西醫(yī)治療白喉病

西醫(yī)病名定義白喉是白喉?xiàng)U菌引起的急性傳染病。臨床特點(diǎn)為低熱，乏力，咽或鼻、喉部發(fā)生灰白色假膜，可導(dǎo)致呼吸道梗阻現(xiàn)象，重者可引起心肌炎或末梢神經(jīng)麻痹。傳染源為病人及帶菌者。病人在潛伏期末至抗菌治療前均有傳染性。

西醫(yī)病因白喉?xiàng)U菌為染色不勻的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌。多形，無(wú)莢膜或芽胞，當(dāng)培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，菌體一端膨大呈杵狀，可發(fā)生分支。菌體內(nèi)有一至數(shù)個(gè)異染顆粒。常用的培養(yǎng)基為血清雞蛋葡萄糖混合的凝固培養(yǎng)基，菌落呈灰白色半透明圓形隆起。或用亞蹄酸鉀血瓊脂培養(yǎng)基，菌落呈黑色或灰黑色、較扁平的圓形隆起。根據(jù)在亞碲酸鉀培養(yǎng)基上菌落的形態(tài)及生化反應(yīng)可分為三型：①輕型：菌落光滑凸起，黑色，不發(fā)酵淀粉而溶血。②重型：菌落半粗糙，平坦，灰至黑色，發(fā)酵淀粉而不溶血。③中間型：菌落光滑，呈黑色中心，不發(fā)酵淀粉亦不溶血。白喉?xiàng)U菌侵襲力較弱，但能產(chǎn)生強(qiáng)烈外毒素，是致病的主要因素。白喉?xiàng)U菌不耐酸，對(duì)干燥、寒冷、光線的抵抗力較強(qiáng)，在干假膜內(nèi)可存活數(shù)月，在各種物品、食品、衣服上可生存數(shù)日。

季節(jié)：秋冬季發(fā)病率高，10一12月為高峰。

人群：人群對(duì)白喉普遍易感，兒童尤易感染。

強(qiáng)度與傳播：本病以飛沫傳播為主，多于密切接觸時(shí)受染。近年來(lái)發(fā)病年齡推遲，以學(xué)齡兒童為最多見(jiàn)。

發(fā)病機(jī)理

白喉的病變分為局部急性假膜性炎癥及外毒素引起的毒血癥兩種。致病菌一般不侵入血循環(huán)。白喉?xiàng)U菌侵入粘膜后僅在淺表部位繁殖，約24h即引起局部組織炎癥、壞死與滲出，大量滲出的纖維蛋白與紅、白細(xì)胞、細(xì)菌及壞死的上皮細(xì)胞于表面凝結(jié)成皮革樣假膜。初呈白色或淺灰色，以后加深，混合感染時(shí)呈黃色，伴出血時(shí)呈黑色。假膜質(zhì)地致密，與下面組織緊貼，剝離時(shí)出血，可再形成新假膜。其部位多在扁桃體、咽、喉、鼻腔，可下延至氣管、支氣管。白喉?xiàng)U菌在局部可產(chǎn)生強(qiáng)烈的外毒素，對(duì)人及哺乳類動(dòng)物的細(xì)胞有毒性，尤其對(duì)心肌、神經(jīng)、腎上腺組織親和力強(qiáng)。毒素由局部吸收，通過(guò)血循環(huán)和淋巴散播于全身，引起中毒癥狀。其輕重常因假膜部位、范圍大小和病期長(zhǎng)短而異。咽白喉毒素被吸收最多，扁桃體白喉次之，喉、氣管及鼻白喉毒素被吸收量最少。

中醫(yī)病機(jī)白喉為燥熱疫毒之邪搏結(jié)于咽喉，耗傷陰液所致。

病理變化以心臟及末梢神經(jīng)最明顯。心肌可呈脂肪變性，玻璃樣、顆粒樣變化，甚至肌纖維斷裂。末梢神經(jīng)病變以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，呈脫髓鞘現(xiàn)象或脂肪變性，神經(jīng)軸可斷裂。麻痹多發(fā)生于眼、咽、喉部肌肉，也可發(fā)生于四肢或皮膚白喉的局部肌肉。腎上腺充血、退行性變或出血。腎呈混濁腫脹。肝細(xì)胞呈脂肪變性或小葉中央壞死。

西醫(yī)診斷白喉標(biāo)準(zhǔn)

（中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿)1981，中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院技術(shù)指導(dǎo)處)

