NEJM述評：帕金森癥治療的第二個春天已經(jīng)到來？

帕金森癥是一種慢性、漸進性、神經(jīng)退行性疾病。多發(fā)于老年患者，導致運動障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、情緒和認知障礙等癥狀。帕金森癥的后遺癥包括：生 活質(zhì)量下降、勞動能力喪失、醫(yī)療保健支出增加等。隨著社會老齡化加劇，據(jù)保守估計，全世界帕金森癥患者到2030年將會增加一倍，尋找治療帕金森病的有效 方法迫在眉睫。迄今為止，藥物治療對于緩解帕金森病的運動癥狀是最為有效的，包括靜止性震顫、運動遲緩和強直；左旋多巴仍是目前治療運動癥 狀最為有效的一線藥物；該藥治療的有效時間，也就是我們所說的“蜜月期”，一般可持續(xù)數(shù)年。對于晚期帕金森病病而言，隨著運動癥狀波動的加劇。每天運動不 能的時間逐漸延長，而可運動的時間內(nèi)又受到運動遲緩的影響。此前有研究推薦丘腦下核(subthalamic nucleus,STN)神經(jīng)刺激來治療晚期帕金森癥以及嚴重運動并發(fā)癥患者的運動障礙和癥狀波動癥狀。然而，對于許多患者而言，改善運動并發(fā)癥為時已晚 ——治療并不能改善認知受損現(xiàn)象，這將會抵消運動功能改善帶來的益處。在失能等其它癥狀出現(xiàn)前給予神經(jīng)刺激早期干預或可改善運動獲益。 Schuepbach博士及其同事評估了神經(jīng)刺激合并最有效的藥物療法治療帕金森癥及運動并發(fā)癥的效應。在本期新英格蘭醫(yī)學雜志中，研究者 報道了神經(jīng)刺激合并藥物療法效果優(yōu)于藥物療法單一治療。在藥物治療基礎上加用下丘腦刺激，不僅可改善早期帕金森病患者的生活質(zhì)量和輕度左旋多巴誘導的運動 并發(fā)癥，還可以減少后續(xù)的運動殘疾?；颊咦允?、帕金森癥專用生活質(zhì)量調(diào)查表結(jié)果均顯示了效果的改善。此外，患者日志記錄了運動狀態(tài)良好的持續(xù)時間越來越 長，顯示運動功能得到改善。患者結(jié)局的改善有力證明了神經(jīng)刺激的臨床價值。專家改進了傳統(tǒng)的運動功能治療方法，其臨床實踐也證明了神經(jīng)刺激可帶來獲益。這是一項執(zhí)行力度最嚴格的神經(jīng)刺激試驗。研究者根據(jù)已明確的證據(jù)，經(jīng)體循環(huán)給藥，并由獨立專家組給予評價。雖然在神經(jīng)刺激研究中很難設盲，但評審員并不接觸實驗設計者，而是通過錄像帶評估運動癥狀。具體方法詳見NEJM官網(wǎng)，也可為進一步實驗提供有效的方法。這 一治療方法在臨床應用上存在警示。本研究入組的患者并不能代表大部分帕金森癥患者。所有入組患者手術(shù)時均在60歲以下，一般健康狀況良好，無癡呆，對左旋 多巴應答良好。符合這些標準的帕金森癥患者寥寥無幾：僅有11%的患者診斷為帕金森癥時年齡在60歲以下，平均有30%的患者合并癡呆。這些結(jié)果能否在年 齡更大的帕金森癥患者人群中重現(xiàn)，或者可否在欠缺經(jīng)驗的醫(yī)療中心實現(xiàn)，均是未知數(shù)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激組患者自殺現(xiàn)象增加，盡管該組對抑郁的評估值 顯示有所改善。自殺現(xiàn)象曾被認為與下丘腦刺激相關，但帕金森病其它手術(shù)治療位點。研究者完全清楚患者監(jiān)護儀的重要性，并用它來系統(tǒng)監(jiān)護患者的自殺跡象。目前對神經(jīng)刺激的長期效應所知甚少。少量入組患者的癥狀波動改善可持續(xù)至少10年時間。這一結(jié)果顯示對于謹慎選擇的，新近出現(xiàn)癥狀波動的年輕患者，似乎更為 有效。術(shù)后患者的自殺傾向?qū)⒊掷m(xù)數(shù)年，因此需要持續(xù)小心監(jiān)護患者。神經(jīng)刺激成本較高，但術(shù)后用藥的減少可以抵消手術(shù)的成本。手術(shù)獲益似乎還依賴于大型、多 學科專家組的經(jīng)驗。最重要的是，神經(jīng)刺激僅對部分符合標準的癥狀波動患者有益。帕金森癥的潛在進展和由其他疾病特征引起的不可避免的失能也未能得到改善。可替代的治療方法包括對其他部位進行神經(jīng)刺激，比如蒼白球(globus pallidus)，也可對左旋多巴的給藥方式進行修改。對于晚期帕金森癥，刺激蒼白球的效果可能與刺激丘腦下核相似，或比后者稍差。持續(xù)給予多巴胺能治 療會產(chǎn)生精神癥狀或癥狀波動方面的副作用而消減其獲益。這些治療方式均未在年齡更大的運動并發(fā)癥患者人群中與丘腦下核神經(jīng)刺激作出比較。理想中的帕金森癥 治療方式不僅要改善運動機能，也能改善所有的疾病癥狀。丘腦下核神經(jīng)刺激并不能改善所有癥狀，但對于經(jīng)過謹慎選擇的、高功能狀態(tài)患者，它可以延長功能良好 的持續(xù)時間達數(shù)年。

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