感染性心內(nèi)膜炎的背景(急性感染性心內(nèi)膜炎的介紹)

感染性心內(nèi)膜炎的背景

關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)的診斷和治療有許多不同的觀點(diǎn)，而臨床對(duì)照研究基本上還未涉及這一領(lǐng)域，雖然我們積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但并不是基于循證的原則，因此對(duì)這一疾病的診治迫切需要循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

下面我們將討論在感染性心內(nèi)膜炎診治方面普遍存在的問(wèn)題，并提供推薦方案及其所依據(jù)的證據(jù)級(jí)別。

一 、背景

（一） 病理生理學(xué)

心內(nèi)膜炎是指心壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜最常受累，其次為心腔內(nèi)膜。當(dāng)心內(nèi)膜炎的損害(贅生物)含有微生物時(shí)，則稱(chēng)為感染性心內(nèi)膜炎。這是一個(gè)總稱(chēng)，包括了疾病的各種臨床類(lèi)型(如急性、亞急性、人工瓣膜性感染)，也包括了不同的病原 (如細(xì)菌、酵母菌、真菌等)感染。

感染性心內(nèi)膜炎常常源于非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎(non-bacterial thrombotic endocarditis，NBTE)。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎時(shí)形成的纖維蛋白-血小板血栓贅生物是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病的重要前提條件，患者一旦出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，在血液中的病原微生物將會(huì)在此處附著，形成感染性心內(nèi)膜炎。除非某種原因?qū)е聝?nèi)膜面損傷，正常心臟一般不會(huì)發(fā)生非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。心臟瓣膜的損傷引起非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)，例如血液在通過(guò)存在疤痕或狹窄的瓣膜時(shí)產(chǎn)生高速渦流，引起心內(nèi)膜內(nèi)皮的損傷后，纖維蛋白和血小板粘附于內(nèi)皮損傷的區(qū)域就形成了非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。因此心臟瓣膜損害的類(lèi)型決定了贅生物最可能在心內(nèi)膜面形成的部位。

從上文我們可以看出，感染性心內(nèi)膜炎的病理特點(diǎn)就是贅生物形成。贅生物大小不等，由病原微生物、纖維蛋白、血小板及少量炎性滲出物所構(gòu)成。若病變進(jìn)一步發(fā)展，將會(huì)出現(xiàn)瓣膜、瓣周或心外的并發(fā)癥。瓣膜并發(fā)癥包括瓣膜功能不全、瓣膜破壞或梗阻。瓣周并發(fā)癥指感染擴(kuò)散至瓣膜鄰近結(jié)構(gòu)，形成瓣周膿腫。心外并發(fā)癥最常見(jiàn)者為栓塞現(xiàn)象，如冠狀動(dòng)脈栓塞或體循環(huán)栓塞，造成缺血梗死或出血；在臟器中形成膿腫或真菌性動(dòng)脈瘤比較少見(jiàn)；其它還有免疫復(fù)合物所介導(dǎo)的疾病，如腎小球腎炎。

（二）流行病學(xué)：

以前，按照不同的角度，感染性心內(nèi)膜炎分為急性、亞急性、慢性、自身瓣膜性、人工瓣膜性、血培養(yǎng)陰性和靜脈吸毒相關(guān)性心內(nèi)膜炎。這些分類(lèi)有一定的價(jià)值，但有重疊現(xiàn)象。實(shí)際上根據(jù)病原分類(lèi)更有助于預(yù)測(cè)自然病程、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。以下我們將依據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的三個(gè)主要類(lèi)型（自體瓣膜性、人工瓣膜性和血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎），簡(jiǎn)要探討感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)。

致病力強(qiáng)的病原菌，如肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌引起的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎可以感染結(jié)構(gòu)正常的瓣膜，但存在先天性或獲得性損害的瓣膜更常見(jiàn)，同時(shí)還易被草綠色鏈球菌等致病力弱的病原微生物感染。表2.1列出了自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的致病菌。

