發(fā)揚中醫(yī)手術(shù),解剖中醫(yī)的神力

一、中醫(yī)突出手術(shù)的個體差異性

中醫(yī)十分重視“手術(shù)”的個體差異，辯證地看待手術(shù)，隨著時代變化和科學(xué)發(fā)展，手術(shù)不是絕對的或一成不變的。對待手術(shù)中醫(yī)更強調(diào)個體化治療，防止一把刀主義，更不要用我們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有限認(rèn)知，來輕易武斷人體的無限性。比如膽囊結(jié)石并非一概行膽囊切除術(shù)，也可單純膽囊切開取石，也可不予手術(shù)，須因人而異。而據(jù)文獻報道切除膽囊并不是沒有后遺癥的，膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)病率會增加。而另一方面，急腹癥中西醫(yī)結(jié)合治療的成功，把急診手術(shù)變成了擇期手術(shù)，把一些需要手術(shù)治療的病人變成了非手術(shù)治療。這一系列“變”的過程，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“因人而異”，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最高境界——個體化治療。

來中醫(yī)院就診的外科病人多數(shù)對手術(shù)心存顧忌，開展外科手術(shù)治療時，必須堅持“以人為本”，充分溝通，既要強調(diào)手術(shù)的必要性，也要防止過分夸大手術(shù)效果，高度尊重病人的手術(shù)意愿，可做可不做的手術(shù)堅決不做，可做小的手術(shù)，堅決不做大，這是保證中醫(yī)院外科手術(shù)成功的前提。我們不僅治人的病，更治患病的人，注重“以人為本”的理念讓我們的臨床思維不再局限于“為了手術(shù)而手術(shù)”。尊重患者及家屬的意愿，顧及患者的經(jīng)濟承受力使我們提供給患者的治療方案更具人性化、個性化。這也是“因人制宜”理念的實際運用。

二、手術(shù)是中醫(yī)扶正祛邪的一種手段

正邪相爭，邪強則必傷正，只有邪去方可正安，采用局部手術(shù)來去除對人體有害的組織器官，從而保持整體臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能，正是中醫(yī)千百年來重要的扶正祛邪手段。中醫(yī)院做手術(shù)唯一與西醫(yī)院不同的是秉承了中醫(yī)理念的指導(dǎo)，例如各種實體瘤的切除、膿腫的切開引流、局部病變?nèi)珀@尾、膽囊切除等，手術(shù)可去除病灶，減少機體的損害，起到客觀確切的“祛邪”作用；清創(chuàng)縫合能停止氣血外泄，又防止外邪從傷口入侵，起衛(wèi)外固本的作用；腸黏連松解術(shù)、腸道腫瘤的切除術(shù)、膽道結(jié)石的取出術(shù)能起行氣疏通的作用；消化道大出血、腹腔臟器破裂出血等手術(shù)搶救能起回陽救逆的作用等，均可認(rèn)為是“扶正”。

