，劉見狀立刻帶著他四處找醫(yī)院
，所幸最后及時抵達(dá)醫(yī)院，透過臺美兩地的醫(yī)生連線一起診治
，才走出鬼門關(guān)
。 郭彥甫經(jīng)診斷后確診為流感并發(fā)的心內(nèi)膜炎，醫(yī)生說，再晚2個小時恐怕就會心臟休克
。郭彥甫轉(zhuǎn)述醫(yī)生的話表示：「醫(yī)生說我是病毒感染
，我有生以來第一次強(qiáng)烈感受到心臟不舒服，那種痛我不會形容
，真的差點(diǎn)以為自己要走了
。」 【蘇柏儒】心內(nèi)膜炎（Endocarditis）指的是心臟的最內(nèi)層（心臟瓣膜
、心室與心房內(nèi)壁）產(chǎn)生發(fā)炎的情況
，原因主要是遭受細(xì)菌感染，這些細(xì)菌通常從身體其他部位進(jìn)入
，然后再透過血液循環(huán)感染心臟
。 心內(nèi)膜炎的臨床癥狀和一般感冒類似，但造成發(fā)炎的細(xì)菌會在心內(nèi)膜上形成贅物
，這些贅物可能會剝落進(jìn)入血液循環(huán)
，于是就可能卡在小血管而造成堵塞，如果卡在腦部就會造成腦中風(fēng)
，此外心臟本身也無法維持正常的功能
，當(dāng)心臟無法負(fù)荷時就會發(fā)生心衰竭，連帶影響身體的其他臟器
，例如腎臟等等
。 《哈佛健康雜志》（ Harvard Health Publishing）指出，依據(jù)感染細(xì)菌的致病力
，心內(nèi)膜炎可能有不同的嚴(yán)重程度： 急性心內(nèi)膜炎（Acute Endocarditis）：通常是較有侵略性的細(xì)菌（例如葡萄球菌）隨著血流進(jìn)入心臟
、攻擊正常的心臟瓣膜導(dǎo)致
。當(dāng)葡萄球菌開始在心臟內(nèi)增殖
，會產(chǎn)生敗血性血栓并進(jìn)入血流、擴(kuò)散到腎臟
、肺部與腦部等處
。接受靜脈注射的患者是急性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險群，因?yàn)榇罅康尼槾虝黾悠咸亚蚓鷱钠つw傷口進(jìn)入人體的機(jī)會
。如果未經(jīng)治療
，急性心內(nèi)膜炎會在6周內(nèi)導(dǎo)致死亡。 亞急性心內(nèi)膜炎（Subacute Endocarditis）：較常是存在于口腔
、喉嚨的鏈球菌所引起
，此外有腸胃疾病如憩室炎、腸癌的患者也可能因其他鏈球菌感染
。亞急性心內(nèi)膜炎較常感染異常的心臟瓣膜（瓣膜狹窄
、滲漏等），通常會導(dǎo)致非典型的癥狀，并可能在確診前維持?jǐn)?shù)周
。 心內(nèi)膜炎癥狀
？ 心內(nèi)膜炎的初期癥狀和一般感冒類似，因此容易使患者延誤就醫(yī)
。 急性心內(nèi)膜炎 高燒 胸痛 呼吸短促 咳嗽 極度疲累 亞急性心內(nèi)膜炎 低燒（約39.4℃以下） 發(fā)冷
、顫抖、夜間盜汗 肌肉與關(guān)節(jié)疼痛 持續(xù)性的疲倦感 頭痛 呼吸短促 胃口不佳 體重減輕 手指
、腳趾有小顆
、硬質(zhì)結(jié)節(jié) 眼白、上顎
、臉頰內(nèi)側(cè)
、胸部、手指
、腳趾有小血管破裂 此外
，下肢水腫、心雜音也可能是心內(nèi)膜炎的癥狀
。
心內(nèi)膜炎高風(fēng)險群 某些容易使細(xì)菌進(jìn)入血液的行為和心臟本身的結(jié)構(gòu)問題都會提升心內(nèi)膜炎的發(fā)生機(jī)率 吸毒者：細(xì)菌容易透過不潔的靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán) 過去曾經(jīng)罹患過心內(nèi)膜炎的人 先天心臟缺陷的患者 放置人工瓣膜的人 最近動過牙科手術(shù)的人 罹患牙齦疾病的人 放有靜脈導(dǎo)管的人
心內(nèi)膜炎該如何治療
？ 大量給予抗生素是治療心內(nèi)膜炎的主要方式 (1) 給予廣效抗生素，等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出爐后再給予針對性的抗生素 (2) 外科手術(shù)：病情嚴(yán)重時可能需要以手術(shù)清除贅生物并修復(fù)受損組織 美國克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心（ Cleveland Clinic）資料指出
，根據(jù)美國心臟學(xué)會（American Heart Association）
，比起在口腔、腸胃道或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)中感染
，心內(nèi)膜炎與日常生活中接觸的細(xì)菌有關(guān)
。 良好的口腔衛(wèi)生能夠降低感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險。 一般感冒