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎可分為早期(瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi))和晚期(瓣膜置換術(shù)后60天后)兩種類(lèi)型。這兩種類(lèi)型所觀察的病原菌譜不同。引起晚期人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎的病原菌中除了凝固酶陰性葡萄球菌占相當(dāng)比例外，其它病原菌與引起自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎病原菌相似。

血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎在最近幾年越來(lái)越少見(jiàn)，部分歸功于血培養(yǎng)技術(shù)和血培養(yǎng)基的改進(jìn)。以前很難培養(yǎng)成活的病原微生物，如營(yíng)養(yǎng)變異性鏈球菌和某些G-菌（HACEK：嗜血桿菌SPP，放線共生放線桿菌、八桿菌、埃肯菌SPP、金氏菌），現(xiàn)在已能從優(yōu)化的血培養(yǎng)基中分離出來(lái)，一般只需3-5天時(shí)間。但是巴爾通體菌SPP是一例外，最近發(fā)現(xiàn)這種病菌與流浪漢的感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)，并且是AIDS患者的一種少見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染菌。

急性感染性心內(nèi)膜炎的介紹

急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）多為全身嚴(yán)重感染的一部分，致病微生物毒性強(qiáng)，如金黃色葡萄球菌（最常見(jiàn)，占50%以上）和真菌等，且患者多無(wú)心臟病史。AIE進(jìn)展急驟，數(shù)天至數(shù)周可引起瓣膜破壞，短期內(nèi)出現(xiàn)心臟雜音或原有雜音性質(zhì)改變，可迅速進(jìn)展為急性充血性心力衰竭；且感染遷移多見(jiàn)。由于本病全身感染癥狀嚴(yán)重，可掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)。

