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      不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染罪魁禍?zhǔn)讍?/h1>
        
      
            妙手生春
            2023-07-31 07:04:31
        
      

        
      
           
      不動(dòng)桿菌 醫(yī)院感染罪魁禍?zhǔn)?/p>
      不動(dòng)桿菌
      ，名為“不動(dòng)”，實(shí)則“多動(dòng)”
      ，具體表現(xiàn)在菌種
      、感染率
      、分離率、耐藥性
      、治療難度和病死率均不斷增加
      ，堪稱醫(yī)院感染的頭號(hào)“殺手”，因此越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的重視
      。
      近年來(lái)
      ，不動(dòng)桿菌屬在臨床樣本中的分離率逐年提高，而鮑曼不動(dòng)桿菌占其中的80%~90%
      。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）
      、尿路感染、血流感染
      、創(chuàng)口感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等
      。由于鮑曼不動(dòng)桿菌具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和獲得外源性耐藥基因的能力，因而極易造成醫(yī)院內(nèi)的播散流行
      。而多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)
      ，給醫(yī)院感染控制和臨床治療帶來(lái)極大的困難。
      社區(qū)獲得性感染重要病原
      不動(dòng)桿菌是一類非發(fā)酵
      、嚴(yán)格需氧的革蘭陰性桿菌
      ，普遍存在于自然界中，如水
      、土壤
      、食物和蟲(chóng)媒等，也可定植在人的皮膚
      、傷口
      、呼吸道和消化道等部位。
      不動(dòng)桿菌喜歡相對(duì)潮濕
      、溫度較高的環(huán)境
      ，故在熱帶地區(qū)，不動(dòng)桿菌是社區(qū)獲得性感染的一種重要病原
      。在澳大利亞北部的熱帶
      ，鮑曼不動(dòng)桿菌占社區(qū)獲得性肺炎的10%
      。在戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害中不動(dòng)桿菌的感染率也較高
      。而在溫帶地區(qū)
      ，鮑曼不動(dòng)桿菌逐漸成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，而且夏季發(fā)病率較高
      。
      醫(yī)院感染比例越來(lái)越高
      2010年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）顯示
      ，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染的病原菌中已經(jīng)上升到前四位，有些醫(yī)院甚至出現(xiàn)在第一
      、二位
      。2010年CHINET監(jiān)測(cè)顯示，血流感染中不動(dòng)桿菌屬占3.9%
      ，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占3.4%
      。腦外術(shù)后感染占第一位，主要與導(dǎo)管留置有關(guān)
      。ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的病死率超過(guò)35%
      ，顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎病死率可達(dá)70%。
      鮑曼不動(dòng)桿菌所致的醫(yī)院獲得性肺炎也不容樂(lè)觀
      。2010年CHINET報(bào)告提示
      ，不動(dòng)桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%
      。
      控制病菌流行關(guān)鍵要手衛(wèi)生
      鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床耐藥機(jī)制是不動(dòng)桿菌獲得β-內(nèi)酰胺酶
      ，包括絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶和金屬-β-內(nèi)酰胺酶，這些酶會(huì)引起對(duì)碳青霉烯類耐藥
      。鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)gyrA和parC基因突變
      ，從而獲得對(duì)喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。還可通過(guò)表達(dá)氨基糖苷類修飾酶
      ，獲得對(duì)氨基糖苷類抗生素的耐藥性
      。
      鮑曼不動(dòng)桿菌可廣泛定植于醫(yī)院內(nèi)各種物體表面，對(duì)干燥環(huán)境有極強(qiáng)的抵抗力
      ，可生存1個(gè)月
      。即使在極度缺乏營(yíng)養(yǎng)的情況下，仍能持續(xù)存活
      。
      醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)
      、正確洗手和消毒是造成鮑曼不動(dòng)桿菌在住院患者間傳播的主要因素之一。在鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行期間
      ，從ICU醫(yī)務(wù)人員手上分離到鮑曼不動(dòng)桿菌的比率可達(dá)15%
      ，其中1/3為多藥耐藥株。因此
      ，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生對(duì)控制鮑曼不動(dòng)桿菌的流行非常重要
      。
      長(zhǎng)期住院病人是高危人群
      入住ICU和長(zhǎng)期住院的病人是不動(dòng)桿菌感染的高危人群
      。
      相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：近期手術(shù)史
      、中心靜脈導(dǎo)管置入
      、氣管插管、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣
      、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
      、血液透析、惡性腫瘤
      、既往有過(guò)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植
      、既往使用過(guò)三代β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物等
      。
      新生兒中危險(xiǎn)因素包括低出生體重
      、全靜脈營(yíng)養(yǎng)和中央靜脈導(dǎo)管置入等。
      治療應(yīng)以聯(lián)合用藥為主
      目前可供醫(yī)生選擇用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥包括多黏菌素
      、舒巴坦制劑和替加環(huán)素等
      。但對(duì)多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，臨床醫(yī)師往往束手無(wú)策
      。
      針對(duì)分離培養(yǎng)的不動(dòng)桿菌
      ，在治療策略上，首先要區(qū)分是定植還是感染
      ，如果是定植
      ，不需抗菌治療；如果確定為感染
      ，必須進(jìn)行抗菌治療
      。
      其次是要去除引起定植或感染的原因，如去除或替換各種侵入性導(dǎo)管
      、置管等
      。
      第三，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上
      ，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難
      ，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物。
      第四
      ，根據(jù)不同的耐藥水平選擇抗菌藥物治療方案
      。如對(duì)于非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類等抗菌藥物
      。對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染
        ，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素
        ，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物
        。對(duì)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案
        ，甚至三藥聯(lián)合方案。
      兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合
        、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合
        。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案
        。但關(guān)于聯(lián)合治療對(duì)治療期間不動(dòng)桿菌出現(xiàn)耐藥性的影響方面的研究極少
        ，沒(méi)有證據(jù)表明聯(lián)合治療會(huì)降低耐藥性出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。
      國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮-舒巴坦 +米諾環(huán)素 /多西環(huán)素 /替加環(huán)素 /多黏菌素E
        ，臨床雖然有治療成功病例
        ，但需要大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。
      國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染
        。對(duì)于一般感染
        ，舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4.0g/d，對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）
        、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌
        、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染國(guó)外推薦可增加至6.0g/d，甚至 8.0g/d
      ，分3次～4次給藥
      。
      對(duì)亞胺培南敏感的分離株可能會(huì)對(duì)美羅培南耐藥反之亦然，故使用特定的碳青霉烯類前應(yīng)先確認(rèn)分離株的敏感性
      。
      體外研究發(fā)現(xiàn)
      ，替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌的治療
      。替加環(huán)素的臨床療效與 MIC值相關(guān)
      ，但由于替加環(huán)素給藥后會(huì)很快進(jìn)入組織，導(dǎo)致血清藥物濃度很快下降
      ，故替加環(huán)素可能不適用于不動(dòng)桿菌血流感染的病人
      。
      此外，多黏菌素靜脈給藥最嚴(yán)重的副作用是腎毒性
      ，用藥過(guò)程中需加強(qiáng)對(duì)腎功能的監(jiān)測(cè)
      。
      

          
      本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/114648.html.
      
          
      
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