。嚴重者球固定
，且左右突眼度不等（相差>3mm），狀態(tài)
。結(jié)膜和角膜外露易引起流血
，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明
。
1.實驗室檢查：（1）FT4和FT3是循環(huán)血中
，甲狀腺素活性部分
，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)
。
（2）TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標
，約80%～90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白
。
?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）TT4亦受TT3的影響
。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標，亦是診斷T3型甲亢的特異指標
。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）rT3無生物活性
，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例
，尤其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標
。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高
。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時TT3明顯升高，而TT3明顯降低
，為診斷T3綜合征很重要指標。
2.促甲狀腺激素（TSH）測定
血個TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標
，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義
。
3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗。GD時血T4
、T3增高，反饋抑制TSH
，故TRH細胞不被TRH興奮
。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應(yīng)，可排除本病
；如TSH不增高（無反應(yīng)）則支持甲亢的診斷
。
4.甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢
，如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢
、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應(yīng)停用藥物1～2個月
。孕婦和哺乳期禁用此項檢查。
5.T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致
；亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后
，預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病
、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁用本項試驗，以免誘發(fā)心律失常
、心絞痛或甲狀腺危象
。對比二次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上
。
6.甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動
、是否復(fù)發(fā)亦有價值
；還可以作為治療后停藥的重要指標
。如長期持續(xù)陽性
，且滴度較高
，提示患者有進展為自身免疫性甲低的可能
。
7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描
、CT
、MRI等有助于甲狀腺
、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ㄈ┰\斷和鑒別診斷
1.功能診斷
（1）在臨床上
，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱
、腹瀉
、手抖、心動過速
、心房纖顫、肌無力
、月經(jīng)紊亂
、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢的可能性。
?div id="d48novz" class="flower left">
。?）血FT3、FT4增高及血TSH降低（<0.5mu／L）者符合甲亢
；僅有FT3或TT3增高而FF4
、TT4正常者考慮為T3型甲亢；僅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢
；血TSH降低
，F(xiàn)T3
、FT4正常
，符合亞臨床型甲亢。必要時可進一步作sTSH（或uTSH）測定和（或）下丘腦-垂體-甲狀腺軸動態(tài)試驗
。
2.病因診斷排除高分能甲狀腺結(jié)節(jié)等其他原因所致甲亢
。
3.鑒別診斷
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）單純性甲狀腺腫甲狀腺攝131I率可增高
，但高峰不前移。T3抑制試驗可被抑制
。T4正常或偏高
，TSH（sTSH或uTSH）正?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；蚱摺RH興奮試驗正常。血TSAb
、TGAb和TPOAb陰性
。
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）嗜鉻細胞瘤無甲狀腺腫
、甲狀腺功能正常，而常有高血壓（尤其是舒張壓）
，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群
、甲狀腺腫及突眼
。甲狀腺功能正常
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者
，應(yīng)與結(jié)核
、惡性腫瘤相鑒別
；腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別
；心律失常應(yīng)與風濕性心臟病、冠心病相鑒別
；突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤
、慢性肺心病等相鑒別
。
?div id="m50uktp" class="box-center"> 。ㄋ模┲委?br>
1.一般治療適當休息，補充營養(yǎng)
，精神緊張不安或失眠重者
，輔用安定類鎮(zhèn)靜劑
。
2.甲狀腺功能亢進癥的治療
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。?）抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類為兩類
。硫脲類有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）
；咪咪類有甲巰咪唑（MM）和卡比馬唑（CMZ），其作用機制相同
，都可抑制TH合成
，如抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘
，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸
。還可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的釋放
，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降
。PTU還在外周組織抑制5′-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3
，故首選用于嚴重病例或甲狀腺危象
。
1）適應(yīng)癥①病情輕
、甲狀腺呈輕至中度腫大者；②年齡在20歲以下
，或孕婦
、年邁體弱或合并嚴重心、肝
、腎疾病等而不宜手術(shù)者
；③術(shù)前準備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者
；⑤作為放射131I治療前后的輔助治療。
2）劑量與療程長程治療分初治期
、減量期及維持期
，按病情輕重決定劑量。療程中除非有較嚴重反應(yīng)
，一般不宜中斷，并定期隨訪療效
。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時
，抗甲狀腺藥可酌情減量，并可加用左旋甲狀腺素（L-T4）或干甲狀腺片
，長程治療對輕、中患者緩解率約60%.