郭彥甫確診流感并發(fā)心內(nèi)膜炎！癥狀像感冒的心內(nèi)膜炎如何預(yù)防與治療？

編按：由藝人轉(zhuǎn)型為藝術(shù)家、曾到羅浮宮付費(fèi)展覽空間展出畫(huà)作的郭彥甫，驚傳在美國(guó)洛杉磯差點(diǎn)因?yàn)榱鞲胁《径菘?，幸好劉畊宏「緊急救援」帶著他找醫(yī)生，才把他從鬼門(mén)關(guān)前拖回來(lái)。郭彥甫接受「蘋(píng)果即時(shí)」訪問(wèn)時(shí)表示，在飛往美國(guó)之前就已發(fā)現(xiàn)感冒癥狀，本來(lái)以為癥狀輕微，只是去小兒科診所拿藥。結(jié)果他在飛機(jī)上突然感到心臟有異常疼痛，只是他一路撐著，最后發(fā)現(xiàn)真的不行了，用剩余僅存的體力走去敲劉畊宏的房門(mén)求救，劉見(jiàn)狀立刻帶著他四處找醫(yī)院，所幸最后及時(shí)抵達(dá)醫(yī)院，透過(guò)臺(tái)美兩地的醫(yī)生連線一起診治，才走出鬼門(mén)關(guān)。 郭彥甫經(jīng)診斷后確診為流感并發(fā)的心內(nèi)膜炎，醫(yī)生說(shuō)，再晚2個(gè)小時(shí)恐怕就會(huì)心臟休克。郭彥甫轉(zhuǎn)述醫(yī)生的話表示：「醫(yī)生說(shuō)我是病毒感染，我有生以來(lái)第一次強(qiáng)烈感受到心臟不舒服，那種痛我不會(huì)形容，真的差點(diǎn)以為自己要走了?！? 【蘇柏儒】心內(nèi)膜炎（Endocarditis）指的是心臟的最內(nèi)層（心臟瓣膜、心室與心房?jī)?nèi)壁）產(chǎn)生發(fā)炎的情況，原因主要是遭受細(xì)菌感染，這些細(xì)菌通常從身體其他部位進(jìn)入，然后再透過(guò)血液循環(huán)感染心臟。 心內(nèi)膜炎的臨床癥狀和一般感冒類(lèi)似，但造成發(fā)炎的細(xì)菌會(huì)在心內(nèi)膜上形成贅物，這些贅物可能會(huì)剝落進(jìn)入血液循環(huán)，于是就可能卡在小血管而造成堵塞，如果卡在腦部就會(huì)造成腦中風(fēng)，此外心臟本身也無(wú)法維持正常的功能，當(dāng)心臟無(wú)法負(fù)荷時(shí)就會(huì)發(fā)生心衰竭，連帶影響身體的其他臟器，例如腎臟等等。 《哈佛健康雜志》（ Harvard Health Publishing）指出，依據(jù)感染細(xì)菌的致病力，心內(nèi)膜炎可能有不同的嚴(yán)重程度： 急性心內(nèi)膜炎（Acute Endocarditis）：通常是較有侵略性的細(xì)菌（例如葡萄球菌）隨著血流進(jìn)入心臟、攻擊正常的心臟瓣膜導(dǎo)致。當(dāng)葡萄球菌開(kāi)始在心臟內(nèi)增殖，會(huì)產(chǎn)生敗血性血栓并進(jìn)入血流、擴(kuò)散到腎臟、肺部與腦部等處。接受靜脈注射的患者是急性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)群，因?yàn)榇罅康尼槾虝?huì)增加葡萄球菌從皮膚傷口進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)。如果未經(jīng)治療，急性心內(nèi)膜炎會(huì)在6周內(nèi)導(dǎo)致死亡。 亞急性心內(nèi)膜炎（Subacute Endocarditis）：較常是存在于口腔、喉嚨的鏈球菌所引起，此外有腸胃疾病如憩室炎、腸癌的患者也可能因其他鏈球菌感染。亞急性心內(nèi)膜炎較常感染異常的心臟瓣膜（瓣膜狹窄、滲漏等），通常會(huì)導(dǎo)致非典型的癥狀，并可能在確診前維持?jǐn)?shù)周。 心內(nèi)膜炎癥狀？ 心內(nèi)膜炎的初期癥狀和一般感冒類(lèi)似，因此容易使患者延誤就醫(yī)。 急性心內(nèi)膜炎 高燒 胸痛 呼吸短促 咳嗽 極度疲累 亞急性心內(nèi)膜炎 低燒（約39.4℃以下） 發(fā)冷、顫抖、夜間盜汗 肌肉與關(guān)節(jié)疼痛 持續(xù)性的疲倦感 頭痛 呼吸短促 胃口不佳 體重減輕 手指、腳趾有小顆、硬質(zhì)結(jié)節(jié) 眼白、上顎、臉頰內(nèi)側(cè)、胸部、手指、腳趾有小血管破裂 此外，下肢水腫、心雜音也可能是心內(nèi)膜炎的癥狀。