、流感不會導(dǎo)致心內(nèi)膜炎
，但可能出現(xiàn)類似癥狀，因此如果出現(xiàn)癥狀時
，因盡速就醫(yī)以免感染加劇
。 在手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，只對高度感染風(fēng)險的患者有益
，包括裝有人工瓣膜
、曾經(jīng)罹患感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病患者等
。
感染性心膜炎好不好治
感染性心內(nèi)膜炎比較常見
，內(nèi)科保守治療效果差，一旦確診在藥物治療效果不明顯的情況下
，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療
，常可挽回患者生命。亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）較急性感染性心內(nèi)膜炎更常見
，常因患者病程長
、全身情況差、抗菌素應(yīng)用種類多至細(xì)菌耐藥性強(qiáng)而療效不好
。
感染性心內(nèi)膜炎多由細(xì)菌引起
，常見的細(xì)菌為草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌
、金黃色葡萄球菌
、革蘭陰性桿菌，其次為真菌等
。感染性心內(nèi)膜炎可分為兩類
，即原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎和繼發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎。原發(fā)性心內(nèi)膜炎指由于各種感染病灶或途徑
，如吸毒患者長期靜脈使用毒品等
，經(jīng)血行途徑引起心內(nèi)膜或瓣膜的感染。繼發(fā)性心內(nèi)膜炎指繼發(fā)于心臟病變
、瓣膜置換術(shù)后
、安置起搏器、長期在中心靜脈置管或其他心臟手術(shù)后等原因所致的感染性心內(nèi)膜炎
。
病人如患有先天性心臟病
、瓣膜病或做過心臟手術(shù)的易患此病。在美國
，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率大約為1.7-6.2病人/10萬人年
。據(jù)美國心臟病學(xué)會報告，每年約有1.5萬-2萬人患感染性心內(nèi)膜炎
。在我國
，本病的發(fā)病率還不夠明確。本病以男性多見
，男女發(fā)病率比例約為2：1
。
【臨床表現(xiàn)】感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)是心臟局部損傷和機(jī)體免疫反應(yīng)的綜合表現(xiàn)。
1．全身感染 SBE患者發(fā)熱是最常見的癥狀
。發(fā)熱時間不等，個別病例持續(xù)間歇發(fā)熱達(dá)10年之久
。熱型不規(guī)則
，多見馳張熱型，有時僅為低熱
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊咧髟V全身酸痛，乏力，伴有體重下降
，面色蒼白
，貧血。病程長者可出現(xiàn)脾腫大
、杵狀指和血尿
，并可出現(xiàn)身體重要臟器膿腫。目前典型的感染性心內(nèi)膜炎病例已減少
。心內(nèi)直視手術(shù)后的患者在應(yīng)用抗生素1周體溫持續(xù)不退
，或體溫正常后再發(fā)高熱，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性SBE
，需密切觀察治療
，并進(jìn)行有關(guān)檢查。
2．心臟表現(xiàn) 絕大多數(shù)病人可聽到心臟雜音
，或在原有心臟雜音基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的雜音
，或是原有心臟雜音性質(zhì)改變。心臟雜音變化是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)
。感染性心內(nèi)膜炎患者也可能無心臟雜音
。伴隨心臟雜音的出現(xiàn)，還有血流動力學(xué)不穩(wěn)定
，甚至惡化
，患者表現(xiàn)為頑固性心力衰竭(90％)，多由主動脈瓣或二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全所致
，也可能由于感染破壞心內(nèi)結(jié)構(gòu)
，造成心腔內(nèi)分流所引起。如主動脈感染延及鄰近心腔時
，有些病例會出現(xiàn)心律失常
，以傳導(dǎo)阻滯較為常見，往往提示感染延及傳導(dǎo)系統(tǒng)