1.疑似病例：不能排除其他原因引起的發(fā)熱，咽喉部充血，扁桃體紅腫，鼻、咽、喉部假膜或伴有心肌炎、周圍循環(huán)衰竭和周圍神經(jīng)麻痹癥狀者。

2.確診病例，可疑病例加以下項(xiàng)目之一者。

（1)白喉流行地區(qū)與患者有直接或間接接觸史。

（2)鼻、咽、喉部假膜明顯，不易和粘膜下組織分離。

（3)咽拭子涂片檢見(jiàn)白喉?xiàng)U菌。

西醫(yī)診斷依據(jù)一般根據(jù)流行病學(xué)資料及典型臨床表現(xiàn)較易診斷。１．多發(fā)于秋、冬或初春。兒童多見(jiàn)。有與白喉病人接觸史。２．發(fā)熱，咽喉腫痛，精神不振，或聲音嘶啞，咳嗽如犬吠，甚則呼吸困難，面白唇紫，煩躁，嗜睡，神昏肢厥。３．咽、喉或鼻可見(jiàn)白色假膜，致密光滑，邊緣清楚，周圍輕度充血，不易剝脫，強(qiáng)行擦出則易出血，并于１天內(nèi)形成新膜。４，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。鼻、咽等拭子培養(yǎng)或涂片鏡檢可找到白喉?xiàng)U菌。

發(fā)?。翰∈窛摲?一5d（1一7d)。

白喉發(fā)病癥狀

體征咽白喉發(fā)病常較慢。病人有輕度咽痛或不適，扁桃體中度紅腫，其上有點(diǎn)狀或片狀灰白色假膜，可漸擴(kuò)大。全身癥狀為低熱或中等發(fā)熱、乏力、納差，偶惡心、嘔吐。面色常蒼白。小兒常不活潑或哭鬧、唾液多。咽白喉的輕型僅有低熱，假膜范圍不擴(kuò)大，無(wú)中毒癥狀，故易誤診及漏診。重型則假膜擴(kuò)散至懸雍垂、咽弓、咽后壁、鼻咽及喉部。易發(fā)生繼發(fā)感染而使假膜呈黃色、污穢灰色，甚至出血而呈黑色。咽部粘膜廣泛水腫。頸、頜下、耳下淋巴結(jié)均可腫大，有壓痛，頸部組織亦可水腫。極重型發(fā)病急，假膜范圍廣，且因出血呈黑紫色。扁桃體及咽部粘膜高度水腫，使呼吸及吞咽發(fā)生困難。口內(nèi)有腐臭味。頸部至鎖骨上窩軟組織可明顯水腫，稱為“牛頸”。全身中毒癥狀嚴(yán)重，高熱或體溫不升，煩躁，面灰白，嘔吐，呼吸急促，脈弱而速，血壓低?？捎行呐K擴(kuò)大、心律失常、奔馬律，此時(shí)極易引起死亡。喉白喉多由咽白喉向下擴(kuò)散所致。少數(shù)為原發(fā)性。單純喉白喉，毒素吸收較少，中毒癥狀較輕。發(fā)病時(shí)呈犬吠樣干咳，聲嘶啞，重者失音。假膜、局部組織水腫及痙攣可引起呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸急促以至呼吸困難。常見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹現(xiàn)象（吸氣時(shí)肋間軟組織、鎖骨上、劍突下均凹陷)、口唇青紫、煩躁不安等。假膜伸展至氣管、支氣管時(shí)則呈極度呼吸困難。如不及時(shí)氣管切開，可因窒息缺氧而迅速死亡。鼻白喉較少見(jiàn)?？蓡为?dú)發(fā)生或與咽、喉白喉同時(shí)發(fā)生。呈鼻塞、漿液血性鼻涕，極粘稠。鼻孔外圍及上唇皮膚充血、糜爛、結(jié)痂。全身癥狀僅有微熱，張口呼吸，睡眠不安，消瘦等。其他部位白喉以皮膚白喉在熱帶地區(qū)較多見(jiàn)。病程長(zhǎng)，但不發(fā)生中毒癥狀。病灶多在四肢，為圓而深的潰瘍，覆以灰黃或灰棕色膜，不經(jīng)治療歷1一3周自然脫落，眼結(jié)膜、耳、舌、頰粘膜、牙齦、食管、宮頸、外陰、陰莖、膀胱、新生兒臍帶也可發(fā)生白喉，但均極少見(jiàn)。