編按：由藝人轉(zhuǎn)型為藝術(shù)家、曾到羅浮宮付費(fèi)展覽空間展出畫(huà)作的郭彥甫，驚傳在美國(guó)洛杉磯差點(diǎn)因?yàn)榱鞲胁《径菘?，幸好劉畊宏「緊急救援」帶著他找醫(yī)生，才把他從鬼門(mén)關(guān)前拖回來(lái)。郭彥甫接受「蘋(píng)果即時(shí)」訪問(wèn)時(shí)表示，在飛往美國(guó)之前就已發(fā)現(xiàn)感冒癥狀，本來(lái)以為癥狀輕微，只是去小兒科診所拿藥。結(jié)果他在飛機(jī)上突然感到心臟有異常疼痛，只是他一路撐著，最后發(fā)現(xiàn)真的不行了，用剩余僅存的體力走去敲劉畊宏的房門(mén)求救，劉見(jiàn)狀立刻帶著他四處找醫(yī)院，所幸最后及時(shí)抵達(dá)醫(yī)院，透過(guò)臺(tái)美兩地的醫(yī)生連線一起診治，才走出鬼門(mén)關(guān)。 郭彥甫經(jīng)診斷后確診為流感并發(fā)的心內(nèi)膜炎，醫(yī)生說(shuō)，再晚2個(gè)小時(shí)恐怕就會(huì)心臟休克。郭彥甫轉(zhuǎn)述醫(yī)生的話表示：「醫(yī)生說(shuō)我是病毒感染，我有生以來(lái)第一次強(qiáng)烈感受到心臟不舒服，那種痛我不會(huì)形容，真的差點(diǎn)以為自己要走了?！? 【蘇柏儒】心內(nèi)膜炎（Endocarditis）指的是心臟的最內(nèi)層（心臟瓣膜、心室與心房?jī)?nèi)壁）產(chǎn)生發(fā)炎的情況，原因主要是遭受細(xì)菌感染，這些細(xì)菌通常從身體其他部位進(jìn)入，然后再透過(guò)血液循環(huán)感染心臟。 心內(nèi)膜炎的臨床癥狀和一般感冒類(lèi)似，但造成發(fā)炎的細(xì)菌會(huì)在心內(nèi)膜上形成贅物，這些贅物可能會(huì)剝落進(jìn)入血液循環(huán)，于是就可能卡在小血管而造成堵塞，如果卡在腦部就會(huì)造成腦中風(fēng)，此外心臟本身也無(wú)法維持正常的功能，當(dāng)心臟無(wú)法負(fù)荷時(shí)就會(huì)發(fā)生心衰竭，連帶影響身體的其他臟器，例如腎臟等等。 《哈佛健康雜志》（ Harvard Health Publishing）指出，依據(jù)感染細(xì)菌的致病力，心內(nèi)膜炎可能有不同的嚴(yán)重程度： 急性心內(nèi)膜炎（Acute Endocarditis）：通常是較有侵略性的細(xì)菌（例如葡萄球菌）隨著血流進(jìn)入心臟、攻擊正常的心臟瓣膜導(dǎo)致。當(dāng)葡萄球菌開(kāi)始在心臟內(nèi)增殖，會(huì)產(chǎn)生敗血性血栓并進(jìn)入血流、擴(kuò)散到腎臟、肺部與腦部等處。接受靜脈注射的患者是急性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)群，因?yàn)榇罅康尼槾虝?huì)增加葡萄球菌從皮膚傷口進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)。如果未經(jīng)治療，急性心內(nèi)膜炎會(huì)在6周內(nèi)導(dǎo)致死亡。 亞急性心內(nèi)膜炎（Subacute Endocarditis）：較常是存在于口腔、喉嚨的鏈球菌所引起，此外有腸胃疾病如憩室炎、腸癌的患者也可能因其他鏈球菌感染。亞急性心內(nèi)膜炎較常感染異常的心臟瓣膜（瓣膜狹窄、滲漏等），通常會(huì)導(dǎo)致非典型的癥狀，并可能在確診前維持?jǐn)?shù)周。 心內(nèi)膜炎癥狀？ 心內(nèi)膜炎的初期癥狀和一般感冒類(lèi)似，因此容易使患者延誤就醫(yī)。 急性心內(nèi)膜炎 高燒 胸痛 呼吸短促 咳嗽 極度疲累 亞急性心內(nèi)膜炎 低燒（約39.4℃以下） 發(fā)冷、顫抖、夜間盜汗 肌肉與關(guān)節(jié)疼痛 持續(xù)性的疲倦感 頭痛 呼吸短促 胃口不佳 體重減輕 手指、腳趾有小顆、硬質(zhì)結(jié)節(jié) 眼白、上顎、臉頰內(nèi)側(cè)、胸部、手指、腳趾有小血管破裂 此外，下肢水腫、心雜音也可能是心內(nèi)膜炎的癥狀。

