濕熱蘊蒸型急性病毒性肝炎(肝炎分型)

濕熱蘊蒸型急性病毒性肝炎

癥狀：身目俱黃，色澤鮮明，納呆嘔惡，厭油膩，口干苦，頭身困重，胸脘痞滿，乏力，大便干，尿黃赤，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

治則治法：清熱解毒，利濕退黃。

中成藥：①黃疸茵陳沖劑，沖服，1次20g，1日2次；②乙肝清熱解毒膠囊，口服，1次6粒，1日3次。

方藥：茵陳湯合甘露消毒丹加減。茵陳（后下）30g，梔子15g，大黃9g，滑石30g，黃芩12g，石菖蒲12g，川貝粉（沖服）2g，廣藿香9g，射干6g，連翹6g，薄荷6g，豆蔻（后下）6g。加減：腹部脹滿較甚，加柴胡9g，郁金12g，川楝子6g；熱象明顯，加黃連3g，黃芩9g，金銀花9g；如藥后大便不溏，可逐漸增加大黃用量，保持藥后大便稍溏，排便次數(shù)以1日1～2次為度；口苦渴飲煩躁，大便干結(jié)如栗，加枳實6g，生地黃15g，蘆根15g。

肝炎分型

病毒性肝炎是一種由肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性傳染病。引起病毒性肝炎的致病原因就是各類肝炎病毒，而EB病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒等引起的肝炎，不屬于這一范疇。

臨床上按臨床表現(xiàn)和病毒類型對病毒性肝炎進行分類，主要分為五類七型。

（1）按照臨床表現(xiàn)，病毒性肝炎可分為五類：

①急性肝炎：又可分為黃疸型和無黃疸型肝炎兩種，以膽紅素升高與否來區(qū)分。

②慢性肝炎：又分為慢性遷延性和慢性活動性肝炎兩種。慢性活動性肝炎中由乙肝病毒引起者，20%～70%可演變?yōu)楦斡不?，其演變?yōu)楦伟┑臋C會比健康人高200倍；由丙型肝炎病毒引起的20%演變?yōu)楦伟?/p>

③重癥肝炎：又分為急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎），亞急性重癥肝炎（亞急性肝壞死）和慢性重癥肝炎三種，病死率高達70%左右，老人及妊娠期重癥肝炎較多。

④淤膽型肝炎：患者黃疸可持續(xù)6周以上不退，但癥狀較輕，老年人乙肝淤膽型較多見。

⑤肝炎后肝硬化：又分活動性肝硬化和靜止性肝硬化。病情較重，需醫(yī)生經(jīng)常觀察治療。

（2）按病毒類型，病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型和庚型肝炎七型，以前五型較為多見。其中，甲型和戊型肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎形式。甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒均已有確定的方法檢測；己型肝炎病毒尚不能檢測，臨床上靠排除甲型至庚型肝炎后可作診斷。

甲型肝炎病毒主要從腸道排出，通過日常生活接觸而經(jīng)口傳染。

乙型肝炎病毒可通過各種體液排至體外，如通過血液、精液、陰道分泌物、唾液、乳汁、月經(jīng)、淚液、尿、汗等，事實上已在病人的所有分泌物中查到HBsAg。因此乙型肝炎的傳播途徑主要有三種：①母嬰圍產(chǎn)期傳播：主要是分娩時接觸母血或羊水和產(chǎn)后密切接觸引起。②醫(yī)源性傳播：通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而傳播。③密切接觸傳播：通過性接觸傳播或通過破損的皮膚黏膜造成的密切接觸傳播。

丙型肝炎病毒主要通過輸血而引起，本病約占輸血后肝炎的70%以上。

丁型肝炎傳播途徑與乙型肝炎基本相同，靜脈注射毒品、男性同性戀、娼妓和經(jīng)常應(yīng)用血制品或腎透析患者，為本病的高危人群。

戊型肝炎主要通過被污染水源，經(jīng)糞-口途徑而感染。

己型肝炎病毒至今尚未分離成功，其病原尚未確定和公認。目前對己型肝炎既缺乏肯定的公認對象，也缺乏特異診斷方法，仍主要采用排除法，其傳播的途徑亦不十分明了。

庚型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎、丙型肝炎基本相同，因此庚肝病毒可與丙肝或乙肝病毒同時感染。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)精華內(nèi)科學——病毒性肝炎（四）

