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心律失常的研究與展望

祝由網(wǎng) 2023-11-13 04:24:39

20世紀(jì)心律失常的成就舉世矚目

。以臨床電生理檢查和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融為突出標(biāo)志,多種心律失常的機(jī)制得以闡明和確認(rèn)
,并獲得根治
,突破了心血管內(nèi)科無(wú)真正根治措施的歷史記錄
。跨入新世紀(jì)
,機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存
。心律失常的研究方興未艾,新的診治技術(shù)不斷涌現(xiàn)
。本文展望目前幾個(gè)值得重點(diǎn)關(guān)注的研究方向與治療進(jìn)展

一、 心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)(房顫)的研究路程漫長(zhǎng)

,達(dá)一個(gè)世紀(jì)之久
。新舊世紀(jì)之交,許多較簡(jiǎn)單的心律失常得以根治
,房顫重新成為關(guān)注的熱點(diǎn)和最活躍的研究領(lǐng)域之一
,被喻為新世紀(jì)的心律失常與亟待攻克的領(lǐng)域

對(duì)房顫?rùn)C(jī)制的認(rèn)識(shí)

,突破了多發(fā)小波學(xué)說(shuō)的"一言堂"。目前認(rèn)為房顫時(shí)多中節(jié)律并存
,其機(jī)理已細(xì)分為始動(dòng)
、維持和終止機(jī)制,有局灶觸發(fā)
、局灶驅(qū)動(dòng)
、主導(dǎo)轉(zhuǎn)子和維持房顫的高速電連接等多種因素參與。這些因素既參與陣發(fā)又參與持續(xù)和永久性房顫的誘發(fā)與維持
。隨房顫時(shí)間延長(zhǎng)
,心房電生理特性發(fā)生重構(gòu),動(dòng)作電位幅度降低,持續(xù)時(shí)間與不應(yīng)期縮短
、傳導(dǎo)速度減慢
,房顫更易持續(xù),不易終止
。早期電重構(gòu)是離子通道適應(yīng)心房率加快
、容易逆轉(zhuǎn)的生理現(xiàn)象,后期出現(xiàn)解剖學(xué)重構(gòu)
,演變?yōu)椴灰着まD(zhuǎn)的病理現(xiàn)象
。電重構(gòu)是房顫的結(jié)果而非原因,不易過(guò)分強(qiáng)調(diào)其作用
。 參與房顫的機(jī)制有好發(fā)部位
,如觸發(fā)房顫的局灶異位激動(dòng)多起源于肺靜脈、終末嵴
、冠狀靜脈竇口
、上下腔靜脈等處,與心臟胚胎發(fā)育時(shí)組織來(lái)源
、局部神經(jīng)分布
、肌纖維各向異性排列等因素有關(guān)。Marshall韌帶與左肺靜脈相鄰
,可能參與房顫的誘發(fā)與維持
,Bachamnn束、橫跨房間溝與冠狀靜脈竇的心肌橋等結(jié)構(gòu)可能是房顫時(shí)左
、右房間的電連接通路

房顫在抗心律失常藥物或其它因素的作用下可轉(zhuǎn)為較簡(jiǎn)單、規(guī)整的節(jié)律

,如心房撲動(dòng)(房撲)
、房性心動(dòng)過(guò)速(房速)、房性早搏
。簡(jiǎn)單規(guī)整的節(jié)律容易確定機(jī)制與關(guān)鍵部位
。針對(duì)參與房顫的不同機(jī)制,以電生理證據(jù)為依據(jù)各個(gè)擊破
,用精煉的點(diǎn)狀
、短線、點(diǎn)狀加短線消融已可根治房顫或減少與控制其發(fā)作
。鑒于上述理論與實(shí)踐的突破
,迷宮術(shù)的發(fā)明者Cox已將原手術(shù)12條切口簡(jiǎn)化為4條切口。2000年第21屆北美心臟起搏與電生理會(huì)議將迷宮術(shù)列為指征正在消失的外科手術(shù)
,動(dòng)搖了根治房顫只有迷宮手術(shù)"一把刀"的地位
。不難預(yù)見(jiàn)
,最終攻克房顫已為期不遠(yuǎn)。

