石漢平院士,腫瘤患者營養(yǎng)不良的五階梯治療

我們認為：營養(yǎng)不良治療的基本要求應(yīng)該是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需要量，即要求四達標;最高目標是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病(如腫瘤)、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則(圖1)：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)(。參照espen指南建議，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇上一階梯。

全腸外營養(yǎng)，全腸內(nèi)營養(yǎng)，部分腸外營養(yǎng)，部分腸內(nèi)營養(yǎng)，口服營養(yǎng)補充;營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。

對營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)治療時，起始給予能量(非目標需要量)一般按照20～25kcal/(kg?d) (此處體重為非肥胖患者的實際體重，下同)計算。營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10～15kcal/(kg?d)，以防止再喂養(yǎng)綜合征?；颊叩哪繕诵枰繎?yīng)該根據(jù)患者的年齡、活動、營養(yǎng)不良嚴重程度、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個體化能量需求，見表1。蛋白質(zhì)目標需要量一般可按1～1.2g/(kg?d) 計算，嚴重營養(yǎng)不良者可按1.2～2g/(kg?d)給予。如果條件具備，用代謝儀間接測熱法檢測患者的實際能量消耗可能更為準確。營養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足90%液體目標需求70%(70%～90%)能量目標需求、100%蛋白質(zhì)目標需求及100%微量營養(yǎng)素目標需求的營養(yǎng)不良治療四達標。

飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者(不能經(jīng)口攝食的患者除外)首選的治療方法，是一項經(jīng)濟、實用而且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)。輕度營養(yǎng)不良患者使用第一階梯治療即可能完全治愈。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整，具體內(nèi)容涉及：

1.1評估營養(yǎng)不良嚴重程度

采用通用的營養(yǎng)評估方法如主觀整體評估、患者主觀整體評估、微型營養(yǎng)評估等方法對不同患者的營養(yǎng)不良進行評估，判斷營養(yǎng)不良的嚴重(輕、中、重)程度，為進一步治療提供指導(dǎo)。

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1.2判斷營養(yǎng)不良類型

通過膳食調(diào)查、實驗室檢查、人體成分分析等手段明確營養(yǎng)不良的類型，如能量缺乏型、蛋白質(zhì)缺乏型、蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型，從而使營養(yǎng)治療更加有針對性。

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1.3 分析營養(yǎng)不良的原因

了解患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況，了解疾病的病理生理、治療情況及其對飲食和營養(yǎng)的影響，從而分析患者營養(yǎng)不良的原因，如經(jīng)濟拮據(jù)、照護不周、食物色香味問題、食欲下降、咀嚼障礙、吞咽困難、消化不良、胃腸道梗阻、排便異常、治療干擾及藥物影響等。

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1.4 提供個體化飲食指導(dǎo)

在詳細了解患者營養(yǎng)不良嚴重程度、類別及原因的基礎(chǔ)上，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加飲食頻次、優(yōu)化食物加工制作、改善就餐環(huán)境等。

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1.5 討論或處理營養(yǎng)不良的非飲食原因

除外個體化飲食指導(dǎo)，還應(yīng)該積極與患者及其親屬討論營養(yǎng)不良的家庭、社會、宗教信仰及經(jīng)濟原因，與相關(guān)專家討論導(dǎo)致營養(yǎng)不良的疾病以及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等，尋求解決營養(yǎng)不良的辦法。

一組門診肺癌患者進行營養(yǎng)教育，發(fā)現(xiàn)所有患者及其親屬均一致認為營養(yǎng)教育是有益的。pg-sga評分越高、營養(yǎng)狀況越差，患者打電話進行營養(yǎng)咨詢的頻次越多;c反應(yīng)蛋白越高，體能越差。在為期12周的營養(yǎng)教育過程中，所有患者的白蛋白水平?jīng)]有繼續(xù)下降，而是維持穩(wěn)定、甚至升高。

生活質(zhì)量，患者主觀整體評估

ons的英文在pubmed主題詞上一共有8種不同的表述，分別是除了正常食物以外，補充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品”。顧名思義，口服營養(yǎng)補充是以特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足。研究發(fā)現(xiàn)，每天通過ons提供的能量大于400～600kcal才能更好地發(fā)揮ons的作用。

