不動桿菌是醫(yī)院感染罪魁禍首嗎

不動桿菌 醫(yī)院感染罪魁禍首

不動桿菌，名為“不動”，實則“多動”，具體表現(xiàn)在菌種、感染率、分離率、耐藥性、治療難度和病死率均不斷增加，堪稱醫(yī)院感染的頭號“殺手”，因此越來越受到醫(yī)務人員的重視。

近年來，不動桿菌屬在臨床樣本中的分離率逐年提高，而鮑曼不動桿菌占其中的80%~90%。鮑曼不動桿菌可引起呼吸機相關肺炎（VAP）、尿路感染、血流感染、創(chuàng)口感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。由于鮑曼不動桿菌具有極強的環(huán)境適應能力和獲得外源性耐藥基因的能力，因而極易造成醫(yī)院內(nèi)的播散流行。而多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)，給醫(yī)院感染控制和臨床治療帶來極大的困難。

社區(qū)獲得性感染重要病原

不動桿菌是一類非發(fā)酵、嚴格需氧的革蘭陰性桿菌，普遍存在于自然界中，如水、土壤、食物和蟲媒等，也可定植在人的皮膚、傷口、呼吸道和消化道等部位。

不動桿菌喜歡相對潮濕、溫度較高的環(huán)境，故在熱帶地區(qū)，不動桿菌是社區(qū)獲得性感染的一種重要病原。在澳大利亞北部的熱帶，鮑曼不動桿菌占社區(qū)獲得性肺炎的10%。在戰(zhàn)爭、自然災害中不動桿菌的感染率也較高。而在溫帶地區(qū)，鮑曼不動桿菌逐漸成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，而且夏季發(fā)病率較高。

醫(yī)院感染比例越來越高

2010年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）顯示，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院感染的病原菌中已經(jīng)上升到前四位，有些醫(yī)院甚至出現(xiàn)在第一、二位。2010年CHINET監(jiān)測顯示，血流感染中不動桿菌屬占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%。腦外術后感染占第一位，主要與導管留置有關。ICU患者鮑曼不動桿菌血流感染的病死率超過35%，顱腦術后鮑曼不動桿菌腦膜炎病死率可達70%。

鮑曼不動桿菌所致的醫(yī)院獲得性肺炎也不容樂觀。2010年CHINET報告提示，不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%，其中鮑曼不動桿菌占17.5%。

控制病菌流行關鍵要手衛(wèi)生

鮑曼不動桿菌的臨床耐藥機制是不動桿菌獲得β-內(nèi)酰胺酶，包括絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶和金屬-β-內(nèi)酰胺酶，這些酶會引起對碳青霉烯類耐藥。鮑曼不動桿菌可通過gyrA和parC基因突變，從而獲得對喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。還可通過表達氨基糖苷類修飾酶，獲得對氨基糖苷類抗生素的耐藥性。

鮑曼不動桿菌可廣泛定植于醫(yī)院內(nèi)各種物體表面，對干燥環(huán)境有極強的抵抗力，可生存1個月。即使在極度缺乏營養(yǎng)的情況下，仍能持續(xù)存活。

醫(yī)務人員未及時、正確洗手和消毒是造成鮑曼不動桿菌在住院患者間傳播的主要因素之一。在鮑曼不動桿菌暴發(fā)流行期間，從ICU醫(yī)務人員手上分離到鮑曼不動桿菌的比率可達15%，其中1/3為多藥耐藥株。因此，醫(yī)務人員手衛(wèi)生對控制鮑曼不動桿菌的流行非常重要。

長期住院病人是高危人群

入住ICU和長期住院的病人是不動桿菌感染的高危人群。

相關危險因素包括：近期手術史、中心靜脈導管置入、氣管插管、氣管切開和機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)、血液透析、惡性腫瘤、既往有過耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植、既往使用過三代β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物等。

新生兒中危險因素包括低出生體重、全靜脈營養(yǎng)和中央靜脈導管置入等。

治療應以聯(lián)合用藥為主

目前可供醫(yī)生選擇用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥包括多黏菌素、舒巴坦制劑和替加環(huán)素等。但對多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌，臨床醫(yī)師往往束手無策。

針對分離培養(yǎng)的不動桿菌，在治療策略上，首先要區(qū)分是定植還是感染，如果是定植，不需抗菌治療；如果確定為感染，必須進行抗菌治療。

其次是要去除引起定植或感染的原因，如去除或替換各種侵入性導管、置管等。

第三，鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應根據(jù)藥敏結果選用敏感抗菌藥物。

第四，根據(jù)不同的耐藥水平選擇抗菌藥物治療方案。如對于非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，可根據(jù)藥敏結果選用β內(nèi)酰胺類等抗菌藥物。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。

兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎的聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。但關于聯(lián)合治療對治療期間不動桿菌出現(xiàn)耐藥性的影響方面的研究極少，沒有證據(jù)表明聯(lián)合治療會降低耐藥性出現(xiàn)的風險。

國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮-舒巴坦 +米諾環(huán)素 /多西環(huán)素 /替加環(huán)素 /多黏菌素E，臨床雖然有治療成功病例，但需要大規(guī)模臨床研究進一步證實。

國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染。對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/d，對多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌、全耐藥鮑曼不動桿菌感染國外推薦可增加至6.0g/d，甚至 8.0g/d，分3次～4次給藥。

對亞胺培南敏感的分離株可能會對美羅培南耐藥反之亦然，故使用特定的碳青霉烯類前應先確認分離株的敏感性。

體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療。替加環(huán)素的臨床療效與 MIC值相關，但由于替加環(huán)素給藥后會很快進入組織，導致血清藥物濃度很快下降，故替加環(huán)素可能不適用于不動桿菌血流感染的病人。

此外，多黏菌素靜脈給藥最嚴重的副作用是腎毒性，用藥過程中需加強對腎功能的監(jiān)測。

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