然而手術(shù)是一把雙刃劍，可切除壞死組織，也可給正常組織帶來損傷，任何手術(shù)都伴隨著耗傷氣血，氣滯血瘀形成，同時是對身體的一個重要打擊因素。歷史上許多中醫(yī)外科專家都是十分重視這一點，手術(shù)時更講究愛護組織。明代陳實功，不斷改良手術(shù)工具和器械，以盡可能減少組織損傷。重視解剖、改良工具、愛護組織是外科手術(shù)成功的三要素?！办钚安粋笔枪沤癖姸噌t(yī)者的追求，以乳腺癌為例，早期主張切除范圍越大越好，從根治術(shù)到擴大根治術(shù)，到目前的改良根治術(shù)、保乳手術(shù)，近一個多世紀(jì)的艱難探索，無數(shù)臨床試驗也證實了保護正常組織的重要性。可見，傳統(tǒng)理念與現(xiàn)代治療方法是相吻合的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)的發(fā)展歷程是從腔外手術(shù)到腔內(nèi)手術(shù)，從破壞性手術(shù)到再造性手術(shù)，從擴大手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，這正是向中醫(yī)“祛邪以救本，祛腐不傷新，祛邪不傷正”這種觀念的回歸。正是在這種中醫(yī)理念的指導(dǎo)下，腹腔鏡、膽道鏡、多功能手術(shù)解剖器（刮吸刀）等微創(chuàng)器械能夠在廣東省中醫(yī)院外科大范圍使用并取得良好效果。彭淑牅教授發(fā)明的刮吸刀符合中醫(yī)外科“祛邪而不傷正”的理念，以電切、電凝、鈍性分離配合同步吸引，完成解剖操作，既能切除病灶，又能保存有用的管道組織，這種“刮吸解剖法”尤其適合中醫(yī)院。中醫(yī)院開展外科手術(shù)，務(wù)求安全有效，又要微創(chuàng)便廉，正所謂“大巧見絀”。近十年來廣東省中醫(yī)院應(yīng)用刮吸解剖法完成肝膽胰等高難度手術(shù)2000余例，發(fā)現(xiàn)具有化難為易，縮短手術(shù)時間，創(chuàng)傷少的優(yōu)點，并舉辦學(xué)術(shù)會議在全國范圍內(nèi)交流推廣，得到外科同行的普遍認(rèn)可?？梢?，中醫(yī)理念與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，中醫(yī)外科具有更寬闊的舞臺。

三、發(fā)揮中醫(yī)外科圍手術(shù)期治療優(yōu)勢

手術(shù)是治本還是治標(biāo)呢？中醫(yī)認(rèn)為無論是小手術(shù)還是腫瘤根治性手術(shù)，都是治標(biāo)，所謂腫瘤的根治性手術(shù)也不是根治，因為往往不能消除病人的致癌原因。中醫(yī)治病強調(diào)“無病先防，已病防變，瘥后防復(fù)”的治未病思想，手術(shù)只是疾病發(fā)展某一階段的特定治療手段，手術(shù)結(jié)束往往才是治療的開始，所以圍手術(shù)期治療，是中醫(yī)治病的本義，也是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色的環(huán)節(jié)。

提升中醫(yī)參與層次是圍手術(shù)期中醫(yī)治療的關(guān)鍵。術(shù)前通過中醫(yī)調(diào)節(jié)讓患者以最好狀態(tài)迎接手術(shù)，特別是通過調(diào)節(jié)情志消除患者術(shù)前恐懼方面，中醫(yī)發(fā)揮了很大作用。術(shù)后講究“實則瀉之，虛則補之”，積極應(yīng)用中醫(yī)藥提高機體免疫力，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，還應(yīng)特別注意術(shù)后常見癥狀的中醫(yī)治療。對于發(fā)熱、咳嗽、呃逆、嘔吐、便結(jié)、失眠、虛汗、焦慮、狂躁、納差等術(shù)后常見癥狀，中醫(yī)治療有獨特優(yōu)勢，又與內(nèi)科治法不盡相同，例如術(shù)后發(fā)熱往往以虛、瘀、痰、毒為病機特點，分型論治往往能取得滿意療效?！瓣幤疥柮?，精神乃治”，以手術(shù)為主要治療手段的外科術(shù)后患者同樣需要實現(xiàn)人體氣血陰陽的平衡，五臟六腑的調(diào)和。以“衡”為度，以“運”為法，以“和”為常正是我們臨床治療的理念。通過中藥口服、灌腸、外熨、沐足及配合多種形式的針灸、耳穴等各種傳統(tǒng)療法在臨床的應(yīng)用，許多患者的術(shù)后生活質(zhì)量提升，其中中藥的天然取材性和肯定療效讓我們在臨床工作中減少了對化學(xué)合成藥物的依賴性，降低了以抗生素為代表的各類西藥的使用比例，有效降低了患者的住院費用，減少了經(jīng)濟壓力，得到社會認(rèn)可。圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，著眼治病、防病，多角度、多靶向，整體辨證與個體論治相結(jié)合構(gòu)成了廣東省中醫(yī)院外科中醫(yī)藥使用的特點。

