病毒性肺炎診斷(如何確定肺炎病因是細(xì)菌性,真菌性,還是病毒性的)

病毒性肺炎診斷

一、病史、癥狀：

起病緩慢，初期多有咽干、咽痛、噴嚏、流涕、發(fā)熱、頭痛、納差以及全身酸痛等上呼吸道癥狀，病變累及肺實(shí)質(zhì)可有咳嗽（多為陣發(fā)性干咳），胸痛、氣短等癥狀，病史詢問應(yīng)特別注意有無免疫缺陷或免疫抑制情況。

二、體檢發(fā)現(xiàn)：

體征多不明顯，有時(shí)可在肺下部聞及小水泡聲。

三、輔助檢查：

（一）X線胸片，兩肺呈網(wǎng)狀陰影，肺紋理增粗，模糊，嚴(yán)重者兩肺中、下野可見彌漫性結(jié)節(jié)性陰影，實(shí)變者少見。

（二）血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，也可稍高或偏低，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。

（三）病原學(xué)檢查：病毒培養(yǎng)較困難，不易常規(guī)開展，肺炎病人的痰涂片僅發(fā)現(xiàn)散在細(xì)菌及大量有核細(xì)胞，或找不到致病菌，應(yīng)懷疑病毒性肺炎的可能。

（四）血清學(xué)檢查：急性期和恢復(fù)期的雙份血清，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)或血清抑制試驗(yàn)抗體滴度增高4倍或以上有確診意義。近年用血清監(jiān)測(cè)病毒的特異性IgM抗體，有助早期診斷。免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，酶標(biāo)組化法，辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法等，可進(jìn)行病毒特異性快速診斷。

如何確定肺炎病因是細(xì)菌性,真菌性,還是病毒性的

　概述:

　　肺炎(pneumonia)系由不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。肺炎是兒科覺見病，也是我國小兒死亡的第一位原因，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。

　　病因:

　　病毒性肺炎最常見者為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他還有麻疹病毒、腸病毒，巨細(xì)胞病毒等。

　　細(xì)菌性肺炎有肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌（流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌）等，還有軍團(tuán)菌及厭氧菌等。

　　支原體肺炎由肺炎支原體所致。

　　衣原體肺炎以沙眼衣原狀體為主。

　　真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等。

　　原蟲性肺炎以卡氏肺囊蟲為主。

　　非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎等。

　　病理:

　　支氣管肺炎肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道向周圍肺組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥時(shí)，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫。

　　不同病原體造成的肺炎病理改變亦有不同，細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主；而病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并存。

　　當(dāng)炎癥經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管向下蔓延至肺泡，則形成肺炎。此時(shí)支氣管粘膜亦多有炎癥、水腫而使支氣管管腔變窄，肺泡壁因充血而增厚，肺光內(nèi)充滿炎性滲出物，從而妨礙了通氣，亦使氣體彌散阻力增加，小支氣管管腔分泌物的集聚，加上纖毛發(fā)育、活動(dòng)能力差，清除分泌物能力弱等，使小氣管腔變得更為狹窄，甚至堵塞，致肺部發(fā)生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張，進(jìn)一步加重了通氣和氣體彌散障礙，最后導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，影響全身代謝過程和重要器官的功能。

　?。ㄒ唬┬难芟到y(tǒng)低氧血癥及二氧化碳潴留可引起肺小動(dòng)脈反射性收縮，使肺循環(huán)壓力增高，形成肺動(dòng)脈高壓而使右心負(fù)荷加重。另外，病原體毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要誘發(fā)因素。重癥肺炎可有微循環(huán)障礙，由于嚴(yán)重缺氧，酸中毒及病原體毒素等的作用，均可引起微小動(dòng)脈痙攣，血液淤滯，血流速度減慢，動(dòng)靜脈短路開放，血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙，細(xì)胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流速度減慢，動(dòng)靜脈短路開放，血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙，細(xì)胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流停滯，血管中液體滲入組織間隙發(fā)生組織水腫，血液濃縮，有效血循環(huán)量減少，回心血量減少，心搏出量下降而出現(xiàn)休克，或使心力衰竭加重。微循環(huán)障礙還可引起休克。

　?。ǘ┥窠?jīng)系統(tǒng)缺氧及二氧化碳潴留可使腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，血腦屏障通透性增加，腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙。鈉泵失靈，不能排鈉保鉀，腦細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，引起腦水腫甚至腦疝，可使呼吸中樞受抑制，發(fā)生中樞性呼吸衰竭，加重肺炎。

