慢性肺源性心臟病的治療(肺源性心臟病怎樣治療？)

慢性肺源性心臟病的治療

由于絕大多數(shù)肺心病是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免肺心病發(fā)生的根本措施。應(yīng)講究衛(wèi)生、戒煙和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。對已發(fā)生肺心病的患者，應(yīng)針對緩解期和急性期分別加以處理。呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭的常見誘因，故需要積極予以控制。

（一）緩解期治療　是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎芒倮渌辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。②鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療。③提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素注射液（或過期麻疹減毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）霧化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月為一療程。氣管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盤脂多糖肌肉注射、人參、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑口服等。④中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)認(rèn)為本病主要證候?yàn)榉螝馓?，其主要表現(xiàn)為肺功能不全。治療上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)情況?？蛇x用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對緩解期中患者進(jìn)行康復(fù)治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期的發(fā)作。

（二）急性期治療

1.控制呼吸道感染　呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應(yīng)用藥物予以控制。目前主張聯(lián)合用藥。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定結(jié)果選用，但不要受痰菌藥物試驗(yàn)的約束。未能明確何種致病菌時，可選用青霉素160萬～600萬u/d，肌肉注射或慶大霉素12萬～24萬u/d，分次肌肉注射或靜脈滴注。一般需觀察2～3天，如療效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物，如氨芐青霉素2～6g/d，羧芐青霉素4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或靜脈滴注或羧胺芐青霉素2～4g/d，分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2～4g/d，分次肌內(nèi)注射或頭孢環(huán)已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調(diào)換。金黃色葡萄球菌感染可用紅霉素加氯霉素；苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那霉素或慶大霉素等。綠膿桿菌感染，可用羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯(lián)合應(yīng)用。除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內(nèi)滴注藥物。長期應(yīng)用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。

2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭　采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度（24%～35%）給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg、654-210mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注，共7～10天，以降低痰及血液粘滯性，解除支氣管痙攣，抗過敏，但同時需測凝血酶原時間以免導(dǎo)致出血。

3.控制心力衰竭　輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。

⑴利尿劑的應(yīng)用除個別情況下需用強(qiáng)力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。除能減少鈉、水潴留外，并使血?dú)獾秃慨惓？扇〉酶纳啤５褂脮r應(yīng)注意到可引起血液濃縮，使痰液粘稠，加重氣道阻塞；電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘致難治性浮腫和心律失常。因此，應(yīng)用雙氫氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排鉀藥物時，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通等。中草藥如復(fù)方五加農(nóng)湯、車前子、金錢草等均有一定利尿作用。

⑵在呼吸功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙（西地蘭）或毒毛旋花子甙K.口服洋地黃類的劑量，通常采用每天口服地高辛0.25mg一次給藥法。應(yīng)用小劑量地高辛后，心力衰竭未能滿意控制時，可加用卡托普利25～75mg/d，分次服用。要注意血壓、中性白細(xì)胞降低和蛋白尿等副作用。

⑶血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明是α-腎上腺素能受體阻滯劑，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg緩慢靜脈滴注1次/d.此外如消普鈉、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等藥物均有一定療效。

4.控制心律失常　除常規(guī)處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后心律失常往往會自行消失。此外，應(yīng)用抗心律失常藥物時還要注意避免應(yīng)用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。

5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素　在有效控制感染的情況下，短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉(zhuǎn)后2～3天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)十分慎重。

6.并發(fā)癥的處理　并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。

7.中醫(yī)治療　肺心病急性發(fā)作期表現(xiàn)為本虛證實(shí)，病情多變，治療應(yīng)按急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。

⑴肺腎氣虛外感型（肺功能不全合并呼吸道感染），偏寒者宜宣肺散寒、祛痰平喘，可用小青龍湯、真武湯等加減。偏熱者宜清熱化痰、佐以平喘，可用麻杏石甘湯合滲蘇飲、瀉白散加減。

⑵心肺腎陽虛水泛型（以心功能不全為主），宜溫腎健脾、利水益氣寧心，佐以活血化瘀，可用苓桂術(shù)甘湯合真武湯、黃芪必甲散、蘇子降氣湯等加減。氣陰二虧（心衰多伴有低鈉、低鉀、低滲血癥）宜養(yǎng)氣養(yǎng)陰，生脈散加減。