[病理生理]

　?。ㄒ唬S疸 以肝細胞性黃疸為主。由于膽小管壁上的肝細胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁反流入血竇。腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。因此大多數(shù)病例都有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸。

　?。ǘ└涡阅X病（hepatic cncephalopathy） 產(chǎn)生因素是多方面的。在重癥肝炎和在肝硬化時各因素的比重不同。

　　1.血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積 大量肝細胞壞死時，肝解毒功能降低；肝硬化時門-腔靜脈短路，均可引起血氨及其他有毒物質(zhì)，如短鏈脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等）的潴積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，從而導(dǎo)致肝性腦病。

　　2.氨基酸比例失調(diào) 正常時血漿支鏈氨基酸/芳香氨基酸（支/芳）比值為3.0-3.5，肝性腦病時支/芳比值為0.6-1.2.在急性肝壞死時表現(xiàn)為芳香氨基酸升高和支鏈氨基酸減少。兩者都由于肝功能衰竭導(dǎo)致不能充分轉(zhuǎn)化芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸等），而支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等）因不在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化而不受影響所致。但支/芳比值有時與肝性腦病并無顯著相關(guān)。

　　3.假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 某些胺類物質(zhì)（如羥苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通過血-腦屏障，取代正常的神經(jīng)遞質(zhì)，從而導(dǎo)致腦病。

　　4.其他誘發(fā)因素 一切導(dǎo)致血胺升高的因素，如利尿劑引起低鉀、低鈉血癥；消化道大出血；高蛋白飲食；以及感染、鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等都可誘發(fā)肝性腦病。

　?。ㄈ┏鲅? 肝細胞壞死可導(dǎo)致由肝合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少。重型肝炎時DIC也可導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗。少數(shù)情況下可并發(fā)血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血。這些因素都可引起出血。

　?。ㄋ模┘毙阅I功能不全 又稱肝腎綜合征（hepato-renal syndrome）或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時，由于內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導(dǎo)致腎小球濾過率和腎血漿流量降低、從而引起急性腎功能不全。腎損害多是功能性的，但亦可發(fā)展為急性腎小管壞死。

　　（五）腹水 重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致鈉潴留。鈉潴留是早期腹水產(chǎn)生的主要原因。而后期門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化時增殖的結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多，則是促進腹水增多的因素。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　（一）潛伏期 甲型肝炎潛伏期平均為30日（15-45日）；乙型肝炎潛伏期平均為70日（30-180日）；丙型肝炎潛伏期平均為50日（15-150日）；戊型肝炎潛伏期平均40日（10-70日）；丁型肝炎的潛伏期尚未確定，可能相當于乙型肝炎的潛伏期。

　?。ǘ┘毙愿窝? 急性甲型肝炎臨床表現(xiàn)的階段性較為明顯，可分為3期，總病程約2-4個月。典型病例的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.黃疸時期 起病急，有畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、鳥色逐漸加深，至本期末程濃茶狀。少數(shù)病例以發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀等為主要表現(xiàn)。本期持續(xù)1-21日，平均5-7日。

　　2.黃疸期 自覺癥狀可有所好轉(zhuǎn)，發(fā)熱減退，但尿色繼續(xù)加深，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約于2周內(nèi)達高峰?？捎写蟊泐伾儨\、皮膚騷癢、心動過緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝腫大至肋下1-3cm，有充實感，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續(xù)2-6周。

　　3.恢復(fù)期 黃疸逐漸退，癥狀減輕以至消失，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周至4個月，平均個月。

