whipple手術(shù),手術(shù)后應(yīng)該注意什么

一、whipple手術(shù)是什么意思

Whipple手術(shù)又稱惠普爾手術(shù)，是胰、十二指腸切除術(shù)，用于膽總管中、下段癌，乏特壺腹周圍癌，十二指腸惡性腫瘤，胰腺頭部癌早期，嚴(yán)重胰、十二指腸傷等疾病的手術(shù)治療。影響根治性切除術(shù)實施的最重要原因是腫瘤對腸系膜上血管和門靜脈的侵犯，此情況主要發(fā)生在胰頭癌，而膽總管下端、壺腹部、十二指腸來源癌，早期很少侵犯腸系膜血管，故其手術(shù)切除率較高。

1935年，Wipple、Parsonst和Mullins報告了一例胰十二指腸二期切除術(shù)，該例為壺腹部癌，十二指腸全部切除。到目前為止，基本上一直沿用這種手術(shù)方式，并一期完成，稱之為惠普爾(Whipple)手術(shù)。

Whipple手術(shù)的并發(fā)癥有敗血癥、膽瘺或胰瘺、以及出血。死亡率波動在27%~46%。敗血癥的發(fā)生常常是由于來自胃腸道的血液潴留或漏出，許多病例都采取經(jīng)皮穿刺引流這種侵入性的處理方法。10%~18%的病人發(fā)生胰瘺，胰瘺的表現(xiàn)類似敗血癥，7%~10%的死亡率與胰瘺有關(guān)。術(shù)后立即發(fā)生的出血通常是血管未結(jié)扎好，或是由于未發(fā)現(xiàn)的血管內(nèi)血凝塊。遲發(fā)性的出血可能是由于敗血癥或瘺形成導(dǎo)致動脈壞死或結(jié)扎線脫落。胰切除術(shù)后，特別是幽門保留手術(shù)后的胃排空延遲是一種相對常見的沒有生命威脅的并發(fā)癥，但可能誘發(fā)局部腹膜炎。發(fā)生率較低的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸系膜血栓、肝功能衰竭、膽管炎、胰腺炎、腎功能衰竭和壞死性筋膜炎。

二、whipple手術(shù)要準(zhǔn)備什么

有可能選擇Wipple手術(shù)的病人術(shù)前一般需進(jìn)行基本的生理準(zhǔn)備。年齡不是切除術(shù)的禁忌問題。如果病人攝入差，或有惡心嘔吐，術(shù)前合適的補充水分是關(guān)鍵的。術(shù)前應(yīng)糾正水和電解質(zhì)紊亂，防止術(shù)后發(fā)生腎衰。由于膽管堵塞和誘發(fā)膽管炎，常伴有肝功能惡化，白蛋白水平和凝血試驗是極易進(jìn)行的肝功能測定法。注射維生素K，或新鮮的凍血漿，可以恢復(fù)病人的凝血機(jī)制。一般不主張在術(shù)前對堵塞的膽管進(jìn)行體外引流，因為引流后很快就會發(fā)生菌叢生長，進(jìn)一步損壞肝功能。此時內(nèi)窺鏡膽汁引流的作用有待于充分肯定。加強(qiáng)心血管監(jiān)測在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都是有幫助的。由于需留置硬膜外導(dǎo)管以控制術(shù)后疼痛，同時也為了改善病人的肺通氣功能。圍手術(shù)期抗菌素的運用是必要的。

手術(shù)前應(yīng)該做到以下幾個準(zhǔn)備：

(1)心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。

(2)胸部X線攝片。

(3)提高凝血酶原活動度。

(4)糾正常有的低鉀和低鈉等電解質(zhì)紊亂。

(5)靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥。

(6)對有梗阻性黃疸患者，術(shù)前1周口服膽鹽制劑。

(7)術(shù)前晚服雷尼替丁以降低胃酸。

(8)應(yīng)用預(yù)防性抗生素。

(9)術(shù)前放置胃腸減壓管。

三、手術(shù)的步驟

如有腹膜表面、網(wǎng)膜、肝臟和橫結(jié)腸這些區(qū)域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除術(shù)。對一些不需要手術(shù)而需要其他治療的病人來說，組織學(xué)論斷確為重要。