影像診斷

實(shí)驗(yàn)室診斷確診需有實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，即假膜涂抹染色及培養(yǎng)查到白喉?xiàng)U菌。近年在血清雞蛋葡萄糖培養(yǎng)基上培養(yǎng)4h后，加入熒光抗血清，如有白喉?xiàng)U菌即可獲陽(yáng)性結(jié)果。用任何培養(yǎng)方法獲陽(yáng)性結(jié)果后，均可用菌液對(duì)豚鼠或兔做皮內(nèi)注射以檢測(cè)是否有毒株（稱毒力試驗(yàn))，亦可用抗毒素通過(guò)瓊脂擴(kuò)散法測(cè)定。用熒光標(biāo)記抗毒素，以免疫擴(kuò)散法檢查咽白喉病人局部病灶的毒素診斷較培養(yǎng)快。

西醫(yī)治療

因心肌損害機(jī)會(huì)極多，而臨床癥狀又可不明顯，故白喉病人均應(yīng)臥床休息，盡量避免活動(dòng)。一般宜臥床2一3周，重者休息4一6周以上。注意供給高熱量飲食及維生素。中毒癥狀重者用腎上腺皮質(zhì)激素。病原治療宜采取抗毒及抗菌同時(shí)進(jìn)行的原則?？苟舅刈钪匾?。療效取決于毒素是否進(jìn)入胞質(zhì)液，故應(yīng)盡早應(yīng)用，劑量視中毒癥狀輕重、假膜范圍、部位及治療的早晚而定。一次用足量。輕及中等重病人于發(fā)病3d內(nèi)接受治療者用3萬(wàn)一4萬(wàn)U肌注，最好稀釋后靜脈輸入，病程超過(guò)3d者根據(jù)病情輕重加量。發(fā)病初即呈重癥者用4萬(wàn)一10萬(wàn)U,全量于30一60min加入葡萄糖100一200ml中靜脈緩慢輸入。鼻、咽、喉、氣管彌漫性白喉用8萬(wàn)一12萬(wàn)U由靜脈輸入。用抗毒素前必須注意了解過(guò)敏史，并做抗毒素皮膚試驗(yàn)，準(zhǔn)備好腎上腺素以防止過(guò)敏性休克。若皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性,用脫敏法注射?？股匾话阌们嗝顾鼗蚣t霉素，與抗毒素并用可縮短病程，減少帶菌率。劑量：青霉素40萬(wàn)一80萬(wàn)U肌注，每日2次，兒童減半，連續(xù)用藥5一7d。紅霉素口服每日20一40mg／kg，分次口服。其他大環(huán)內(nèi)脂類抗生素也可采用。阿莫西林（羥氨芐青霉素)；利福平和克林霉素（氯潔霉素)也可能有效。并發(fā)癥治療心肌炎時(shí)需絕對(duì)臥床休息，大量維生素C（1一2g)與高滲葡萄糖混合靜脈注射?？诜I上腺皮質(zhì)激素（如潑尼松20一40mg/d)。同時(shí)可用三磷腺苷40一80mg及輔酶A50一100U加于葡萄糖內(nèi)靜脈滴入。心功能不全者可用毒毛花甙K每次0．125一0．25mg，兒童每次0．007mg／kg。吞咽困難時(shí)用鼻飼。因肋間肌、膈肌麻痹引起嚴(yán)重呼吸困難時(shí)可用人工呼吸機(jī)。喉及氣管梗阻嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)作氣管切開，吸出白膜。并發(fā)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)用青霉素與鏈霉素聯(lián)合治療3周以上，并發(fā)眼白喉時(shí)，除肌內(nèi)或靜脈注射抗毒素外，于眼結(jié)膜下注射抗毒素100一200U隔日1次，共1一3次，效果甚佳。預(yù)防3個(gè)月以上的小兒都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。可用：①吸附精制白喉類毒素，皮下注射，每次0．5ml、第1年兩次，間隔4一8周。第2年注射1次，每次0．5ml，以后每隔3一5年加強(qiáng)注射1次，每次0．5ml。②白喉、百日咳、破傷風(fēng)混合疫苗，皮下注射3次，每次0．5ml，每次間隔4一6周。到2歲左右再注射1次，0．5ml。入學(xué)時(shí)注射單價(jià)的吸附精制白喉類毒素和吸附精制肢傷風(fēng)毒素各一次，對(duì)白喉、百日咳和破傷風(fēng)都產(chǎn)生良好的免疫力。白喉患者應(yīng)及時(shí)隔離和積極治療，解除隔離不宜早于治療后7d。病人的分泌物和用具須嚴(yán)格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5％甲酚皂（來(lái)蘇兒)和苯酚（石炭酸)處理1h。

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