。
3．栓塞 患者體循環(huán)
、肺循環(huán)均可發(fā)生栓塞，但以體循環(huán)栓塞多見
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？砂l(fā)生于疾病的任何階段，甚至有些病例以栓塞起病
。栓塞可導(dǎo)致多個器官損害
，因受累的器官不同，臨床表現(xiàn)各異
。腦栓塞：常發(fā)生于大腦中動脈
，表現(xiàn)為偏癱和失語
。腦出血：腦部血管因細(xì)菌性動脈瘤破裂，引起出血
，也可以為栓塞與出血并存
。腎栓塞：出現(xiàn)腰痛，
、血尿等癥狀
。脾栓塞：可出現(xiàn)左上腹劇痛。冠狀動脈栓塞：可引起急性心肌梗死
。腸系膜動脈栓塞：表現(xiàn)為急性腹痛
，有腸梗阻的表現(xiàn)。四肢動脈栓塞：栓塞肢體遠(yuǎn)端疼痛
，發(fā)冷
，動脈搏動減弱或消失。另外還可有視網(wǎng)膜上出現(xiàn)卵圓形出血
，即Roth斑
，皮膚淤點(diǎn)多見，多分布于軀干部
，可能由毛細(xì)血管脆性增加
，破裂出血或微小栓塞所引起，手掌和足底皮膚無痛性淤點(diǎn)
，稱為Janeway結(jié)節(jié)
。阜外心血管病醫(yī)院1990～2001年間共手術(shù)治療311例，其中先天性心臟病65例
，瓣膜病(二尖瓣
、主動脈瓣、三尖瓣)246例
，其中主動脈瓣合并二尖瓣病變51例
，單純主動脈瓣病變109例，二尖瓣病變80例
，三尖瓣病變6例
。發(fā)生動脈栓塞者16例(8％)，患者表現(xiàn)為腦栓塞和肢體動脈栓塞
。繼發(fā)于心臟手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎多由霉菌所致
，可能與患者術(shù)后恢復(fù)不利、機(jī)體抵抗力差和抗生素應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)
。
4
，免疫系統(tǒng)損害 免疫復(fù)合物形成，沉積于腎小球基底膜
，可引起腎小球腎炎
，患者表現(xiàn)血尿、蛋白尿及腎功能異常
。另外
，免疫復(fù)合物沉積于手掌或足底皮膚，可形成Osler結(jié)節(jié)或Janeway結(jié)節(jié)
，應(yīng)予足夠重視
。
【輔助檢查】
1．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血培養(yǎng)：感染性心內(nèi)膜炎患者可有持續(xù)菌血癥。但因抗生素的廣泛應(yīng)用
，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高
。對可疑病例，應(yīng)在24h內(nèi)至少培養(yǎng)3次
，連續(xù)3天
，才可能取得陽性結(jié)果。細(xì)菌的分布是隨機(jī)的
，每次采血應(yīng)取不同部位靜脈血10ml
，分別做需氧及厭氧菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長也應(yīng)培養(yǎng)3周以上
。培養(yǎng)陽性者
，應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療
。血培養(yǎng)最好在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行
。對已應(yīng)用抗生素者，如病情允許
，可停藥3天再做血培養(yǎng)
。抽血時機(jī)以患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時最佳，必要時抽取動脈血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)
。菌血癥并不一定伴有寒戰(zhàn)和高熱
，故需多次血液培養(yǎng)以明確診斷。
對于多次血培養(yǎng)陰性
，且長期應(yīng)用大量廣譜抗生素者
，應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時可做真菌方面的檢查
。血培養(yǎng)是感染性心內(nèi)膜炎治療中重要的實(shí)驗(yàn)室檢查
，血培養(yǎng)陽性不但可以確立診斷，還能指導(dǎo)有效應(yīng)用抗生素
，因而在治療過程中應(yīng)重視血培養(yǎng)檢查
。但現(xiàn)在由于臨床上血培養(yǎng)陽性率不高(36．7％)，完全依賴血培養(yǎng)結(jié)果可能會延誤病情
。
(2)血常規(guī)：患者多有貧血
，白細(xì)胞計數(shù)可增多
，多伴有中性粒細(xì)胞增多。對于中青年患者