“保留幽門”Whipple手術(shù)是近來對Wipple手術(shù)的一種改進(jìn)，它保留十二指腸的第一部分，維持正常的胃容量可改善營養(yǎng)狀況。由于保留幽門，很有可能因疏忽而殘留一些腫瘤，事實也證明有這種可能。

手術(shù)大體步驟：

①常用的切口有兩種，一是右肋緣下的斜切口;另一常用的切口是右上腹部直切口。

②剖腹探查。

③將十二指腸第2段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離。

④游離十二指腸和胰腺頭部。

⑤游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端。

⑥檢查胰腺的改變及其與腫塊的關(guān)系。

⑦胃切除，按Hoffmeister術(shù)式行胃空腸吻合。

⑧分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，將其與胰腺及十二指腸一起切除。

⑨一般情況下應(yīng)連同膽囊一起切除。

⑩切斷胰腺。

?門靜脈與胰頭鉤突部分離開。

?完全地切除胰頭鉤突部。

?胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建。

?膽管空腸吻合。

?腹腔內(nèi)放置引流。

四、手術(shù)過后的注意事項

Wipple手術(shù)的并發(fā)癥有敗血癥、膽瘺或胰瘺、以及出血。死亡率波動在27%~46%。敗血癥的發(fā)生常常是由于來自胃腸道的血液潴留或漏出，許多病例都采取經(jīng)皮穿刺引流這種侵入性的處理方法。10%~18%的病人發(fā)生胰瘺，胰瘺的表現(xiàn)類似敗血癥，7%~10%的死亡率與胰瘺有關(guān)。術(shù)后立即發(fā)生的出血通常是血管未結(jié)扎好，或是由于未發(fā)現(xiàn)的血管內(nèi)血凝塊。遲發(fā)性的出血可能是由于敗血癥或瘺形成導(dǎo)致動脈壞死或結(jié)扎線脫落。胰切除術(shù)后，特別是幽門保留手術(shù)后的胃排空延遲是一種相對常見的沒有生命威脅的并發(fā)癥，但可能誘發(fā)局部腹膜炎。發(fā)生率較低的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸系膜血栓、肝功能衰竭、膽管炎、胰腺炎、腎功能衰竭和壞死性筋膜炎。

到目前為止，接受胰十二指切除術(shù)的胰腺癌病人的5年生存率極低。據(jù)報告從3%~25%不等。偶爾有報告腫瘤很大的病人生存很長時間，但生存者的大多數(shù)卻是小的病灶，并沒有淋巴侵犯(T1，N0，M0)。胰切除后的平均生存期是17個月。最近的研究指出，圍手術(shù)期輸血有害于胰十二指腸切除術(shù)后的生存率。此外，腫瘤DNA倍性和細(xì)胞增殖系數(shù)與腫瘤的大小和陽性淋巴結(jié)數(shù)量一樣，或更明確地預(yù)示生存情況。