　　急性乙型肝炎起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物?。ㄑ宀。颖憩F(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛等較急性甲型肝炎常見。其他表現(xiàn)與甲型肝炎相似，但部分病例可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?br>
　　丙型肝炎表現(xiàn)與乙型肝炎相似而較輕，黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙型肝炎為低，但慢性型發(fā)生率很高，約有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。

　　急性丁型肝炎表現(xiàn)分兩種形式：①與HBV同時感染，成為協(xié)同感染（co-infection）。臨床表現(xiàn)與急性乙型肝炎相似，恢復(fù)后僅5%一下轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染基礎(chǔ)上感染HDV，稱為重疊感染（super-infection）。急性HDV重疊HBV感染時則病情往往加重，容易轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦透窝?，恢?fù)后約70%轉(zhuǎn)為慢性。

　　急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，但淤膽癥狀較常見，病情較嚴重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易發(fā)展為重型肝炎。HBV感染者重疊感染HEV時也容易發(fā)展為重型肝炎。

　　急性無黃疸型肝炎可發(fā)生于5型病毒性感嚴重的任何一種，是一種輕型的肝炎，由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則遠高于黃疸型，成為更重要的傳染源。

　?。ㄈ┞愿窝? 慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。

　　1.慢性遷延性肝炎 急性肝炎遷延半年以上，反復(fù)出現(xiàn)疲乏、頭暈、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝腫大、壓縮，也可有輕度脾腫大。少數(shù)患者可有低熱。肝功能顯示血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高。肝活體組織檢查僅有輕度肝炎病理改變，也可有輕度纖維組織增生，病程遷延可達數(shù)年。病情雖有波動，但總的趨勢是逐漸好轉(zhuǎn)以至痊愈。只有少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。

　　2.慢性活動性肝炎 病程超過半年，各項癥狀（消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹等；神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠及肝區(qū)痛等）明顯，肝腫大，質(zhì)地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常，尤其是血漿蛋白改變，或伴有肝外器官損害，自身抗體持續(xù)升高等特征。肝活檢有慢性活動性肝炎的病理改變。

　?。ㄋ模┲匦透窝? 本型約占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可發(fā)展為重型肝炎。

　　1.急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)型肝炎（fulminent hepatitis），發(fā)病多有誘因，如起病后未適當休息，營養(yǎng)不良、嗜酒或服用損害肝藥物、妊娠或合并感染等。起病10日以內(nèi)出現(xiàn)：黃疸迅速加深，肝迅速縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，有寒臭、急性腎功能不全（肝腎綜合癥）和不同程度的肝性腦病。后者早期表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁和瞻妄，后期表現(xiàn)為不同程度的昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫和腦疝等。病程不超過3周。

　　2.亞急性重型肝炎 亦稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎起病10日以上而出現(xiàn)上述癥狀者，屬于此型。肝性腦病在此型中多出現(xiàn)于病的后期。本型病程較長，可達數(shù)月，容易發(fā)展為壞死后性肝硬化。

　　3.慢性重型肝炎 亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死。表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性活動性肝炎或肝硬化病史、體征及肝功能損害。

　?。ㄎ澹┯倌懶透窝住∫喾Q毛細膽管炎型肝炎，主要表現(xiàn)為較長期（2-4個月或更長）肝內(nèi)梗阻型黃疸，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗結(jié)果。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。

　　小兒肝炎的特點 由于小兒免疫反映較低，感染肝炎病毒后多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染，在感染HBV后則容易成無癥狀HBsAg攜帶者。有癥狀者一般表現(xiàn)較輕，以無黃疸型或遷延性肝炎為主。

　　老年肝炎的特點 老年人感染肝炎病毒后發(fā)病率較其他年齡組為低，但臨床上卻有下例特點：黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長；淤膽型較多見和病癥較多；重型肝炎比例高，因而病死率也較高。

　　妊娠期肝炎的特點 妊娠期肝負擔加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴重，其特點為：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達30%以上。妊娠期合并乙型肝炎時，胎兒受傳染的機會特別大。

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