，血常規(guī)可用于評定病情發(fā)展或作為治療后病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)
；對于老年患者或極度衰弱者，機(jī)體反應(yīng)低下
，血常規(guī)不能用于評定病情發(fā)展
。
(3)尿常規(guī)和腎功能檢查：患者腎小球免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致彌漫性腎小球腎炎
，可有蛋白尿或血尿
，同時伴有腎功能異常。
2．心電圖 心電圖檢查多無特異性表現(xiàn)
，或呈原基礎(chǔ)心臟疾患引起的心電圖異常
。但感染性心內(nèi)膜炎患者，仍需經(jīng)常檢查心電圖
，出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)或傳導(dǎo)障礙
，往往提示預(yù)后不良。新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙
，表明感染累及傳導(dǎo)束
，或主動脈根部膿腫形成，需緊急手術(shù)治療
。
3．胸部X線 亦為非特異性檢查
。但對心功能不全的患者，通過系列胸片檢查
，根據(jù)心臟大小及肺淤血的程度
，以及對肺部感染的診斷和評價，可評估患者心功能及對抗心力衰竭治療的反應(yīng)
，對選擇手術(shù)時機(jī)有幫助
。
4．超聲心動圖 超聲心動圖檢查在感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療中十分重要，二維超聲和食道超聲對心內(nèi)膜炎的診斷率可達(dá)80％～90％
。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物(檢出率90％～100％)
，有無心肌或主動脈瓣周圍膿腫形成，瓣膜損傷程度
，心內(nèi)膜炎引起的血流動力學(xué)改變
，以及發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變，對預(yù)后判斷和外科手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)選擇均有指導(dǎo)意義
。由于感染性心內(nèi)膜炎的治療所需時間長
，且病情變化快，故應(yīng)多次反復(fù)檢查
。
[診斷]對心臟病患者不明原因發(fā)熱1周以上
，出現(xiàn)心臟雜音或原有的雜音性質(zhì)改變
，白細(xì)胞總數(shù)增加，或心力衰竭突然加重
，出現(xiàn)頑固性心力衰竭
，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的可能
。若患者伴有栓塞表現(xiàn)
，則基本上可臨床確診。血培養(yǎng)陽性具有確診價值
，并為選用適當(dāng)?shù)目股靥峁┮罁?jù)
，但血培養(yǎng)陰性并不能排除診斷。超聲心動圖檢查?div id="jfovm50" class="index-wrap">？砂l(fā)現(xiàn)贅生物
，但未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷。
繼發(fā)于心內(nèi)直視手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎診斷較原發(fā)性者困難
，一般表現(xiàn)為心內(nèi)直視手術(shù)后應(yīng)用抗生素1周體溫不退
，或體溫正常后再發(fā)高熱，若同時出現(xiàn)新的心臟雜音
，或有體循環(huán)栓塞表現(xiàn)
，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。若僅有發(fā)熱
，可反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)
，血培養(yǎng)陽性可確診。血培養(yǎng)陰性
，可結(jié)合進(jìn)行超聲心動圖檢查
，對瓣膜置換術(shù)后病人，應(yīng)了解有無瓣周漏或瓣周膿腫
，有無人工瓣功能異常
，有無心內(nèi)贅生物，如發(fā)現(xiàn)贅生物
，可作為診斷的可靠依據(jù)
。超聲心動圖檢查對生物瓣診斷結(jié)果較可靠，對機(jī)械瓣由于金屬的強(qiáng)回聲
，超聲檢查往往難以精確探及小贅生物
。經(jīng)食道超聲心動圖能提供較好的圖像。因此
，對手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱而懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者