心內(nèi)膜炎高風(fēng)險(xiǎn)群 某些容易使細(xì)菌進(jìn)入血液的行為和心臟本身的結(jié)構(gòu)問(wèn)題都會(huì)提升心內(nèi)膜炎的發(fā)生機(jī)率 吸毒者：細(xì)菌容易透過(guò)不潔的靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán) 過(guò)去曾經(jīng)罹患過(guò)心內(nèi)膜炎的人 先天心臟缺陷的患者 放置人工瓣膜的人 最近動(dòng)過(guò)牙科手術(shù)的人 罹患牙齦疾病的人 放有靜脈導(dǎo)管的人

心內(nèi)膜炎該如何治療？ 大量給予抗生素是治療心內(nèi)膜炎的主要方式 (1) 給予廣效抗生素，等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出爐后再給予針對(duì)性的抗生素 (2) 外科手術(shù)：病情嚴(yán)重時(shí)可能需要以手術(shù)清除贅生物并修復(fù)受損組織 美國(guó)克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心（ Cleveland Clinic）資料指出，根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association），比起在口腔、腸胃道或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)中感染，心內(nèi)膜炎與日常生活中接觸的細(xì)菌有關(guān)。 良好的口腔衛(wèi)生能夠降低感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。 一般感冒、流感不會(huì)導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，但可能出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，因此如果出現(xiàn)癥狀時(shí)，因盡速就醫(yī)以免感染加劇。 在手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，只對(duì)高度感染風(fēng)險(xiǎn)的患者有益，包括裝有人工瓣膜、曾經(jīng)罹患感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病患者等。