⑶痰濁蔽竅型（肺性肺?。饲鍩峄硖?、開竅醒神，可用清營湯、丹溪獨(dú)活湯、滌痰湯等加減。

⑷無陽欲絕型（休克），需加陽救急湯、獨(dú)參湯等。

⑸熱淤傷絡(luò)型（伴有出血傾向），宜清熱涼血、活血止血，可用犀角地黃湯調(diào)十灰散、濟(jì)生回生丸、黃土湯加減。此外，氣虛津傷（用激素、抗生素及利尿劑治療后期）宜益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰，沙參麥冬湯加減。又中西醫(yī)結(jié)合治療是一種很好的治療途徑。

肺源性心臟病怎樣治療？

【概述】慢性肺源性心臟病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病變，逐漸引起肺動脈高壓，進(jìn)而造成右心室肥大，最后發(fā)生心力衰竭的一類心臟病，是常見病，多發(fā)病?；疾∧挲g多在40歲以上，隨年齡增長而患病率增高。寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、農(nóng)村患病率高。其原發(fā)病以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見。急性發(fā)作以冬春季多見，常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全。臨床表現(xiàn)為肺原發(fā)性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。心電圖、X線檢查有且診斷。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主，必要時可應(yīng)用利尿、擴(kuò)血管藥或慎用小量強(qiáng)心劑。
本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“咳喘”、“痰飲”、“心悸”、“水腫”等病范疇。本病臨床除有肺的咳、痰、喘三大癥之外，并有心、脾、腎等其他臟腑的癥狀，如心悸、氣短，紫紺、納差、腹脹、浮腫、尿少等癥狀，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。急性發(fā)作期，為新感引動外邪，使病情嚴(yán)重發(fā)展。
【治療】1．外寒內(nèi)飲證【主癥】咳喘，不能平臥，痰白而粘不易咳出，唇舌青紫，苔黃白，脈細(xì)數(shù)?！痉揭弧啃∏帻垳訙p【來源】《傷寒論》【組成】黨參18克，桂枝10克，細(xì)辛3克，干姜6克，白芍12克，麻黃5克，五味子6克，瓜樓12克，白果10克，桑白皮12克，款冬花10克，紫苑12克，生石膏20克，甘草6克。
【功效】益氣散寒，止咳平喘。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】麻黃發(fā)汗解表，利水平喘，配伍桂枝增強(qiáng)宣散之力；桂枝配伍芍藥起調(diào)和營衛(wèi)；干姜、細(xì)辛散寒溫肺、化痰滌飲；加瓜蔞清肺化痰，利氣寬胸；桑白皮瀉肺平喘，行水消腫；款冬花、紫苑潤肺下氣，化痰止嗽；白果化痰、止咳、補(bǔ)肺；生石膏清熱；甘草調(diào)和諸藥。
【按語】此咳喘為慢性喘息性氣管炎、肺氣腫、肺心病而致。痰多重不得平臥、邪實(shí)正虛，易外感，生病時兼夾風(fēng)寒，故益氣散寒為本，止咳平喘為標(biāo)，標(biāo)本兼治。收到增強(qiáng)體質(zhì)，平喘止咳之功效。衛(wèi)氣固，外感亦少，再佐以活血和胃之品，調(diào)理善后，鞏固療效，配合適當(dāng)?shù)捏w力鍛煉，使的病人恢復(fù)正常工作?！痉蕉可涓陕辄S湯【來源】《金匱要略》【組成】射干10克，麻黃8克，干姜10克，細(xì)辛3克，半夏10克，紫菀10克，冬花10克，五味子6克，大棗10克。
【功效】溫肺散寒，豁痰平喘。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】射干、麻黃，宣肺平喘，豁痰利咽；蘇子、沉香，直折逆氣；干姜、細(xì)辛、半夏溫肺蠲飲降逆；蟬蛻、僵蠶開肺閉、降逆氣；紫菀、冬花化痰止咳；五味子、大棗斂肺補(bǔ)肺。
【按語】氣虛者可加黨參、白術(shù)。
2．痰熱阻肺證【主癥】素有痰飲，近加外感，咳嗽氣急口渴，自覺內(nèi)熱，四末欠溫，二足浮腫，苔薄白膩，脈小數(shù)促?！痉揭弧繌埵辖?jīng)驗(yàn)方【來源】《張伯臾醫(yī)案》【組成】麻黃4．5克，杏仁9克，生石膏24克，炙甘草3克，黨參9克，熟附子9克，炙蘇子9克，開金鎖30克，魚腥草30克，防己12克，澤瀉18克。
【功效】益心氣清化痰熱。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】方中用麻杏石甘清熱化痰；加黨參、附子補(bǔ)益心氣；防己、澤瀉利水化飲；魚腥草清熱解毒；炙蘇子除氣平喘、止咳化痰。
【按語】此為外感引動宿痰、肺病及心的重癥。凡痰飲皆津液所化，而所以成痰飲者，責(zé)之于肺、心、脾、腎?；颊咚赜锌忍?，乃肺氣虛而痰飲內(nèi)停，病久則必及心，心氣亦弱。虛人復(fù)加外感，則實(shí)其實(shí)，虛其虛，遂致咳喘脈促，飲溢經(jīng)絡(luò)而腫，本虛而標(biāo)實(shí)也；口渴、自覺內(nèi)熱，四末欠溫等癥，為寒熱錯雜之象。據(jù)張老經(jīng)驗(yàn)，凡治痰飲久疾，必探其本而標(biāo)本兼治之，方能獲救，若一味治標(biāo)，必傷其正，非其治也。方用麻杏石甘等味清化痰熱之時，又用參、附等品補(bǔ)益心之氣，標(biāo)本兼顧，藥效卓著?！痉蕉柯樾邮蕼緛碓础俊秱摗贰窘M成】麻黃12克，杏仁10克，甘草6克，石膏30克。
【功效】清熱化痰，宣肺平喘。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】本方重用辛寒之生石膏，合麻黃共奏清里達(dá)表、宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利氣。