術(shù)后護(hù)理

1.手術(shù)后患者均應(yīng)住入外科重癥監(jiān)護(hù)病室。

2.保持血壓穩(wěn)定，尿量>1500ml/d，保持電解質(zhì)平衡。

3.確保腎臟灌注。

4.持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)。

5.避免使用有腎毒性的抗生素。

6.術(shù)后2周內(nèi)主要經(jīng)腸道外提供營養(yǎng)支持。

7.雷尼替丁靜脈內(nèi)注入預(yù)防潰瘍。

小孩剛做完手術(shù)，應(yīng)該注意什么？

寶寶做完微創(chuàng)疝氣手術(shù)后需要注意觀察精神狀態(tài)，術(shù)后需要吸氧監(jiān)護(hù)6小時，觀察有沒有口唇發(fā)紫、呼吸困難的情況。術(shù)后6小時才能少量喝水，第1天吃流質(zhì)飲食，以容易消化的食物為主，避免便秘。還要注意寶寶的小便情況，觀察有沒有憋尿。注意保護(hù)切口處紗布敷料，避免寶寶把敷料抓掉而污染切口，尤其是被尿液甚至糞便污染。寶寶術(shù)后肯定會哭鬧，家長要多抱一抱、哄一哄，用玩具或者動畫片來轉(zhuǎn)移注意力，盡量讓其安靜。為了避免疝氣復(fù)發(fā)建議術(shù)后2個月內(nèi)應(yīng)該讓寶寶減少劇烈哭鬧、劇烈運動，避免劇烈咳嗽和便秘，這些情況都會引起腹壓增高，嚴(yán)重者會造成內(nèi)環(huán)口的結(jié)扎線脫落引起疝氣復(fù)發(fā)。

1)清醒后才可以喂食，水許多手術(shù)剛完的病兒并未完全消醒，一般應(yīng)平臥，不枕枕頭，不要馬上喂水、吃奶等，以免引起惡心和嗆咳，增加病兒術(shù)后的痛苦。家長可守在病兒身旁，靜等病兒慢慢醒來，病兒清醒后(哭泣或呼之會應(yīng)聲)，第一次進(jìn)食不要吃得太多。即便是采用單純局部麻醉做手術(shù)的大孩子(一般不給睡覺藥，手術(shù)中頭腦清醒)，手術(shù)剛完也不要猛吃。整個術(shù)后恢復(fù)期可適當(dāng)增加營養(yǎng)，但不宜過多地加營養(yǎng)，也不宜多吃油膩食物，否則會增加病兒的消化負(fù)擔(dān)，反而對康復(fù)不利。
2)定期測體沮家中自備休溫計時，可每日試兩次。一般術(shù)后兩天內(nèi)，某些病兒會出現(xiàn)發(fā)燒，如果腋下體溫在38度以下，可按醫(yī)囑服藥，若體溫增高，超過380C(腋下表溫)以上者，需到醫(yī)院就診。沒有體溫表時，也要以手摸額部等方法，鑒別病兒有無發(fā)燒。
3)注意，傷口致料的變化，手術(shù)后1-2天內(nèi)應(yīng)注意敷蓋傷口的紗布有無滲血跡象，少量(僅傷口紗布上有些血跡)滲血無妨，若滲血盈多，甚至整個紗布上全是血或出血不止，要立刻送醫(yī)院就診。術(shù)后3~7天內(nèi)應(yīng)注意敷料有無膿性分泌物及臭味，如果有這些現(xiàn)象，也要到醫(yī)院就診。手腳或四肢的手術(shù)，須注意傷口肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色，若該部分頗色暗紅或發(fā)紫，同時病兒哭鬧不安或訴痛，這是包扎傷口的繃帶或紗布過緊所致，應(yīng)立即到醫(yī)院處理。嬰 幼兒 要防止尿、便污染傷口敷料。有些病兒的傷口安放了引流條(或引流管)或打了石膏托等，須妥善保護(hù)。
4)傷口疼痛的處理手術(shù)后2-3天內(nèi)，
傷口會有刺痛感覺，大部分小兒可以忍耐，為減輕疼痛，可按醫(yī)囑服止痛藥。胸腹部的刀口，應(yīng)避免病兒著涼，以減少咳嗽引起的刀口震動痛。此外，家長可通過解釋、講故事等方法分散病兒的注意力，也會減輕病兒的疼痛感。有少數(shù)的病兒，刀口疼痛很劇烈或哭鬧不止，可到醫(yī)院診治。
5)通當(dāng)活動，術(shù)后1---2天內(nèi)病兒最好臥床休息或在床上玩，術(shù)后第三天起(此時傷口巳不太疼)可下床活動，小嬰兒也可以抱起活動，但所有的活動都要節(jié)制。除個別部位外，適當(dāng)?shù)幕顒訉诘幕謴?fù)很有利，并且能增加食欲、減少便秘，因此手術(shù)后只要醫(yī)生無特殊醫(yī)囑者(如絕對臥床等)，最好不要讓病兒老躺著，可鼓勵病兒適當(dāng)活動。
以上就是對小孩子手術(shù)后的注意事項的介紹，現(xiàn)在應(yīng)該是有了解了吧，父母對于孩子的健康 護(hù)理 是一定不能忽視的，一定要重視對孩子的護(hù)理，希望每個孩子都能健康的成長。