感染性心膜炎好不好治

感染性心內(nèi)膜炎比較常見(jiàn)，內(nèi)科保守治療效果差，一旦確診在藥物治療效果不明顯的情況下，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，?？赏旎鼗颊呱?。亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）較急性感染性心內(nèi)膜炎更常見(jiàn)，常因患者病程長(zhǎng)、全身情況差、抗菌素應(yīng)用種類(lèi)多至細(xì)菌耐藥性強(qiáng)而療效不好。
感染性心內(nèi)膜炎多由細(xì)菌引起，常見(jiàn)的細(xì)菌為草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，其次為真菌等。感染性心內(nèi)膜炎可分為兩類(lèi)，即原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎和繼發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎。原發(fā)性心內(nèi)膜炎指由于各種感染病灶或途徑，如吸毒患者長(zhǎng)期靜脈使用毒品等，經(jīng)血行途徑引起心內(nèi)膜或瓣膜的感染。繼發(fā)性心內(nèi)膜炎指繼發(fā)于心臟病變、瓣膜置換術(shù)后、安置起搏器、長(zhǎng)期在中心靜脈置管或其他心臟手術(shù)后等原因所致的感染性心內(nèi)膜炎。
病人如患有先天性心臟病、瓣膜病或做過(guò)心臟手術(shù)的易患此病。在美國(guó)，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率大約為1.7-6.2病人/10萬(wàn)人年。據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)報(bào)告，每年約有1.5萬(wàn)-2萬(wàn)人患感染性心內(nèi)膜炎。在我國(guó)，本病的發(fā)病率還不夠明確。本病以男性多見(jiàn)，男女發(fā)病率比例約為2：1。
【臨床表現(xiàn)】感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)是心臟局部損傷和機(jī)體免疫反應(yīng)的綜合表現(xiàn)。
1．全身感染　SBE患者發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀。發(fā)熱時(shí)間不等，個(gè)別病例持續(xù)間歇發(fā)熱達(dá)10年之久。熱型不規(guī)則，多見(jiàn)馳張熱型，有時(shí)僅為低熱。患者主訴全身酸痛，乏力，伴有體重下降，面色蒼白，貧血。病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)脾腫大、杵狀指和血尿，并可出現(xiàn)身體重要臟器膿腫。目前典型的感染性心內(nèi)膜炎病例已減少。心內(nèi)直視手術(shù)后的患者在應(yīng)用抗生素1周體溫持續(xù)不退，或體溫正常后再發(fā)高熱，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性SBE，需密切觀察治療，并進(jìn)行有關(guān)檢查。
2．心臟表現(xiàn) 絕大多數(shù)病人可聽(tīng)到心臟雜音，或在原有心臟雜音基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的雜音，或是原有心臟雜音性質(zhì)改變。心臟雜音變化是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)。感染性心內(nèi)膜炎患者也可能無(wú)心臟雜音。伴隨心臟雜音的出現(xiàn)，還有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至惡化，患者表現(xiàn)為頑固性心力衰竭(90％)，多由主動(dòng)脈瓣或二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全所致，也可能由于感染破壞心內(nèi)結(jié)構(gòu)，造成心腔內(nèi)分流所引起。如主動(dòng)脈感染延及鄰近心腔時(shí)，有些病例會(huì)出現(xiàn)心律失常，以傳導(dǎo)阻滯較為常見(jiàn)，往往提示感染延及傳導(dǎo)系統(tǒng)。
3．栓塞 患者體循環(huán)、肺循環(huán)均可發(fā)生栓塞，但以體循環(huán)栓塞多見(jiàn)。可發(fā)生于疾病的任何階段，甚至有些病例以栓塞起病。栓塞可導(dǎo)致多個(gè)器官損害，因受累的器官不同，臨床表現(xiàn)各異。腦栓塞：常發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，表現(xiàn)為偏癱和失語(yǔ)。腦出血：腦部血管因細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂，引起出血，也可以為栓塞與出血并存。腎栓塞：出現(xiàn)腰痛，、血尿等癥狀。脾栓塞：可出現(xiàn)左上腹劇痛。冠狀動(dòng)脈栓塞：可引起急性心肌梗死。腸系膜動(dòng)脈栓塞：表現(xiàn)為急性腹痛，有腸梗阻的表現(xiàn)。四肢動(dòng)脈栓塞：栓塞肢體遠(yuǎn)端疼痛，發(fā)冷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。另外還可有視網(wǎng)膜上出現(xiàn)卵圓形出血，即Roth斑，皮膚淤點(diǎn)多見(jiàn)，多分布于軀干部，可能由毛細(xì)血管脆性增加，破裂出血或微小栓塞所引起，手掌和足底皮膚無(wú)痛性淤點(diǎn)，稱(chēng)為Janeway結(jié)節(jié)。阜外心血管病醫(yī)院1990～2001年間共手術(shù)治療311例，其中先天性心臟病65例，瓣膜病(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣)246例，其中主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣病變51例，單純主動(dòng)脈瓣病變109例，二尖瓣病變80例，三尖瓣病變6例。發(fā)生動(dòng)脈栓塞者16例(8％)，患者表現(xiàn)為腦栓塞和肢體動(dòng)脈栓塞。繼發(fā)于心臟手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎多由霉菌所致，可能與患者術(shù)后恢復(fù)不利、機(jī)體抵抗力差和抗生素應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。