【按語】可加薏苡仁、冬瓜仁、葦莖、地龍清熱化痰定喘。
3．痰瘀心肺證【主癥】咳嗽，氣喘，痰多，胸悶，心悸，下肢浮腫，尿量減少，大便四日末行，唇舌黯紫少苔，脈弦滑?！痉揭弧炕奠铕鰷窘M成】桃仁12克，杏仁12克，廣地龍15克，昆布15克，全瓜蔞15克，白術(shù)15克，琥珀3克，檀香6克，海浮石18克。
【來源】(朱良春，新中醫(yī)；1983；（11）：18)【功效】消痰行瘀。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】桃仁破血行瘀，潤燥滑腸；杏仁祛痰止咳，平喘；廣地龍清熱通絡(luò)，平喘利尿；瓜蔞潤肺化痰；白術(shù)健脾化痰；琥珀鎮(zhèn)靜安神；檀香理氣和胃；海浮石清肺火，化老痰。
【按語】唇舌黯紫，辨證屬瘀血無疑。痰熱瘀血阻于肺，氣道壅塞，故咳喘；肺失通調(diào)水道，則見水腫，心悸。大便閉結(jié)主因在肺，蓋肺與大腸相表里，治以宣肺化瘀，消痰利水。【方二】血府逐瘀湯【來源】《醫(yī)林改錯》【組成】川芎5克，桃仁12克，紅花9克，赤芍6克，柴胡3克，桔梗5克，枳殼6克，牛膝9克，當(dāng)歸9克，生地9克，甘草6克。
【功效】活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】因瘀血停滯于胸，使氣機(jī)受阻、氣滯血瘀、肝失柔和；若瘀血化熱，則會瘀熱上沖、胃氣上逆。本方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；柴胡疏肝解郁；枳殼、桔梗開胸行氣；牛膝引熱下行；生地清熱養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥。
【按語】本方為王清任治療瘀血積于胸中，氣機(jī)受阻所致，配伍得當(dāng)，療效確切。也可選用桃紅四物湯。
4．陽虛水泛證【主癥】心悸，喘咳不能平臥面浮，下肢浮腫，甚則一身盡腫，腹部脹滿有水尿少，怕冷面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉細(xì)。【方一】真武湯【來源】《傷寒論》【組成】附子10克，茯苓10克，白術(shù)10克，白芍10克，生姜3片。
【功效】溫腎健脾，化飲利水。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】因脾腎陽虛，水氣內(nèi)停，氣化失常，故小便不利；水氣溢于肌膚，故肢體浮腫；濕邪下注，故腹痛不利；筋脈失養(yǎng)，故身體震動。水停三焦是本方證的主要病機(jī)，治宜溫壯腎陽，兼以健脾利濕。方中熟附子溫腎助陽；云苓、白術(shù)健脾燥濕制水；生姜宣散水氣；白芍?jǐn)筷幾o(hù)陰，緩急止痛，利小便。
【按語】趙錫武名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方：生石膏12克，麻黃3克，甘草9克，云苓12克，白術(shù)9克，白芍9克，附子6克，生姜9克，車前子15克，白茅根30克，杏仁9克，大棗9克；水腫勢劇，心悸，喘滿，依息不得臥：加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子?！痉蕉寇吖鹦g(shù)甘湯【來源】《傷寒論》【組成】茯苓30克，桂枝12克，豬苓16克，澤瀉16克，白術(shù)10克。
【功效】振奮心陽，化氣行水。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】方中茯苓為君，取其健脾利水，滲濕化飲，非但消已聚之飲，且可祛飲邪之源。飲為陰邪，非溫不化，故臣以辛溫之桂枝溫陽降沖．與茯苓合用，既可溫陽以助化飲，又可化氣以資利水，尤能平?jīng)_降逆。苓桂相伍，一利一溫，通陽化氣，利濕化飲，對于水飲留滯而偏寒者，實(shí)有溫化滲利之卓功。濕源于脾，脾陽不足，則濕從中生，故又佐以白術(shù)，健脾燥濕，助脾運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，水濕自除；佐使以甘草，一者調(diào)和諸藥，益氣和中，一者以復(fù)脾胃升降轉(zhuǎn)輸之權(quán)。藥僅四味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻。
【按語】氣虛可加人參、黨參。
5．陽脫證【主癥】面色黯滯，唇及四肢紫紺，咳嗽氣急，心悸，坐臥不寧，肢冷，脈伏，舌紫暗，苔白而灰糙?！痉揭弧炕仃枩緛碓础浚ㄎ洪L春，浙江中醫(yī)學(xué)院，1989；（10）：422）
【組成】茯苓9克，黨參9克，淡附子6克，炙甘草6克，干姜3克，黑錫丹3克。
【功效】回陽救逆。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】黑錫丹溫壯下元，鎮(zhèn)納浮陽；茯苓利水消腫；黨參補(bǔ)氣健脾；附子回陽救逆，干姜溫中逐寒，回陽通脈；炙甘草和中緩急，潤肺，解毒，調(diào)和諸藥。
【按語】可加益氣之人參、回陽之肉桂。嚴(yán)重可用西藥治療?！痉蕉克哪鏈緛碓础俊秱摗贰窘M成】熟附片15克，干姜9克，炙甘草8克。
【功效】回陽救逆。
【用法】水煎服，每日一劑。
【方解】少陰陽衰，必然是陰寒內(nèi)盛，病情深重，正氣衰減。病人缺乏陽氣來溫養(yǎng)肌體，而且脾土也不能溫暖，心神不能溫養(yǎng)，血脈也不能鼓動。故要用大辛大熱而又可以歸少陰經(jīng)的附子，來回陽救逆。本方中熟附片回陽救逆，驅(qū)散陰寒；干姜溫中祛寒；炙甘草溫中益氣，也能制附、姜兩藥的燥性。
【按語】本案肺心病有喘脫之險，魏老認(rèn)為證雖屬于外邪引發(fā)，但體溫不升，外無表癥可見，亦無痰熱交阻之象，屬久病精氣內(nèi)虛，陽脫于外之侯，故無需宣肺，急予益氣、溫里、回陽。