十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)簡介

目錄1手術(shù)名稱2十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)的別名3分類4ICD編碼5概述6適應(yīng)癥7禁忌癥8術(shù)前準(zhǔn)備9麻醉和 *** 10手術(shù)步驟11術(shù)中注意要點12術(shù)后處理13并發(fā)癥這是一個重定向條目，共享了十二指腸 *** 部腫瘤局部切除術(shù)的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的十二指腸 *** 部腫瘤局部切除術(shù) 已經(jīng)自動替換為十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù) ，可點此恢復(fù)原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1手術(shù)名稱 十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)

2十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)的別名 十二指腸 *** 部腫瘤局部切除術(shù)

3分類 普通外科/胰腺手術(shù)/十二指腸腫瘤手術(shù)

4ICD編碼 45.3101

5概述 十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)用于十二指腸腫瘤的手術(shù)治療。 對十二指腸 *** 部腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)是行胰十二指腸根治術(shù)（Whipple手術(shù)）。對病情（黃疸）嚴(yán)重，年齡高或全身情況難以耐受此類大手術(shù)的病人，則做膽腸吻合術(shù)，解除膽道梗阻，文獻(xiàn)中亦有報道采用腫瘤局部切除術(shù)治療十二指腸 *** 部腫瘤，但因各種原因，未能推廣。

過去認(rèn)為十二指腸 *** 部良性腫瘤發(fā)病率很低，這可能是由于腫瘤在良性階段很少出現(xiàn)癥狀，往往得不到診斷，在轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤后生長較為迅速，易出現(xiàn)膽總管的梗阻，才可能得到診斷，從胃和大腸的腺瘤可以發(fā)展為腺癌的現(xiàn)象來分析，不少十二指腸 *** 部的癌，亦可能是由良性腺瘤轉(zhuǎn)化而來。

由于現(xiàn)代檢診手段的發(fā)展，尤其是B型超聲檢查可以較早地測出膽總管的擴(kuò)張甚至有可能在臨床上未出現(xiàn)黃疸前，就測得膽總管的擴(kuò)張，纖維十二指腸鏡可以直視觀察十二指腸 *** 部的病變，并可行活組織檢查，弄清病變的性質(zhì)。因此，有可能發(fā)現(xiàn)更多的十二指腸 *** 部的良性腫瘤和較早地發(fā)現(xiàn)十二指腸 *** 部的癌。所有良性腫瘤和部分較早的癌，均可采用十二指腸 *** 部局部切除術(shù)來解決。此手術(shù)創(chuàng)傷小，能切除原發(fā)腫瘤，解除膽管和胰管的梗阻，安全有效，并發(fā)癥少，但手術(shù)不能清除轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，根治性受到一定的限制，目前各家對此手術(shù)所持態(tài)度不一。

1.近年來，此項手術(shù)已在國內(nèi)多家醫(yī)院內(nèi)逐漸展開，并取得較為滿意的結(jié)果。開展此手術(shù)的醫(yī)師體會到此手術(shù)方法簡單，技術(shù)難度小，對病人損傷少，手術(shù)并發(fā)癥很少，無手術(shù)死亡，而其5年生存率并不比做根治術(shù)的低。已有不少醫(yī)院寫了文章報道。5年生存率有高達(dá)接近50%的。因此建議有條件的單位可以開展此手術(shù)。