、心室顫動(dòng)與心臟猝死

心臟猝死仍在當(dāng)今世界流行

,是新世紀(jì)有待征服的頑癥。心室顫動(dòng)(室顫)直接導(dǎo)致心搏驟停與心臟猝死
。采用多處顫動(dòng)電圖的頻譜標(biāo)測(cè)技術(shù)和離體心臟電光耦合/激光標(biāo)測(cè)技術(shù)研究室顫
,將揭示室顫的始動(dòng)與運(yùn)行規(guī)律,奠定徹底征服猝死的基礎(chǔ)
。能否借鑒攻克房顫的對(duì)策根除室顫
,值得探討。心臟猝死臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)分層的研究不斷發(fā)展
。T波交變性與復(fù)極離散度的研究使心室復(fù)極異常與室顫的關(guān)系再度受到重視
,心力衰竭發(fā)生猝死的機(jī)制正在明了。心臟猝死臨床類型不同
,防治對(duì)策有別
。有關(guān)長(zhǎng)QT綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良
、Brugada綜合征
、擴(kuò)張與肥厚性心肌病、缺血性心臟病
、運(yùn)動(dòng)員與小兒等發(fā)生猝死的特點(diǎn)與防治的研究日見(jiàn)增多

體表自動(dòng)電擊除顫器是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院外心臟猝死自救與互救的重要工具。較大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證明其安全性與有效性

,非醫(yī)學(xué)人員可操作使用
。不久的將來(lái),除在車(chē)站
、機(jī)場(chǎng)等公共場(chǎng)所配置外
,體表自動(dòng)電擊除顫器可望在社會(huì)與家庭得到更廣泛普及。

、體外消融心臟與無(wú)創(chuàng)傷外科學(xué)

高強(qiáng)度聚焦超聲是新發(fā)展的無(wú)創(chuàng)傷消融技術(shù)

。它通過(guò)透聲鏡將超聲能量聚集于機(jī)體深部組織的某一靶點(diǎn),使局部細(xì)胞加溫
、空化和機(jī)械變形
,最終無(wú)菌性壞死
,但不損傷聚焦靶點(diǎn)以外的組織
,包括超聲束穿過(guò)的組織。無(wú)需切開(kāi)皮膚
,便可在體外對(duì)體內(nèi)器官組織實(shí)施定點(diǎn)消融與隔離
。其特點(diǎn)不為射頻電流
、微波電流和激光能量所具備,是開(kāi)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)傷外科學(xué)的理想技術(shù)

體外或心外消融的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)

,無(wú)需導(dǎo)管,無(wú)介入操作的痛苦與并發(fā)癥
,可選擇消融深層心肌而保持心內(nèi)膜和心外膜的完整
,真正做到開(kāi)心不開(kāi)胸、不麻醉
、不動(dòng)刀
,操作簡(jiǎn)化,適應(yīng)范圍拓寬
,病人與醫(yī)務(wù)人員可免受X光照射之害

HIFU適合消融解剖基質(zhì)位置固定的心律失常,如消融下腔靜脈至三尖瓣環(huán)峽部治療房撲

,消融心室流出道治療右或左室流出道室速
,消融肺靜脈治療房顫等。隨著心臟磁電解剖標(biāo)測(cè)(
、非接觸多電極陣標(biāo)測(cè)
、籃狀電極標(biāo)測(cè)與心腔內(nèi)超聲成像等技術(shù)的臨床應(yīng)用,一些復(fù)雜心律失常的解剖基質(zhì)將逐步確定
,如心肌梗死后室速在房室環(huán)區(qū)的峽部組織
,先天性心臟病手術(shù)后心律失常的狹窄通道等。發(fā)展體外或心外標(biāo)測(cè)技術(shù)將為體外消融心律失常直接提供定位依據(jù)
。體表電流標(biāo)測(cè)以體表電位標(biāo)測(cè)圖的拉普拉斯變換為基礎(chǔ)
,多普勒組織成像以標(biāo)測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)序?yàn)榛A(chǔ)實(shí)現(xiàn)心律失常的體表標(biāo)測(cè)定位。除心律失常外
,HIFU也適合治療某些器質(zhì)性心臟病
,如消融肥厚間隔治療梗阻性心臟病等。

、埋植式心臟節(jié)律器

體內(nèi)埋植電子器件治療心律失常

,經(jīng)歷了不斷發(fā)展與完善的過(guò)程。從最初的模擬電路單腔起搏器治療緩慢性心律失常和心臟阻滯
,到混合電路單或雙腔生理性起搏
、抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止快速心律失常、單腔或雙腔自動(dòng)電擊除顫治療室顫與房顫
、多部位起搏調(diào)整心臟激動(dòng)順序
、改善血流動(dòng)力學(xué)治療心肌病與心力衰竭。目前新型器件多為數(shù)字電路
,不僅體積減小
,壽命延長(zhǎng)
,而且將多種功能集于一體,具備自動(dòng)奪獲
、自動(dòng)感知
、雙感知器算法、起搏和電擊多模式
、模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換等多種性能
。不僅在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可發(fā)放起搏脈沖替代心臟節(jié)律,而且心動(dòng)過(guò)速時(shí)可終止異常節(jié)律
,心律不規(guī)整時(shí)可補(bǔ)充與調(diào)整心律
,室顫與房顫時(shí)可電擊恢復(fù)心臟節(jié)律。其功能早已超越心臟起搏器所能表達(dá)的范疇
,形成了具備起搏心臟
、調(diào)整心律、電擊除顫
、調(diào)整心臟激動(dòng)順序
、預(yù)防和治療心律失常等多種功能的心臟節(jié)律器。