慢性肺源性心臟病如何診斷和治療？

1．診斷依據(jù)

（1）有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺部疾病或肺血管疾病病史。

（2）有慢性咳嗽、咳痰、氣促癥狀及肺氣腫體征，逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓，右心室肥大、擴(kuò)張，伴有或不伴有右心功能不全的臨床表現(xiàn)。

（3）結(jié)合X線片、心電圖、超聲心動圖及血?dú)夥治龅葯z查。

2．鑒別診斷

（1）冠狀動脈硬化性心臟病（簡稱冠心?。汗谛牟∨c肺心病均多見于老年人，但冠心病患者常有心紋痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血壓、高血脂及糖尿病史，而無慢性咳嗽、咳痰、喘息病史；后期可出現(xiàn)左心衰竭；一般無缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)；體檢、X線片、心電圖及超聲心動圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。肺心病合并冠心病時鑒別較困難。

（2）風(fēng)濕性心瓣膜病：發(fā)病年齡小，多有風(fēng)濕活動病史，無肺疾病史；瓣膜區(qū)可聞及瓣膜損害的特征性雜音；X線、心電圖及超聲心動圖檢查具有特殊改變。

（3）擴(kuò)張型心肌?。罕静o慢性肺胸疾病史，多表現(xiàn)為全心擴(kuò)大、心律失常、左心衰竭。無明顯肺動脈高壓、顯著肺氣腫征象。X線、心電圖及超聲心動圖檢查有助于鑒別。

【治療】急性加重期關(guān)鍵在于迅速有效地控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，處理好電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，控制呼吸衰竭和右心衰竭；緩解期積極治療基礎(chǔ)原發(fā)病，提高免疫力，減少急性發(fā)作，延緩病情發(fā)展。

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