　?。ㄈ┧釅A平衡失調(diào)嚴(yán)重缺氧時(shí)，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，酸性代謝產(chǎn)物增加。肺炎時(shí)由于患兒高熱、進(jìn)食少、饑餓及脫水等因素?？梢鸫x性酸中毒，同時(shí)由于二氧化碳潴留還可發(fā)生呼吸性酸中毒。因此重癥肺炎常同時(shí)存在不同程度的代謝性和呼吸性酸中毒。

　?。ㄋ模┪改c道功能紊亂低氧血癥及病原體毒素作用可致胃腸道功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，引起消化道出血，甚至引起中毒性腸麻痹。

　　癥狀:

　　1.呼吸系統(tǒng)癥狀輕癥僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促。重癥時(shí)患兒表現(xiàn)呼吸表淺、急促、每分鐘可達(dá)80次以上，鼻翼扇動(dòng)明顯，呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下明顯凹陷，稱為三凹征，甚者形成點(diǎn)頭狀呼吸或呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細(xì)濕羅音。

　　2.循環(huán)系統(tǒng)癥狀嬰兒肺炎時(shí)常伴有心功能不全。表現(xiàn)為：（1）呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。（2）突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。（3）心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。（4）心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。（5）肝臟在短時(shí)間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。（6）肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1）煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。（2）昏睡，甚致昏迷、驚厥。（3）球結(jié)膜水腫。

　　（4）瞳孔改變，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。（5）呼吸節(jié)律不整。（6）前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴(yán)重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。

　　5.可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。此外尚可出現(xiàn)DIC等。

　　診斷:

　?。ㄒ唬┐_定肺炎的診斷

　　主要依據(jù)咳嗽、發(fā)熱、氣促、肺部細(xì)濕羅音等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合胸部X線片可明確肺炎的診斷。

　?。ǘ┐_定肺炎的病情

　　及時(shí)、明確地作出病情診斷，對(duì)降低小兒肺炎病率、減少后遺癥，有極其重要的臨床意義。其關(guān)鍵在于仔細(xì)地詢問病史，認(rèn)真收集和分析全身各個(gè)系統(tǒng)的檢查資料，包括選作一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，判斷是否并發(fā)臟器功能的損害或衰竭。輕型和重型肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1.輕型以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無呼吸衰竭及其它臟器或系統(tǒng)功能的明顯損害或衰竭。

　　2.重型除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病和中毒性腸麻痹以及肝腎功能損害之一者，先天性心臟病患兒、營養(yǎng)不良兒、新生兒等患肺炎時(shí)，均屬重癥。

　?。ㄈ┎≡瓕W(xué)診斷

　　1.在缺乏實(shí)驗(yàn)診斷手段的情況下，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征，X線改變，有無并發(fā)癥及對(duì)治療的反應(yīng)等進(jìn)行綜合性分析，對(duì)肺炎的病原學(xué)作出估計(jì)。下列檢查對(duì)于鑒別細(xì)菌性或病毒性感染可有一定的參考意義。

　?。?）白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，約為15～20×109/L。中性粒細(xì)胞增高可有核左移及胞漿內(nèi)中毒顆粒，堿性磷酸酶活性測(cè)定陽性率及積分均增高，積分多達(dá)200以上。但重癥金黃色葡萄球菌肺炎和流感桿菌肺炎，有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，淋巴數(shù)比例增加，中性粒細(xì)胞數(shù)無增高，堿性磷酸酶活性積分低于60。

　?。?）C反應(yīng)蛋白試驗(yàn)（CRP）：近年來改用火箭電泳法檢測(cè)血清CRP濃度，正常值為<10000μg/L，在細(xì)菌性感染、敗血癥等此值上升，升高與感染的嚴(yán)重程度呈正比。當(dāng)治療有效時(shí)下降，治療無效時(shí)繼續(xù)上升。病毒及支原體感染時(shí)不增高。本法對(duì)細(xì)菌性及排除病毒性或支原體肺炎有價(jià)值，在區(qū)別新生兒病毒或細(xì)菌性肺炎時(shí)有幫助。