，不能一味等待血培養(yǎng)或超聲心動圖檢查結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)患者心功能情況
，綜合臨床表現(xiàn)與各方面檢查資料
，作出確切診斷
。
【治療】
手術(shù)治療
(1)手術(shù)時機(jī)及手術(shù)指征：心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手術(shù)指征
。心力衰竭取決于瓣膜受累或其他病變的損害程度
。內(nèi)科抗感染治療無效或心力衰竭不能控制時，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)
。在感染未能有效控制期間手術(shù)
，術(shù)后可能再次感染，但心力衰竭持續(xù)發(fā)展將直接威脅患者生命
，故選擇適當(dāng)時機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)
，才可能保證患者生命安全。盡量避免術(shù)后感染是外科治療的基本原則
，不能因片面強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗感染治療而延誤手術(shù)時機(jī)
，因?yàn)橛袝r只有手術(shù)治療能治愈本病。持續(xù)保守治療
，患者可能會因此而喪失生命
。下列情況出現(xiàn)時，應(yīng)積極手術(shù)治療：①超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物
，明確瓣膜穿孔或贅生物導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全
。②左心系統(tǒng)內(nèi)贅生物引起體循環(huán)栓塞或右心內(nèi)贅生物引起肺栓塞。③主動脈瓣周圍膿腫形成伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯
。④主動脈受累
，出現(xiàn)假性動脈瘤。⑤瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎
，感染嚴(yán)重
，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙或瓣周漏
、瓣周膿腫等
。⑥耐藥細(xì)菌或真菌引起的感染，但術(shù)后如仍存在感染
，預(yù)后不佳
。⑦先心病如室缺、法洛四聯(lián)癥
、肺動脈狹窄等均可發(fā)生SBE
，應(yīng)積極手術(shù)治療。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：同其他心臟手術(shù)
，術(shù)中需準(zhǔn)備做血和贅生物等組織的細(xì)菌培養(yǎng)
，以便選用合適的抗生素。
(3)手術(shù)方法：感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)目的是，徹底清除所有感染或壞死組織
，清除贅生物及與其相連的組織
，切開膿腫；修復(fù)或替換受損的瓣膜
，以恢復(fù)瓣膜功能
，同時矯正心臟的其他病變或感染并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)的關(guān)鍵是
，必須徹底切除所有感染組織,修復(fù)好心內(nèi)病變
。手術(shù)方法包括病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替換術(shù)兩大類。根據(jù)不同瓣膜及受損瓣膜的具體情況
，選擇相應(yīng)的術(shù)式
。
二尖瓣病變：應(yīng)盡可能做二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)的效果取決于對瓣膜形態(tài)和功能改變的估計
，以及所采取的手術(shù)方式。首先必須切除感染炎性組織
；二尖瓣前葉缺損可用自體心包修復(fù)
；二尖瓣前葉游離邊緣缺損，可將后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉
；二尖瓣后葉缺損
，可視病變范圍大小，修整瓣葉后直接縫合
，也可用自體心包修補(bǔ)成形
，如無法成形，瓣膜置換仍是治療感染性心內(nèi)膜炎的主要方法
。二尖瓣置換方法簡便
，療效可靠，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科治療
。
主動脈瓣病變：主動脈瓣感染心內(nèi)膜炎后
，除瓣葉組織損害之外，還經(jīng)常在瓣環(huán)附近形成膿腫
，難以施行成形術(shù)