針對原發(fā)病手術(shù)的后續(xù)治療，中醫(yī)藥目前也有廣泛的發(fā)展空間。例如有直接抗癌的中藥，如莪術(shù)油、斑蝥素、鴉膽子油、山慈姑、冬蟲草等，也有以傳統(tǒng)扶正祛邪為法的抗癌模式，如人參、黃芪、靈芝、蟲草、豬苓、六味地黃丸、小柴胡湯等方藥在減輕化療、放療毒副反應(yīng)、增強療效等方面的作用顯著。另外要在圍手術(shù)期大膽引用與外科有關(guān)的中醫(yī)藥研究成果。如承氣湯類方劑為代表的通里攻下法在腹部外科廣泛應(yīng)用，既可用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，也可用于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。使部分急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，變手術(shù)為非手術(shù)治療，明顯提高臨床療效，減輕患者痛苦。術(shù)后的綜合治療，尤其是中醫(yī)藥飲食、調(diào)養(yǎng)更是現(xiàn)代研究的熱點，可有效的提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

提高臨床療效是圍手術(shù)期中醫(yī)治療的基礎(chǔ)。要提高中醫(yī)臨床療效，就必須提高證效、提高方效、提高藥效。中醫(yī)的“證”是辨出來的，是在中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)下四診合參而得。提高證效就必須強化四診訓(xùn)練，提高全面收集資料的能力；熟讀經(jīng)典，加強中醫(yī)理論素養(yǎng)，以提高分析歸納水平，方可提高證效。在開展外科手術(shù)治療的同時，強化四診基本功訓(xùn)練，對于外科醫(yī)生尤其重要。由于歷史條件的受限，司外揣內(nèi)成為中醫(yī)辨證思維的一種方式。今天，外科學(xué)的發(fā)展讓我們可以更直觀地去了解體內(nèi)病灶的情況，剖腹探查、腹腔鏡探查等手術(shù)方式揭開了很多病變神秘的面紗。各項現(xiàn)代儀器的檢查手段，使得我們更好地“司外揣內(nèi)”，這種辨證思維的轉(zhuǎn)變讓我們盡可能的提高臨床“證”效，提高辨證的準(zhǔn)確率?！胺健笔侵嗅t(yī)治病救人的重要手段，臨床應(yīng)多用“經(jīng)方”、“古方”和“時方”。“經(jīng)方”為仲景方，是眾方之祖，通過熟讀《傷寒論》方可得；“古方”為歷代名家的代表方，熟讀醫(yī)案，多臨床多體會可得；“時方”為近代名家的創(chuàng)新方，多閱讀文獻，多與人交流，可得。中藥雖不是中醫(yī)的全部，但卻是中醫(yī)最傳統(tǒng)有效的手段，“用藥如用兵”，在臨床工作中，要不斷了解一藥多用，中西藥聯(lián)用的協(xié)同性和拮抗性，西藥中用與中藥西用的優(yōu)缺點，拓展臨床用藥思路，從而提高中醫(yī)臨床療效。

當(dāng)今只有運用現(xiàn)代中醫(yī)的理念，與時俱進，才能不斷擴大治療疾病的范圍，應(yīng)對不斷出現(xiàn)的新的病種與醫(yī)學(xué)難題。圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療是一個很有前景的研究課題，從中醫(yī)整體觀念來講，手術(shù)僅僅是中醫(yī)外治“祛邪”的一種手段，而圍手術(shù)期是中醫(yī)治病的一個過程，“邪去更扶正”，是通過中醫(yī)辨證論治的處理，使得患者術(shù)后不適癥狀減輕、并發(fā)癥減少、康復(fù)更快、更少復(fù)發(fā)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“快速康復(fù)”的理念，也符合中醫(yī)“治已病而防未病”的思想。隨著圍手術(shù)期研究中心在我院成立，我們還會在這方面不斷努力。