如果飲食+營養(yǎng)教育不能達到目標需要量，則應(yīng)該選擇飲食ons。ons的效果已經(jīng)得到大量研究證實，他們回顧性分析了美國數(shù)據(jù)庫2000～2010年的資料，在4400萬成人住院患者中，有1.6%的患者使用了ons，回歸分析發(fā)現(xiàn)：ons患者住院時間短2.3天(由10.9天縮短至8.6天，減少21.0%，95%ci-2.42～-2.16);ons患者住院費用少4734美元(由21950美元減少至17216美元，減少21.6%，95%ci -4754～-4714美元);ons患者出院后30天內(nèi)再次入院率低2.3%(由34.3%下降至32.0%，減少6.7%，95%ci -0.027～-0.019)。結(jié)論認為：ons可以縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用，減少30天再次入院風(fēng)險。

ten特指在完全沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(fsmp)提供。在飲食+ons不能滿足目標需要量或者一些完全不能飲食的條件下如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱，ten是理想選擇。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢已經(jīng)有非常多的研究與討論，本文無須贅述。營養(yǎng)不良條件下的ten實施，多數(shù)需要管飼，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優(yōu)先選擇胃、腸造瘺。ten的輸注方法有連續(xù)輸注及周期輸注兩種，夜間的周期性輸注法更加適合臨床應(yīng)用，因為白天患者多數(shù)需要接受各種各樣的檢查及操作，不能夠完全、長期臥床接受ten。實施ten時，要注意掌握“一、二、三、四、五”，見表2。

在一些特定情況下，ten不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，單一(或完全)腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的作用就是如此。2014年10月，歐洲兒童胃腸病學(xué)、肝病學(xué)及營養(yǎng)學(xué)學(xué)會和歐洲克羅恩病及結(jié)腸炎組織發(fā)布最新指南，對尚未完全發(fā)育成熟的兒童及青少年cd患者，een是誘導(dǎo)治療的第一選擇，其安全性良好，療效優(yōu)于皮質(zhì)激素)。實際上，een并非僅僅適用于cd兒童，同樣適用于成年人，其對病情的緩解率高達80%。對不能實施激素治療的成年cd患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是唯一的有效手段。研究還發(fā)現(xiàn)，只有在完全沒有任何食物的條件下，腸內(nèi)營養(yǎng)才表現(xiàn)出很好的抗炎效果，所以cd的腸內(nèi)營養(yǎng)治療選擇是een，而不是pen，后者只是cd手術(shù)前的治療手段。相對于cd來說，腸內(nèi)營養(yǎng)對潰瘍性結(jié)腸炎的療效較差。

在ten不能滿足目標需要量的條件下，應(yīng)該選擇pen+ppn，或者說在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補充性增加腸外營養(yǎng)。盡管完全飲食或完全腸內(nèi)營養(yǎng)是理想的方法，但是，在臨床實際工作中pen+ppn是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此。因為厭食、早飽、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療毒副反應(yīng)等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此時的ppn或spn就顯得特別重要。pen與ppn兩者提供的能量比例沒有一個固定值，主要取決于腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受越好，需要ppn提供的能量就越少，反之則越多。不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床ppn的實施提供了極大的便利。

shang e 等將152例連續(xù)進展期腫瘤患者隨機分為完全腸內(nèi)營養(yǎng)組(ten)及部分腸內(nèi)營養(yǎng)+ppn組(pen+ppn)，兩組間患者腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)系數(shù)、生活質(zhì)量、總能量及蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異。與ten組比較，治療后6周，pen+ppn組體細胞群顯著增加，白蛋白顯著升高，qol顯著改善;治療后48周，bmi顯著提高。累積中位生存時間顯著延長。另一項前瞻性rct研究進一步證實：pen+ppn可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的qol、人體組成、化療相關(guān)性毒副反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長生存時間)。