2.圖1.12.8.19改進(jìn)的縫合方法是將間斷縫合改為連續(xù)毯邊式縫合，若有條件可用一雙針的可吸收線，由12點處開始縫合，一針順時針，另一針逆時針連續(xù)縫，每縫合2或3針，加一針間斷縫合。連續(xù)縫合可防止縫合緣的出血，使縫合過程中，術(shù)野基本無血，清晰。加間斷縫合可避免連續(xù)縫線拉緊時使吻合口有環(huán)狀縮窄的趨勢。

3.術(shù)后隨訪時，可用鋇餐檢查，?？梢婁^劑進(jìn)入膽道，但由于吻合口較大，鋇劑都能很快排出，所以不會發(fā)生逆行膽道感染（圖1.12.8.11～1.12.8.13）。

6適應(yīng)癥 十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)適用于：

1.十二指腸 *** 部，包括膽總管末端的良性腫瘤。

2.十二指腸 *** 部，包括膽總管末端的癌。

3.高齡或周身情況不允許做胰十二指根治術(shù)的十二指腸 *** 部的癌。

7禁忌癥 1.十二指腸 *** 部癌已較晚期，已侵犯十二指腸壁或胰頭組織，局部已不能切盡原發(fā)腫瘤者。

2.胰頭癌或高部位的膽總管癌，不屬本手術(shù)治療的范圍。

8術(shù)前準(zhǔn)備 1.術(shù)前應(yīng)做B型超聲探測及纖維十二指腸鏡檢和活組織病理檢查，對病變的部位及性質(zhì)有明確的判斷。

2.除一般的周身檢查外，重點對肝、腎功能有較準(zhǔn)確的評估。

3.補充維生素K11，使凝血酶原活動度能達(dá)到正常范圍。

4.若無膽道感染不必提前用抗生素，可在手術(shù)日早晨投給抗生素。

5.手術(shù)日早晨放置鼻胃管。

9麻醉和 ***此手術(shù)涉及的范圍較小，采用硬膜外麻醉可滿足手術(shù)要求， *** 無特殊要求，多取平臥位。

10手術(shù)步驟 1.切口? 右上腹肋緣下斜切口，外側(cè)達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)可略過中線。此切口的優(yōu)點是暴露好，雖然需切斷腹壁各肌群，但術(shù)后很少出現(xiàn)切口裂開，此切口下無小腸，故很少出現(xiàn)術(shù)后粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，遠(yuǎn)較用直切口為優(yōu)越（圖1.12.8.14）。

2.先做全面探查，了解肝臟有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，沿肝十二指腸韌帶有無腫大之淋巴結(jié)，觸摸十二指腸 *** 部的大小及范圍。

3.在十二指腸外側(cè)做一Kocher切口，切開后腹膜，游離十二指腸降段，可進(jìn)一步將十二指腸降段及胰頭置于拇指和其他四指間觸摸腫瘤的大小及范圍（圖1.12.8.15）。

4.解剖游離膽總管，在膽囊管進(jìn)入膽總管之下方，盡量靠近十二指腸上緣處，在膽總管前壁正中縫兩針牽引線，在其間切開膽總管約1cm，用金屬尿道探子插入膽總管的切口，向下探到十二指腸 *** 的開口處（圖1.12.8.16）。

5.在十二指腸 *** 相對的十二指腸前外側(cè)壁處，做一縱切口，切開十二指腸壁，暴露十二指腸 *** 部腫瘤的全貌（圖1.12.8.17）。

6.在距腫瘤上緣1.5～2.0cm的十二指腸壁處切開十二指腸及膽總管下端的前壁，切開后即可見到探子。將切開的十二指腸壁的近端切緣與切開的膽總管前壁的近側(cè)緣用30的可吸收合成線做間斷縫合（圖1.12.8.18），將十二指腸切緣的遠(yuǎn)側(cè)與膽總管切緣亦做間斷縫合，做牽拉腫瘤用。

7.分別向內(nèi)外，環(huán)繞腫瘤基部上1.5～2.0cm處，邊切開，邊做間斷縫合（圖1.12.8.19A、B）直至將腫瘤全部切除，在切至內(nèi)下方時，可切斷胰管的末端，將胰管與十二指腸壁做數(shù)針間斷縫合，將胰管與膽總管壁間鄰處亦做數(shù)針間斷縫合（圖1.12.8.110）。

