(yáng)光采購(gòu)
。試點(diǎn)城市要在制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案
。
解讀：
在降低藥品和耗材費(fèi)用方面，《意見》突出強(qiáng)調(diào)了集中采購(gòu)的重要性
。無論是藥品還是高值耗材
，《意見》都措辭嚴(yán)厲地指出，實(shí)施集中采購(gòu)
。
不過
，從改善當(dāng)前扭曲的價(jià)格體系、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值方面
，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)未來的公立醫(yī)院改革都顯得更為重要
。《意見》明確提出了
，試點(diǎn)城市要在制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案
。
5、運(yùn)行機(jī)制之政府投入：財(cái)政承擔(dān)哪些責(zé)任?
《意見》提出：各級(jí)政府要落實(shí)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置
、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展
、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入
。改革財(cái)政補(bǔ)助方式
，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。完善政府購(gòu)買服務(wù)機(jī)制
。
解讀：
公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)院
，政府究竟應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任?承擔(dān)哪些責(zé)任?《意見》列舉了六項(xiàng)屬于政府投入的內(nèi)容，當(dāng)然還包括其他一些方面的經(jīng)費(fèi)保障
，進(jìn)一步廓清政府投入責(zé)任的邊界
。
還需要注意的是
，《意見》提出，公立醫(yī)院由政府投資購(gòu)置的大型設(shè)備
，按扣除折舊后的成本制定檢查價(jià)格;對(duì)符合規(guī)劃及相關(guān)政策規(guī)定的貸款或集資購(gòu)置的大型設(shè)備
，由政府按扣除折舊后的價(jià)格回購(gòu)，回購(gòu)有困難的限期降低檢查價(jià)格
。這意味著地方政府財(cái)政支出中
，要對(duì)公立醫(yī)院大型設(shè)備“買單”。
此外更為重要的是
，財(cái)政補(bǔ)償方式的改革
。之前，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要是依據(jù)編制數(shù)
、床位數(shù)擬定
，而《意見》提出，未來的財(cái)政補(bǔ)償將與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤
。
6
、人事薪酬制度改革：備案制
《意見》提出：在地方現(xiàn)有編制總量?jī)?nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量
，創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式
，逐步實(shí)行編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
。在崗位設(shè)置
、收入分配、職稱評(píng)定
、管理使用等方面
，對(duì)編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國(guó)家規(guī)定推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革
。
解讀：
公立醫(yī)院的人事薪酬制度改革由于牽涉到國(guó)家事業(yè)單位改革的整體格局
，此前突破不大。不過
，《意見》此次就編制改革提出了頗多具體的措施
，包括編制備案制，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員
，實(shí)行聘用制度和崗位管理制度等。
而醫(yī)務(wù)人員的薪酬問題
，則已是業(yè)內(nèi)呼吁已久
。此次，《意見》對(duì)如何確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬
，提出了幾個(gè)參考因素
，包括醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)
、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大
、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等
。
對(duì)此，劉遠(yuǎn)立表示
，“雖然提出了符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度
，但由哪個(gè)部門(是由人社還是衛(wèi)生部門)、依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)
、通過什么流程來建立這個(gè)制度將直接影響到此目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。我比較看好編制制度朝‘備案制’轉(zhuǎn)變這一條
，因?yàn)楣⑨t(yī)院發(fā)展離不開更加靈活的人事薪酬制度
，而‘編制’制度始終是影響現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的最大障礙之一?div id="d48novz" class="flower left">
！?br>
三
、醫(yī)保控費(fèi)“逼近”
《意見》提出：充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用
，強(qiáng)化醫(yī)?div id="d48novz" class="flower left">
；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主
，按人頭付費(fèi)
、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)
。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式
。醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)
。
加快建立各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公開
、平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管
。
解讀：
此前
，按項(xiàng)目付費(fèi)被認(rèn)為在“大檢查、大處方”等方面起到了推波助瀾的作用
，改革醫(yī)保支付方式幾乎已成為業(yè)內(nèi)各方的共識(shí)
。同時(shí)，從公立醫(yī)院的改革趨勢(shì)看
，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用越來越受到重視
，而這種重視關(guān)鍵是在于能夠有效控制過快上漲的醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本
。而且
，未來這種監(jiān)督不僅是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的
，還會(huì)是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的。也就是說
，醫(yī)保監(jiān)督制約的作用將會(huì)越來越精細(xì)化
。
四、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系
1
、重構(gòu)體系之協(xié)同發(fā)展
《意見》提出：優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局
。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備
，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院
，要采取綜合措施，逐步壓縮床位
?div id="jfovm50" class="index-wrap">？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%
。
解讀：
《意見》仍然延續(xù)了過往控制公立醫(yī)院規(guī)模的思路
，不過明確了特需服務(wù)不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。此前
，關(guān)于公立醫(yī)院能否提供特需服務(wù)曾引起極大的爭(zhēng)論
。《意見》也從另一個(gè)角度做了回應(yīng)
，可以
，但不能超過10%。這意味著
，有些地方醫(yī)改版本中
，提出的“特許經(jīng)營(yíng)”等途徑，將成為公立醫(yī)院發(fā)展的通道
。
2
、重構(gòu)體系之分級(jí)診療
《意見》提出：
逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診
、優(yōu)先檢查
、優(yōu)先住院等服務(wù)。到底
，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上
院取消藥品加成.png)