richter e 等報告了一組進展期胰腺癌居家患者，經(jīng)營養(yǎng)咨詢、飲食調(diào)整及ons仍然不能糾正他們的營養(yǎng)不良，于是進行家庭ppn?；仡櫺苑治鰧⑦@些患者根據(jù)生存時間分為兩組：生存時間>5個月，生存時間1～4個月，兩組患者接受的能量相同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者均從ppn中獲益，表現(xiàn)為生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強;生物電阻抗分析提示細胞水平上的改善，如相位角、細胞外群、細胞內(nèi)容及ecm/bcm比值。其中早期接受ppn的患者獲益更多，他們認為生存時間長者獲益更多的原因是ppn改善了營養(yǎng)不良，使他們能夠更好地接受化療。綜上所述，對進展期腫瘤患者實施ppn有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。

在腸道完全不能使用的情況下，tpn是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源。自從1968年dudrick sj及wilmore dw 等發(fā)表tpn可以維持動物及嬰兒正常生長發(fā)育的著名論著以來，tpn得到了長足的發(fā)展，從tpn的路徑、管道、制劑、配方、實施及護理等全方位取得了巨大進步，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。

決定選擇tpn時，除了參考上述適應(yīng)證外，還應(yīng)該考慮患者的實際營養(yǎng)狀況。tapia mj等報告了一項前瞻性多中心研究，該研究的目的是分析非重癥患者tpn獲益的預(yù)測因素，觀察因素包括sga、營養(yǎng)風(fēng)險系數(shù)、老年營養(yǎng)風(fēng)險系數(shù)bmi、白蛋白、前白蛋白及生存時間。患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，1年、3年死亡率分別為28.8%、40.3%，調(diào)整年齡、性別、c反應(yīng)蛋白、并存病、血糖、糖尿病、診斷及感染并發(fā)癥后，cox比例風(fēng)險生存模型(分析發(fā)現(xiàn)，tpn治療前患者sga及白蛋白(

腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注，輸注途徑有外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管。cvc穿刺途徑首選鎖骨下靜脈、次選頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈。cvc有暫時性及永久性兩種，預(yù)計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用永久性cvc，即輸液港(port)。無論使用何種cvc，腸外營養(yǎng)都應(yīng)通過專用管腔輸注。對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊?，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。

腸外營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及胃腸道并發(fā)癥3類。由于腸外營養(yǎng)是一種強制性營養(yǎng)支持方式，機體沒有飽脹感及饑餓感對其能量攝入量進行調(diào)節(jié)，所以對其代謝性并發(fā)癥的監(jiān)測就顯得特別重要。營養(yǎng)不良條件下腸外營養(yǎng)支持時，有兩個原來不為大家所注意的特殊并發(fā)癥----再喂養(yǎng)綜合征及脂肪超載綜合征[18,19]，應(yīng)該引起人們的特別重視，定期(每周1～2次)觀察血液生物化學(xué)指標及礦物質(zhì)水平是早期發(fā)現(xiàn)的基本措施，tpn能量供給從低水平15～20kcal/(kg•d)開始、逐漸增加是預(yù)防的關(guān)鍵原則。

小結(jié)

營養(yǎng)不良治療的五個階梯實際上也是營養(yǎng)不良治療的五種手段或方法，其中，營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者的基礎(chǔ)治療措施，是第一選擇;飲食+ons是家居患者最多的選擇;pen+ppn是圍術(shù)期患者最現(xiàn)實的選擇。對營養(yǎng)不良的治療來說，第一階梯(飲食+營養(yǎng)教育)是理想，第四階梯(pen+ppn)是現(xiàn)實，第五階梯(tpn)是無奈，我們要追求理想，面對現(xiàn)實，也應(yīng)該接受無奈。這五個階梯既相互連續(xù)，又相對獨立。一般情況下，我們應(yīng)該遵循階梯治療原則，由下往上依次進行;但是階梯與階梯之間并非不可逾越，患者可能逾越上一階梯直接進入上上階梯，而且不同階梯常常同時使用，如飲食+營養(yǎng)教育+ons+ppn。在臨床營養(yǎng)工作實踐中，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進行個體化的營養(yǎng)治療。

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