四、中醫(yī)院開展外科手術(shù)并非西化

在中醫(yī)院開展手術(shù)，并不是某些學(xué)者所擔(dān)心的“西化”，其根本目的是為了發(fā)展中醫(yī)外科。在歷史上任何時期中醫(yī)理論都是在繼承的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新和發(fā)展的，流傳幾千年的中醫(yī)基本理論是中醫(yī)的精髓，有許多理論甚至是超前的。中醫(yī)“天人合一”講人與自然要和諧，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式相同，現(xiàn)今的全息論進一步證實了“中醫(yī)整體觀”的科學(xué)性，但不能以此就認(rèn)為中醫(yī)已經(jīng)很完善了、不需要發(fā)展了。自然辨證法認(rèn)為，任何事物都是在不斷運動，不斷變化，在運動中發(fā)展的，中醫(yī)外科在明清時代就吸收了溫病衛(wèi)氣營血的成果來完善和發(fā)展自己?！岸救霠I血”用清瘟敗毒飲，寒顫發(fā)熱用紫雪丹，神昏譫語用安宮牛黃丸。目前現(xiàn)代科學(xué)與中醫(yī)學(xué)的交叉為中醫(yī)發(fā)展提供前所未有的機遇，創(chuàng)新才是中醫(yī)外科發(fā)展的動力。

在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，人類文明的一切成果，包括中藥、針灸等傳統(tǒng)方法以及現(xiàn)代先進的科學(xué)技術(shù)都可以作為現(xiàn)代中醫(yī)防治疾病的有效手段。超聲波、X線、CT、心電圖、血液生化等各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)可以認(rèn)為是“四診”的延伸。新技術(shù)的引進和應(yīng)用目的是“壯我之主”、“為我所用”，始終堅持用中醫(yī)思維來駕馭?，F(xiàn)代中醫(yī)治療方法是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用的一切有效方法，不僅有傳統(tǒng)中藥、針灸、按摩等，還包括手術(shù)、輸液、理療、飲食、練功等各種手段。補液、輸血可以看成中醫(yī)扶正治則的拓展，切除癌瘤可以被看作是中醫(yī)驅(qū)邪的手段，調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡則可認(rèn)為是調(diào)理氣血陰陽。

幾十年來，廣東省中醫(yī)院外科大膽應(yīng)用手術(shù)這一手段，擴大了中醫(yī)外科的治療空間，提高了醫(yī)院綜合服務(wù)能力，帶來了巨大的社會和經(jīng)濟效益，深得群眾歡迎和同行認(rèn)可。中醫(yī)院“姓中”，不是搞“純中醫(yī)”，不排斥西醫(yī)，為確保中醫(yī)院姓中，有時需要借西醫(yī)的知識、方法和現(xiàn)代化手段來解決疾病認(rèn)識的困難和治療手段的匱乏，以滿足群眾的需求。有些疾病的治療過程中，由于疾病發(fā)展階段不同，有時中醫(yī)治療優(yōu)勢的發(fā)揮需要在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進行，或與西醫(yī)治療配合進行。圍手術(shù)期的治療是外科領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合的最佳平臺，也是展示中醫(yī)藥治療特色的重要陣地。可見，在中醫(yī)院開展手術(shù)，可以更好地繁榮中醫(yī)外科學(xué)術(shù)，促進中醫(yī)外科的進一步發(fā)展。

由于歷史的習(xí)慣認(rèn)識和行政管理的限制，全國大部分醫(yī)院的中醫(yī)外科越來越局限于傳統(tǒng)的體表瘡瘍病。但從“醫(yī)者以治病救人為天職”的角度出發(fā)，中醫(yī)外科人應(yīng)積極拓展中醫(yī)外科的內(nèi)涵，著眼外科各種疾病，學(xué)習(xí)并運用最先進的手術(shù)方式。中醫(yī)外科人的思想要解放，不要被傳統(tǒng)的定式思維所局限，中醫(yī)外科人的天職就是運用最適宜的技術(shù)解決患者的外科疾患，為患者提供最適宜的診療方案。只有這樣，中醫(yī)外科才能再現(xiàn)輝煌。

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