3）副作用主要有粒細胞減少
，MTU多見
，MM次之
，PTU最少，嚴重時可致粒細胞缺乏癥
。此外，藥疹較常見
。發(fā)生中毒性肝炎
、肝壞死、精神病
、膽汗淤滯綜合征
、狼瘡樣綜合征
、味覺喪失等應(yīng)立即停藥
。
4）復(fù)發(fā)與停藥問題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者
，主要發(fā)生于停藥后的第1年
。3年后則明顯減少
。如患者經(jīng)治療后
，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小
，血管雜音消失
，所需的藥物維持量小
，抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)為陰性
，T3、rT3
、T4
、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)
，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常等
，均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小。
?div id="4qifd00" class="flower right">
。?）其他藥物治療
1）復(fù)方碘口服溶液僅用于術(shù)前準備和甲狀腺危象
。其作用為暫時性減少甲狀腺充血
，阻抑TH釋放
，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。
2）β受體阻滯劑除阻滯β受體外
，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3
，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著
。可與碘劑合用于術(shù)前準備
。也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時
。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用，此時可選擇阿替洛爾
，美托洛爾。
?div id="m50uktp" class="box-center"> 。?）放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出B射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)
，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外
，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細胞的抗體生成，加強了治療效果
。
1）適應(yīng)證①中度甲亢
、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼用
，或長期治療無效
，或治療后復(fù)發(fā)者
；③合并心
、肝、腎等疾病不宜手術(shù)
，或術(shù)后復(fù)發(fā)
，或不愿手術(shù)者
；④某些高功能結(jié)節(jié)者
；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。
2）禁忌癥①妊娠
、哺乳期婦女（131I可透過胎盤和進入乳汁）
；②年齡在25歲以下者
；③嚴重心
、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者
；④外周血白細胞在3×109／L以下或中性粒細胞低于1.5×109／L者
；⑤重癥浸潤性突眼癥
；⑥甲狀腺危象
；⑦甲狀腺不能攝碘者
。
3）劑量及療效根據(jù)估計的甲狀腺重量及攝131I率推算劑量。
4）并發(fā)癥①甲狀腺功能減退
。分暫時性和永久性甲減兩種
，一旦發(fā)生均需用TH替代治療
。②放射性甲狀腺炎
，個別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療
。③突眼的變化不一
。
?div id="jfovm50" class="index-wrap">。?）手術(shù)治療
，需慎重選擇適應(yīng)征。
1）適應(yīng)癥①中
、重度甲亢
，長期服藥無效停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者
；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者
；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者
；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。
2）禁忌癥①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者
；②合并較重心、肝
、腎
、肺疾病，不能耐受手術(shù)者
；③妊娠早期（第3個月前）及晚期（第6個月后）
；④輕癥可用藥物治療者。
3）術(shù)前準備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制
，心率<80次／分，T3
、T4正常
。于術(shù)前7～10天開始加服復(fù)方碘口服溶液
，每次3～5滴
，每日3次
，以減少術(shù)中出血。
4）并發(fā)證創(chuàng)口出血
、呼吸道梗阻
、感染、甲狀腺危象
、喉上與喉返神經(jīng)損傷
、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退
、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。（可參考本系列叢書外科學(xué)分冊）
。
3.甲狀腺危象防治（重要考點
、考生需牢記）去除誘因
，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵
，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準備。一旦發(fā)生則需積極搶救：①抑制T4
、T3合成和T4轉(zhuǎn)化為T3
，首選PTU.②抑制TH釋放
。服PTU后1～2小時再加用復(fù)方碘口服溶液