新世紀(jì)隨著生物

、電子與計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展
,心臟節(jié)律器在發(fā)生器、處理器
、電極與感知器方面將不斷完善
。自動(dòng)模式識(shí)別與人工智能技術(shù)的應(yīng)用,將使心臟節(jié)律器具備更加精密的診斷
、監(jiān)測(cè)與治療功能
,用以治療心臟節(jié)律與激動(dòng)順序的多種異常,并滿足治療LQTs
、心肌病
、心力衰竭、血管迷走性暈厥等特殊情況的需求

、心律失常的分子與基因研究

新舊世紀(jì)之交LQTs分子與遺傳基礎(chǔ)的研究,架起了連接基礎(chǔ)與臨床心臟病學(xué)的橋梁

。除發(fā)現(xiàn)LQTs的SCN5A
、HERG、KvLQT1
、Mink等基因突變外
,相繼揭示了其它一些致心律失常遺傳性疾病的基因異常,如X-相連性擴(kuò)張心肌病的 Dytropin基因
,Barth綜合征的G.4.5基因
,常染色體顯性遺傳擴(kuò)張性心肌病的Actin基因,家族性肥厚性心肌病的cTNT
、MELC
、MYPBC、MRLC
、β-MHC和X-TM基因
,家族性原發(fā)性室顫與Brugada綜合征的SCN5A基因等。一些疾病的基因突變位點(diǎn)已確定
,突變基因尚待確立
,如家族性房顫的10q22-q24位點(diǎn),家族性進(jìn)行心臟阻滯的19q13.2-q13.3位點(diǎn)
,致心律失常性右室發(fā)育不良的1q42-q43
、14q12-q22、14q23-q24
、2q32.1-q32.2位點(diǎn)
,Naxos疾病的17q21位點(diǎn),家族性預(yù)激綜合征的7q3位點(diǎn)等
。一些獲得性心律失常的表現(xiàn)與遺傳性心律失常相似
,推測(cè)可能是突變基因非外顯型攜帶者在環(huán)境因素作用下的外顯表現(xiàn),如藥物所致的LQTs
,缺血性多形室速
、孤立性房顫等。

確立促心律失常遺傳性疾病的突變基因

,是成功治療病人及其親屬與后代的先決條件
。基因篩查將提供靈敏度高
、特異性好的流行病學(xué)調(diào)查手段
,可望以精確的數(shù)字取代少見(jiàn)、常見(jiàn)與多見(jiàn)等含糊述語(yǔ)描述心律失常的發(fā)生率
。研究疾病的基因突變及每一疾病的基因變異
,有助于盡早識(shí)別尚無(wú)癥狀的疾病基因攜帶者,防止一旦室顫便是生命全或無(wú)的高危代價(jià)

由于誤議突變及受環(huán)境因素的影響

,同一疾病可有多個(gè)基因突變,同一基因突變可有多個(gè)位點(diǎn)異常和外顯形式
,如SCN5A基因突變既可表現(xiàn)為L(zhǎng)QTs
,也可表現(xiàn)為原發(fā)性室顫或Brugada綜合征。研究人群中同一基因的多種表現(xiàn)形式而不是確定基因型與表型的關(guān)系
,將有助于確立同一疾病的特殊基因異常
,最終實(shí)現(xiàn)基因特異性治療
。 基因編碼離子通道蛋白,后者控制心肌細(xì)胞的離子流
?div id="jfovm50" class="index-wrap">;蛲蛔儗?dǎo)致離子通道裝配與表達(dá)異常,細(xì)胞離子流異常
,從而促發(fā)心律失常
。確立異常基因與通道缺陷后可通過(guò)基因工程生產(chǎn)通道特異性藥物
,克服現(xiàn)有非通道特異性的抗心律失常藥物療效高者副作用大
,副作用少者療效差的缺點(diǎn)。利用定點(diǎn)基因突變技術(shù)可對(duì)病變或異?div id="m50uktp" class="box-center"> ;?qū)嵤┬U中g(shù)
,但如何在活體安全實(shí)施定點(diǎn)基因突變尚需長(zhǎng)期不懈地努力。

20世紀(jì)我們親歷了科技進(jìn)步為人類健康帶來(lái)的益處

?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;仡欉^(guò)去,光榮而自豪
,展望未來(lái)
,信心百倍?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?萍祭顺蓖脐惓鲂?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">,勢(shì)不可擋,催人奮發(fā)向上

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