8.將一T形管在其長臂末段前5～6cm處用一粗針頭刺入，將一直徑2mm的硅膠管通過針孔放入，直至其遠(yuǎn)端超過T形管的一短臂7～8cm，將此短臂的一側(cè)V形切除0.5cm，將硅膠管置于切開之縫中（圖1.12.8.111）。

9.由膽總管前壁之切口放入上述T形管，其向下之短壁連同硅膠管放至超過十二指腸與膽總管的吻合口，將硅膠管插入胰管內(nèi)，在胰管口用一可吸收線做一固定縫合，另一短臂剪短后向上置放膽總管內(nèi)（圖1.12.8.112）。

10.用絲線間斷縫合膽總管之切口（圖1.12.8.113）。

11.用絲線分兩層將切開之十二指腸前壁做橫行的間斷內(nèi)翻縫合（圖1.12.8.114，1.12.8.115）。吻合前，應(yīng)將十二指腸降段做充分的游離，以降低十二指腸切口部的張力。

12.將T形管連同硅膠管由腹壁另戳的小口引出體外，并用縫線加以固定（圖1.12.8.116）。

13.沖洗術(shù)野后，在十二指腸外側(cè)及肝下放置煙卷及乳膠引流管各1根或放置雙腔負(fù)壓引流管，由橫切口外端或另外切口引出，切口用絲線分層間斷縫合（圖1.12.8.117）。

11術(shù)中注意要點 1.本手術(shù)要求將腫瘤局部切盡，先從12點處距腫瘤基部1.5～2.0cm處切開十二指腸壁及膽總管前壁，再向左由12點到9點到6點及向右由12點到3點到6點逐步切除的過程中，一定要始終保持距腫瘤基部有一定的距離，保證切緣不殘留腫瘤，切下的標(biāo)本應(yīng)送病理做冷凍切片，證實切緣無腫瘤。

2.邊切邊縫時，每步間距離不宜過大，縫合時要注意縫扎住黏膜下層被切斷的血管，必要時做“8”字縫合，盡可能在清晰無血的情況下準(zhǔn)確縫合，防止術(shù)后出血，并保證吻合口能正常愈合。

3.切開之十二指腸前壁縫合第一層時應(yīng)充分內(nèi)翻，以防吻合口發(fā)生漏。

12術(shù)后處理 十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)術(shù)后做如下處理：

1.T形管及放入胰管內(nèi)之硅膠管要固定牢靠，分別接于無菌引流袋內(nèi)，要保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量，此兩管一般在術(shù)后3周左右、體溫正常、黃疸基本消退后一并拔除。

2.腹腔內(nèi)的煙卷引流在術(shù)后48h拔除，乳膠管應(yīng)放到1周后（進(jìn)食后3～4d）再拔除。

3.正常情況下黃疸可在術(shù)后2～3周內(nèi)消退，在此期間應(yīng)給予保護(hù)肝臟和促進(jìn)黃疸消退的藥物治療。

4.此類手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的機(jī)會較大，故需用H2受體阻滯劑西咪替丁或雷尼替丁，預(yù)防其發(fā)生。

5.抗生素的應(yīng)用宜簡單，時間盡量短。

13并發(fā)癥 十二指腸 *** 部局部腫瘤切除術(shù)損傷小，安全性大，很少出現(xiàn)并發(fā)癥，膽總管十二指腸壁的吻合口止血不良時，可能發(fā)生術(shù)后少量出血，可采用一般的止血劑控制，必要時可在纖維十二指腸鏡直視下電灼或噴止血劑止血。十二指腸前壁切口的縫合，一般不應(yīng)發(fā)生漏，在病人營養(yǎng)情況差，低蛋白血癥時，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長胃腸減壓時間，推遲進(jìn)食時間，并給靜脈營養(yǎng)治療，以防吻合口愈合不良而發(fā)生漏。

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