，首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴
。③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細胞受體結(jié)合
。碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3.④降低血TH濃度
。可選用血液透析
、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度
；⑤支持治療；⑥對癥治療物理降溫
、異丙嗪派替啶鎮(zhèn)靜；⑦待危象控制后
，應(yīng)根據(jù)具體病情
，選擇適當?shù)募卓褐委煼桨?div id="d48novz" class="flower left">
，并防止危象再次發(fā)生。
4.浸潤性突眼的防治嚴重突眼不宜行甲狀腺次全切除
，慎用131I治療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護眼睛防止結(jié)膜炎
，角膜炎發(fā)生
；②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對嚴重突眼
、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者
，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤
。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群
。穩(wěn)定甲狀腺功能在正常狀態(tài)，⑤L～T4
，每日50～l00mg或干甲狀腺片
，每日60～120mg，與抗甲狀腺藥合用
，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能
；⑥生長抑素類似物奧曲肽（tretide），據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用
。
5.妊娠期甲狀腺功能亢進癥的治療妊娠可加重甲亢
，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢時不必盲目中止妊娠
，治療措施：①由于自妊娠12～14周起
，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療
，宜用抗甲狀腺素藥物控制甲亢
；②藥物劑量不宜過大首選PTU，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平
，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功能減退或胎兒甲狀腺腫
；③抗甲狀腺藥可進入乳汁，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥
，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良
、心動過緩
、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)
，如計劃手術(shù)治療，宜于妊娠中期（即妊娠第4～6個月）施行
。
6.脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療
。重者可用倍他米松軟膏等局部外用，療效好
，但停藥后宜復(fù)發(fā)
。
甲狀腺機能亢進患者的中醫(yī)食療方應(yīng)該怎么搭配 ？
(1)煮黃豆：將黃豆500克干炒，冷后加水泡發(fā)
，瀝水后油炒
，然后加水
、桂皮
、茴香
，文火燜煮約60分鐘后收干湯汁即成
。可常食
，量可大一點。適用于甲狀腺機能亢進者
，可加速甲狀腺素的排泄
。
(2)清蒸甲魚：將甲魚1只取肉，洗凈切塊
，與枸杞子
、女貞子各10克，酌加調(diào)味品及清水
，蒸熟服食。適用于甲狀腺機能亢進伴陰虛者
。
(3)鯽魚豆腐湯：取豆腐300克
，鯽魚500克，去腸雜
，加油
、鹽、蔥
、姜等煨湯服食
。適用于20～40歲之間的原發(fā)性甲狀腺功能亢進者。
(4)壁虎散：將壁虎2條去內(nèi)臟
，洗凈炙干后研末
，加白糖適量混勻
。2天1劑
，每服10克，熱開水送下
。適用于甲狀腺功能亢進之肝火上炎
、性急易怒者。
(5)甲亢心悸湯：百合30克
，石菖蒲(研末)12克，豬心100克(半只)
。將百合用水浸軟
，豬心切片，與洗凈的百合一同放入沙鍋中
，加水適量
，文火煮1.5～2小時。每次取石菖蒲粉3～6克
，用百合、豬心湯沖服
，每日1～2次
。具有清泄痰火
、開竅安神功效
。適用于甲狀腺機能亢進性心臟病
，屬心火上擾、心悸不安者
。
(6)棗仁皮蛋粥：酸棗仁(生熟均可)30克
，粳米50～100克，皮蛋1個
。將酸棗仁搗碎，粳米洗凈，皮蛋切成小碎丁
。將酸棗仁加水適量
，濃煎取汁，兌入將熟的粳米粥內(nèi)
，待粳米熟爛，加入皮蛋煮4～6分鐘即可
，加鹽調(diào)味
，隨量飲用。具有養(yǎng)肝斂汗
、寧心安神功效
。適用于甲狀腺機能亢進性心臟病屬肝血虛者，癥見自覺心跳加快
、悸動不安、失眠多夢
、虛汗自出
、頭暈健忘、心煩多慮者
。低血壓者不宜服
。
(7)柏子仁粥：柏子仁20～30克
，粳米30克
，瘦豬肉100克
，龍眼肉30克
。將柏子仁去凈皮殼雜質(zhì)，稍搗爛
。龍眼肉、粳米洗凈
，瘦肉洗凈切成絲
。柏子仁入鍋內(nèi)，加水適量
，文火煮1小時
，取汁同龍眼肉、粳米一同煮粥
，待粥將成時，放入瘦肉，煮沸即可
，日服2次
。養(yǎng)心安神，潤腸通便
。適用于甲亢屬陰血不足者
，癥見陣發(fā)性心悸
、心跳過速
、失眠健忘、疲乏無力
、體形消瘦
、大便干硬者。
(8)甲亢方：麥冬30克
，西洋參10克，活甲魚1只
，枸杞子10克
，豬瘦肉150克。將活甲魚用沸水燙死
，去腸雜
，龜肉
、龜板留用
。豬肉洗凈，斬塊
，西洋參切片
。其他用料洗凈。將全部用料放入鍋內(nèi)
，加水適量，文火煮1.5～2小時
，加鹽調(diào)味
，隨量飲食。具有養(yǎng)陰益氣功效
。適用于甲亢屬氣陰兩虛者
，癥見怕熱多汗、肌膚灼熱
、日見消瘦
、氣短乏力、咽干口燥
、心動過速
，休息時心率仍快。
(9)地黃烏雞湯：干地黃30克
，當歸身10克
，黨參15克
，海參15克(干品)
，烏雞肉100克，黑棗10枚
。將海參用水浸軟
，去腸雜，洗凈
。烏雞洗凈，切塊
。其他用料洗凈
。將全部用料放入鍋內(nèi)，加水適量
，文火煮2.5～3小時
，加鹽調(diào)味，隨時飲用