　　2．實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查

　?。?）細(xì)胞病原學(xué)檢查：至今仍困難。咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)不能代表肺炎的致病因。喉頭負(fù)壓吸痰定量細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)肺炎病原學(xué)夜診斷有一定意義，并可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。目前國內(nèi)外正在致力研究細(xì)菌的快速診斷，已有人用對(duì)流免疫電泳法、ELISA法快速診斷肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌及嗜血性流感桿菌等感染，并可與帶菌者區(qū)別。

　?。?）病毒病原學(xué)檢查

　　傳統(tǒng)的診斷方法是從鼻咽分泌物或其它標(biāo)本中分離病毒及檢測(cè)雙份血清特異性抗體，僅能作回顧性診斷。近年國內(nèi)外研究呼吸道病毒感染的快速診斷方法已取得較大進(jìn)展，國內(nèi)已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等檢測(cè)試劑盒，可用間接免疫熒光法、A-PAAP法、ELISA法等直接檢測(cè)鼻咽分泌物中病毒抗原或檢測(cè)急性期血清中特異性IgM，取得了較好的結(jié)果，并可在數(shù)小時(shí)內(nèi)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，具有快速、敏感、特異的特點(diǎn)，尤其是A-PAAP和ELISA法僅需1臺(tái)普通顯微鏡或1臺(tái)ELISA儀，易在基層醫(yī)院普及推廣。

　　治療:

　　本病宜采取合理的綜合措施。積極控制感染，保持呼吸道通暢、糾正缺氧，防治并發(fā)癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。

　?。ㄒ唬┮话阕o(hù)理及支持療法室溫應(yīng)保持在20℃左右為宜，相對(duì)濕度55-65%，以防呼吸道分泌物變干，不易咳出。冬季要定時(shí)開窗換氣，每次30分鐘，每天3次，避免對(duì)流風(fēng)，注意休息，執(zhí)行嚴(yán)格的呼吸道隔離制度，防止交叉感染。密切觀察病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。對(duì)面色青灰，口周紫紺煩躁或嗜睡的患兒，應(yīng)注意心音、心率變化，觀察有無心肌炎發(fā)生，對(duì)吃奶、哭鬧后青紫加重，吸氧后仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)查明原因，給予處理。

　　2、注意營養(yǎng)及水份供應(yīng)；應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)，若人工喂養(yǎng)可根據(jù)其消化功能及病情決定奶量及濃度，如有腹瀉者給予脫脂奶，對(duì)幼兒或兒童宜供應(yīng)清淡、易消化、富有多種維生素的飲食，恢復(fù)期病兒應(yīng)給營養(yǎng)豐富，高熱量食物。對(duì)危重病兒不能進(jìn)食者，給靜脈輸液補(bǔ)充熱量和水份。

　　3、保持呼吸道通暢應(yīng)及時(shí)清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。

　?。ǘ┛垢腥舅幬锏膽?yīng)用根據(jù)年齡、病情輕重，以往用藥情況，參考藥物敏感試驗(yàn)、選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩?br>
　　抗生素的選擇：

　?。?）肺部革蘭氏陽性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍為首選。一般用大劑量青霉素靜滴，對(duì)青霉素過敏者改滴紅霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-內(nèi)酰胺酶）藥物，如新的青霉素II，先鋒霉素I或頭孢菌素三代靜滴，療程3-6周，過早停藥容易復(fù)發(fā)。厭氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及滅滴靈有效。

　　（2）肺部革蘭氏陰性桿菌感染，一般可用氨芐青霉素或氨基糖甙類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用復(fù)達(dá)欣、菌必治等。

　　（3）支原體肺炎多采用紅霉素，療程2周為宜。

　?。?）對(duì)于細(xì)菌不明確的肺炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇廣譜抗生素，聯(lián)合用藥（其中一種應(yīng)偏重于革蘭氏陰性菌藥物）。待細(xì)菌明確再酌情更換相應(yīng)敏感的抗生素。對(duì)重病肺炎生素治療，應(yīng)以靜注或靜滴為主。

新冠肺炎需要和哪些疾病相鑒別？

鑒別診斷
（一）新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。
（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。
（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。
七、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。
八、治療
（一）根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。
1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。
（二）一般治療。
1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。
2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。
3.及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。
4.抗病毒治療：可試用α-干擾素（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2mL，每日2次霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，療程不超過10天）、利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天）、磷酸氯喳（成人500mg，每日2次，療程不超過10天）、阿比多爾（成人200mg，每日3次，療程不超過10天）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其他藥物的相互作用。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥物的療效。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

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