慢性肺源性心臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查(肺源性心臟病的臨床表現(xiàn))

慢性肺源性心臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血液檢查　紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高，紅細(xì)胞壓積正?；蚱?，全血粘度、血漿粘度和血小板聚集率常增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)，血沉一般偏快；動(dòng)脈血氧飽和度常低于正常，二氧化碳分壓高于正常，呼吸衰竭時(shí)更為顯著。在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白（β2-M）、血漿腎素活性（PRA）、血漿血管緊張素Ⅱ等含量增高等肝腎功能受損表現(xiàn)。合并呼吸道感染時(shí)，可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。在呼吸衰竭不同階段可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。

（二）痰細(xì)菌培養(yǎng)　以甲型鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草綠色鏈球菌等多見，近年來革蘭陰性桿菌增多，如綠膿桿菌、大腸桿菌等。

（三）X線檢查?、俜尾孔兓弘S病因而異，肺氣腫最常見。②肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：肺動(dòng)脈總干弧突出，肺門部肺動(dòng)脈擴(kuò)大延長(zhǎng)及肺動(dòng)脈第一分支。一般認(rèn)為右肺動(dòng)脈第一下分支橫徑≥15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥0.17，或動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上，可認(rèn)為有該支擴(kuò)張。肺動(dòng)脈高壓顯著時(shí)，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，搏動(dòng)增強(qiáng)而外周動(dòng)脈驟然變細(xì)呈截?cái)嗷蚴笪矤?。③心臟變化：心臟呈垂直位，故早期心臟都不見增大。右心室流出道增大時(shí)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈圓錐部顯著凸出。此后右心室流入道也肥厚增大，心尖上翹。有時(shí)還可見右心房擴(kuò)大。心力衰竭時(shí)可有全心擴(kuò)大，但在心力衰竭控制后，心臟可恢復(fù)到原來大小。左心一般不大，偶見左心室增大。

（四）心電圖查　右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心電圖的特征性改變。并有一定易變性，急性發(fā)作期由于缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂等可引起ST段與T波改變和各種心律失常，當(dāng)解除誘因，病情緩解后?？捎兴謴?fù)及心律失常等消失，常見改變?yōu)椋?/p>

1.P波變化　額向P波電軸右偏在+70°～+90°之間。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖，振幅可達(dá)0.22mV或以上、稱“肺型P波”。如P＞0.25mV，則診斷肺心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均增高。

2.QRS波群和T波變化　額面QRS波群平均電軸右偏≥+90°。有時(shí)電軸極度右偏呈SⅠ、SⅡ、SⅢ的電軸左偏假象。右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波。V5呈深S波，顯著右心室肥大。有時(shí)在V3R、V1導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波，或在V1～V5導(dǎo)聯(lián)都呈QS與rS波形。重度肺氣患者如心電圖從正常轉(zhuǎn)至出現(xiàn)不全性右束支傳導(dǎo)阻滯，往往表示有右心負(fù)荷過重，具有一定診斷價(jià)值。極少數(shù)患者有左心室肥大的心電圖改變，這可能由于合并高血壓、冠心病或支氣管動(dòng)脈分支擴(kuò)張有左到右分流，左室泵出比右室更多血流而肥厚所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)和右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)的T波可倒置?？沙霈F(xiàn)各種心律失常。此外，肺心病常出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變，這類表現(xiàn)也見于肺氣腫，因此不能作為診斷肺心病的心電圖改變。

（五）心向量圖檢查　主要表現(xiàn)為右心室肥大和（或右心房增大，隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蚝?，再向下，最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運(yùn)動(dòng)或8字型發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)面與前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、左或右。一般來說，右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。

（六）超聲心動(dòng)圖檢查　可顯著肺總動(dòng)脈舒張期內(nèi)徑明顯增大，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，右心室流出道增寬伴舒張末期內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大和右心室前壁及室間隔厚度增加，搏動(dòng)幅度增強(qiáng)。多普勒超聲心動(dòng)圖時(shí)現(xiàn)三尖瓣返流及右室收縮壓增高。多普勒頻譜分析可顯示右室射血時(shí)間縮短，右室射血前期延長(zhǎng)。

（七）肺功能檢查　在心肺功能衰竭期不宜進(jìn)行本檢查，癥狀緩解期中可考慮測(cè)定。病人均有通氣和換氣功能障礙。表現(xiàn)為時(shí)間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。用四探頭功能儀以及γ照相和靜脈彈丸式注射法注入核素133氙測(cè)定兩肺上下野半清除時(shí)間可反映局部通氣功能，比一般肺功能的肺心病檢出率高。

（八）右心導(dǎo)管檢查　經(jīng)靜脈送入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，直接測(cè)定肺動(dòng)脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷。

此外，肺阻抗血流圖及其微分圖的檢查在一定程度上能反映機(jī)體內(nèi)肺血流容積改變，了解肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，肺動(dòng)脈壓力大小和右心功能；核素心血管造影有助于了解右心室功能改變；肺灌注掃描如肺上部血流增加，下部減少，則提示有肺動(dòng)脈高壓存在。

肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)

除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。
1.肺、心功能代償期

（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。

（2）體征：①不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音；②心臟體征：P2＞A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)；③部分患者因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。
2.肺、心功能失代償期

（1）呼吸衰竭：常見癥狀有呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。常見體征有明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

（2）右心衰竭：常見癥狀有呼吸困難加重，心悸、食欲減退、腹脹、惡心等。常見體征有明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。
3.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病急性肺部感染的特征外，還可有肺動(dòng)脈高壓征象：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm③中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”樣表現(xiàn)；④右心室增大征。

（2）心電圖檢查：主要條件有：①電軸右偏、額面平均電軸≥+90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位；④RⅥ+Sv5≥1.05mV；⑤V1～3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR、QS、qr（需除外心肌梗死）；⑥肺型P波。次要條件有：①右束支傳導(dǎo)阻滯；②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。符合1個(gè)主要條件或2個(gè)次要條件可以診斷。

（3）超聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm、右心室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值＜2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大。

（4）血?dú)夥治觯旱脱跹Y或合并高碳酸血癥。
（5）血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變；電解質(zhì)紊亂。
（6）其他：肺功能檢查對(duì)原發(fā)病的診斷有意義。

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