4，免疫系統(tǒng)損害 免疫復(fù)合物形成，沉積于腎小球基底膜，可引起腎小球腎炎，患者表現(xiàn)血尿、蛋白尿及腎功能異常。另外，免疫復(fù)合物沉積于手掌或足底皮膚，可形成Osler結(jié)節(jié)或Janeway結(jié)節(jié)，應(yīng)予足夠重視。
【輔助檢查】
1．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血培養(yǎng)：感染性心內(nèi)膜炎患者可有持續(xù)菌血癥。但因抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高。對(duì)可疑病例，應(yīng)在24h內(nèi)至少培養(yǎng)3次，連續(xù)3天，才可能取得陽(yáng)性結(jié)果。細(xì)菌的分布是隨機(jī)的，每次采血應(yīng)取不同部位靜脈血10ml，分別做需氧及厭氧菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)也應(yīng)培養(yǎng)3周以上。培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療。血培養(yǎng)最好在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行。對(duì)已應(yīng)用抗生素者，如病情允許，可停藥3天再做血培養(yǎng)。抽血時(shí)機(jī)以患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)最佳，必要時(shí)抽取動(dòng)脈血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)。菌血癥并不一定伴有寒戰(zhàn)和高熱，故需多次血液培養(yǎng)以明確診斷。
對(duì)于多次血培養(yǎng)陰性，且長(zhǎng)期應(yīng)用大量廣譜抗生素者，應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時(shí)可做真菌方面的檢查。血培養(yǎng)是感染性心內(nèi)膜炎治療中重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，血培養(yǎng)陽(yáng)性不但可以確立診斷，還能指導(dǎo)有效應(yīng)用抗生素，因而在治療過(guò)程中應(yīng)重視血培養(yǎng)檢查。但現(xiàn)在由于臨床上血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高(36．7％)，完全依賴血培養(yǎng)結(jié)果可能會(huì)延誤病情。
(2)血常規(guī)：患者多有貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增多，多伴有中性粒細(xì)胞增多。對(duì)于中青年患者，血常規(guī)可用于評(píng)定病情發(fā)展或作為治療后病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)；對(duì)于老年患者或極度衰弱者，機(jī)體反應(yīng)低下，血常規(guī)不能用于評(píng)定病情發(fā)展。
(3)尿常規(guī)和腎功能檢查：患者腎小球免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致彌漫性腎小球腎炎，可有蛋白尿或血尿，同時(shí)伴有腎功能異常。
2．心電圖 心電圖檢查多無(wú)特異性表現(xiàn)，或呈原基礎(chǔ)心臟疾患引起的心電圖異常。但感染性心內(nèi)膜炎患者，仍需經(jīng)常檢查心電圖，出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)或傳導(dǎo)障礙，往往提示預(yù)后不良。新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙，表明感染累及傳導(dǎo)束，或主動(dòng)脈根部膿腫形成，需緊急手術(shù)治療。
3．胸部X線 亦為非特異性檢查。但對(duì)心功能不全的患者，通過(guò)系列胸片檢查，根據(jù)心臟大小及肺淤血的程度，以及對(duì)肺部感染的診斷和評(píng)價(jià)，可評(píng)估患者心功能及對(duì)抗心力衰竭治療的反應(yīng)，對(duì)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)有幫助。
4．超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖檢查在感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療中十分重要，二維超聲和食道超聲對(duì)心內(nèi)膜炎的診斷率可達(dá)80％～90％。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物(檢出率90％～100％)，有無(wú)心肌或主動(dòng)脈瓣周?chē)撃[形成，瓣膜損傷程度，心內(nèi)膜炎引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，以及發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變，對(duì)預(yù)后判斷和外科手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇均有指導(dǎo)意義。由于感染性心內(nèi)膜炎的治療所需時(shí)間長(zhǎng)，且病情變化快，故應(yīng)多次反復(fù)檢查。
[診斷]對(duì)心臟病患者不明原因發(fā)熱1周以上，出現(xiàn)心臟雜音或原有的雜音性質(zhì)改變，白細(xì)胞總數(shù)增加，或心力衰竭突然加重，出現(xiàn)頑固性心力衰竭，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的可能。若患者伴有栓塞表現(xiàn)，則基本上可臨床確診。血培養(yǎng)陽(yáng)性具有確診價(jià)值，并為選用適當(dāng)?shù)目股靥峁┮罁?jù)，但血培養(yǎng)陰性并不能排除診斷。超聲心動(dòng)圖檢查?？砂l(fā)現(xiàn)贅生物，但未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷。
繼發(fā)于心內(nèi)直視手術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎診斷較原發(fā)性者困難，一般表現(xiàn)為心內(nèi)直視手術(shù)后應(yīng)用抗生素1周體溫不退，或體溫正常后再發(fā)高熱，若同時(shí)出現(xiàn)新的心臟雜音，或有體循環(huán)栓塞表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。若僅有發(fā)熱，可反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。血培養(yǎng)陰性，可結(jié)合進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)瓣膜置換術(shù)后病人，應(yīng)了解有無(wú)瓣周漏或瓣周膿腫，有無(wú)人工瓣功能異常，有無(wú)心內(nèi)贅生物，如發(fā)現(xiàn)贅生物，可作為診斷的可靠依據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)生物瓣診斷結(jié)果較可靠，對(duì)機(jī)械瓣由于金屬的強(qiáng)回聲，超聲檢查往往難以精確探及小贅生物。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能提供較好的圖像。因此，對(duì)手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱而懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，不能一味等待血培養(yǎng)或超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)患者心功能情況，綜合臨床表現(xiàn)與各方面檢查資料，作出確切診斷。
【治療】
手術(shù)治療
(1)手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征：心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手術(shù)指征。心力衰竭取決于瓣膜受累或其他病變的損害程度。內(nèi)科抗感染治療無(wú)效或心力衰竭不能控制時(shí)，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)。在感染未能有效控制期間手術(shù)，術(shù)后可能再次感染，但心力衰竭持續(xù)發(fā)展將直接威脅患者生命，故選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，才可能保證患者生命安全。盡量避免術(shù)后感染是外科治療的基本原則，不能因片面強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗感染治療而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)橛袝r(shí)只有手術(shù)治療能治愈本病。持續(xù)保守治療，患者可能會(huì)因此而喪失生命。下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)治療：①超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物，明確瓣膜穿孔或贅生物導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。②左心系統(tǒng)內(nèi)贅生物引起體循環(huán)栓塞或右心內(nèi)贅生物引起肺栓塞。③主動(dòng)脈瓣周?chē)撃[形成伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。④主動(dòng)脈受累，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。⑤瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，感染嚴(yán)重，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙或瓣周漏、瓣周膿腫等。⑥耐藥細(xì)菌或真菌引起的感染，但術(shù)后如仍存在感染，預(yù)后不佳。⑦先心病如室缺、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄等均可發(fā)生SBE，應(yīng)積極手術(shù)治療。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：同其他心臟手術(shù)，術(shù)中需準(zhǔn)備做血和贅生物等組織的細(xì)菌培養(yǎng)，以便選用合適的抗生素。
(3)手術(shù)方法：感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)目的是，徹底清除所有感染或壞死組織，清除贅生物及與其相連的組織，切開(kāi)膿腫；修復(fù)或替換受損的瓣膜，以恢復(fù)瓣膜功能，同時(shí)矯正心臟的其他病變或感染并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)的關(guān)鍵是，必須徹底切除所有感染組織,修復(fù)好心內(nèi)病變。手術(shù)方法包括病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替換術(shù)兩大類(lèi)。根據(jù)不同瓣膜及受損瓣膜的具體情況，選擇相應(yīng)的術(shù)式。
二尖瓣病變：應(yīng)盡可能做二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)的效果取決于對(duì)瓣膜形態(tài)和功能改變的估計(jì)，以及所采取的手術(shù)方式。首先必須切除感染炎性組織；二尖瓣前葉缺損可用自體心包修復(fù)；二尖瓣前葉游離邊緣缺損，可將后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉；二尖瓣后葉缺損，可視病變范圍大小，修整瓣葉后直接縫合，也可用自體心包修補(bǔ)成形，如無(wú)法成形，瓣膜置換仍是治療感染性心內(nèi)膜炎的主要方法。二尖瓣置換方法簡(jiǎn)便，療效可靠，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科治療。
主動(dòng)脈瓣病變：主動(dòng)脈瓣感染心內(nèi)膜炎后，除瓣葉組織損害之外，還經(jīng)常在瓣環(huán)附近形成膿腫，難以施行成形術(shù)，必須施行主動(dòng)脈瓣置換，常見(jiàn)的有主動(dòng)脈瓣周膿腫和主動(dòng)脈瓣上膿腫。瓣周膿腫多損傷主動(dòng)脈瓣環(huán)和二尖瓣前葉；主動(dòng)脈瓣上膿腫可向主動(dòng)脈壁外突出，形成假性動(dòng)脈瘤，隨時(shí)有主動(dòng)脈大出血的危險(xiