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克雷白桿菌肺炎的治療

佚名 2023-11-12 19:18:44

克雷白桿菌肺炎的治療

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵

。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類康生數(shù)
，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶靜滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或靜滴。亦可選擇哌拉西林鈉（氧哌嗪青霉素）與氨基糖苷糖聯(lián)用
。部分病例使用氟喹諾酮類
、氯霉素等亦有效。

臨床業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》肺炎

（一）肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起

，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變
，臨床以高熱、寒戰(zhàn)
、咳嗽
、血痰及胸痛為特征
，起病通常急驟
。近年來典型病例少見。

　　1.臨床表現(xiàn)

　?div id="d48novz" class="flower left">
。?）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞
、醉酒
、病毒感染史
，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟
、高熱、寒戰(zhàn)
、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃
，高峰在下午或傍晚
，或呈稽留熱
，脈率隨之增速
。②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛
，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇
。痰少，可帶血或呈鐵銹色
，胃納銳減
，偶有惡心，嘔吐
、腹痛或腹瀉?div id="jfovm50" class="index-wrap">？杀徽`診為急腹癥
。③患者呈急性熱病容
，面頰緋紅
，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱
、干燥，口角及鼻周有單純皰疹
；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者
，可出現(xiàn)皮膚
、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染
；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射
。心率增快
，有時(shí)心律不齊
。

　?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）體征：早期肺部體征無明顯異常
，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小
，輕度叩濁
，呼吸音減低及胸膜摩擦音
。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音
、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音
，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克
、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀
，表現(xiàn)為神志模糊
、煩躁
、呼吸困難、嗜睡
、譫妄、昏迷等
。（考生牢記：典型病變有充血期
，紅色肝變期
，灰色肝變期
，消散期）。

　　2.并發(fā)癥①嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者
，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人
。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液
；③偶爾發(fā)生膿胸
。④肺膿腫亦為常見并發(fā)癥
。

　　3.診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查
，易作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)
。

　　鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力
，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀
，痰中易找到結(jié)核菌
，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下
，密度不均
，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散
。

　　（2）其他病原體所致的肺炎
，軍團(tuán)桿菌肺炎
，支原體肺炎
，當(dāng)今流行的SARS（非典型肺炎）等
，病原學(xué)有助診斷。

　?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征
。X線顯示膿腔及液平面
，鑒別不難
。

　?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高
，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診
。必要時(shí)進(jìn)一步作CT
、MRI
、纖維支氣管鏡檢查
、痰脫落細(xì)胞等。

　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎
、肺梗死鑒別
。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)
，咯血較多見
，很少出現(xiàn)口角皰疹
。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀
，應(yīng)通過X線、B超等與急性膽囊炎
、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別
。

　　4.治療

　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）抗菌藥物治療首選青霉素G
，對(duì)青霉素過敏者
，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素
。氟喹諾酮類藥物亦可用于對(duì)青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。療程為5～7天
，退熱后3天停藥
。

　?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）支持療法患者應(yīng)臥床休息
，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素
。鼓勵(lì)飲水每日1-2L.監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸
、脈搏
、血壓及尿量等
，注意防止休克
。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥
。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑
。

　?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻
，若體漸再升3天仍不退
，多有肺炎球菌的肺外感染
。肺炎治療不當(dāng)，可并發(fā)膿胸
，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素
。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流
。

　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）感染性休克的治療（重要考點(diǎn)）

　　①補(bǔ)充血容量（反映血容量補(bǔ)足的證據(jù)有哪些
？）。

　?div id="d48novz" class="flower left">
、谘芑钚运幬锏膽?yīng)用
，如多巴胺
，異丙腎上腺素
，間羥胺等。

　?div id="d48novz" class="flower left">
、劭刂聘腥荆哟笄嗝顾貏┝?div id="d48novz" class="flower left">
，每日400萬～1000萬u靜滴
。

　　④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用
。

　　⑤糾正水
、電解質(zhì)和酸堿紊亂
，輸液太快
，可發(fā)肺水腫
，心力衰竭，隨時(shí)監(jiān)測(cè)
。注意血?dú)夥治觥?br>
　?div id="4qifd00" class="flower right">
、扪a(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液
，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。

　?div id="4qifd00" class="flower right">
。ǘ┛死装讞U菌肺炎（Klebsiellarpneumonia）

　　克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥
，多見于老年
、營(yíng)養(yǎng)不良
、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者
。

　　本病多見于中年以上男性，起病急
，高熱
、咳嗽、痰多及胸痛
，可有發(fā)紺、氣急
、心悸
，約半數(shù)患者有畏寒
，可早期出現(xiàn)休克
。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性
、量多、帶血
，灰綠色或磚紅色
、膠凍狀（特征病變牢記）
，胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性
，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉
、雙肺下葉
，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜
。

　　老年體弱患者有急性肺炎
、中毒癥狀嚴(yán)重
、且有血性粘稠痰者
，應(yīng)考慮本病。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查
，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別
。年老
，WBC減少菌血癥者預(yù)防差
。

　　及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基糖甙類抗素
。原則為第二
、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素
。

　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ㄈ┢渌Ｒ姼锾m陰性桿菌肺炎

　　醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌
、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌
、大腸桿菌
，均為需氧菌
，在機(jī)體免疫力嚴(yán)重減損時(shí)易于發(fā)病
。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?div id="jfovm50" class="index-wrap">，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累
；若波及胸膜
，可引起胸膜滲液或膿胸。

　　從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診
。對(duì)綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類：β內(nèi)酰胺類
、氨基糖甙類及氟喹諾酮類。

　　流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林
，或先與氯霉素聯(lián)用
，后改為單用氨芐西林。

　　治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時(shí)
，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用
，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素
，但要注意鏈霉素的毒性作用
。

　　治療革蘭陰性桿菌肺炎時(shí)
，宜大劑量、長(zhǎng)療程
、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主
，霧化吸入為輔
，尚需注意營(yíng)養(yǎng)支持
、補(bǔ)充水分及充分引流痰液
。

　　（四）軍團(tuán)菌肺炎（legionairesdisease）或軍團(tuán)菌病

　　軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病
。

　　典型患者常為亞急性起病經(jīng)2～10天潛伏期而急驟發(fā)病，疲乏
、無力
、肌痛、畏寒
、發(fā)熱等；高熱
、寒戰(zhàn)
、頭痛
、胸痛
，進(jìn)而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？捎邢鄬?duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛
、腹瀉與嘔吐
，多為水樣便
，無膿血
，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮
、神智遲鈍、譫妄
。隨著肺部病變進(jìn)展
，重者可發(fā)生呼吸衰竭。

　　X線顯示片狀肺泡浸潤(rùn)
；繼而肺實(shí)變，尤多見于下葉
，單側(cè)或雙側(cè)
。病變進(jìn)展快
，使胸腔積液。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫
。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢
，在臨床治療有效時(shí)
，其X線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)
，為其X線特征之一。

　　支氣管抽吸物
、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌
。應(yīng)用PCR技術(shù)擴(kuò)增桿菌基因片段
，能快速診斷。間接免疫熒光抗體檢測(cè)
、血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)
，均可診斷。尿液ELISA法具有較強(qiáng)特異性
。

　　目前治療首選紅霉素
，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類及青霉素
、頭孢菌素類抗生素對(duì)本病無效。

　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。ㄎ澹┓窝字гw肺炎（mycoplasmalpnumenia）

　　肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎
，常同時(shí)有咽炎
、支氣管炎
。

　　起病較緩慢、乏力
、咽痛、咳嗽
、發(fā)熱
、食欲不振、肌痛等
。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳
，咳少量粘液
。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，偶伴有胸骨下疼痛
。3～4周可自行消散X線顯示肺部多種形

　　態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布
，以肺下野為多見
，有的從肺門附近向外伸展
。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎
。

　　診斷需從臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果等考慮
。周圍血WBC正常或稍多
，冷凝集試驗(yàn)陽性
，滴定效價(jià)＞1∶32.培養(yǎng)分離出肺炎支原體對(duì)診斷有決定性意義
。血清中IgM抗體用ELISA檢測(cè)最敏感
。本病應(yīng)與病毒性肺炎
、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素
，如紅霉素為首選治療藥。青霉素或頭孢菌素類抗生素?zé)o效
。對(duì)劇烈嗆咳者
，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染
，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗生素治療
。

　?div id="4qifd00" class="flower right">
。┎《拘苑窝?br>
　　1.定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染
，向下蔓延所致的肺部炎癥
。

　　2.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急
，發(fā)熱、頭痛
、全身酸痛
、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)
，即出現(xiàn)咳嗽
、少痰或?yàn)榘咨骋禾?div id="d48novz" class="flower left">
、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎
，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難
、嗜睡
、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭
、休克
、呼吸衰竭等合并癥。

　?div id="d48novz" class="flower left">
。?）體征：本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速
、心率增快
、發(fā)紺、肺部干濕性啰音
。

　　3.診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎
，確診則有賴于病原學(xué)檢查
，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測(cè)
。

　　4.治療：

　　（1）治療以對(duì)癥為主
，臥床休息
，居室保持空氣流通，注意隔離消毒
，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)
，多飲水及少量多次進(jìn)軟食
，酌情靜脈輸液及吸氧
。保持呼吸道通暢
，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。

　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染
，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素
。

　　（3）常用病毒抑制藥物有：①利巴韋林
；②阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）；③阿糖腺苷；④金剛烷胺
。

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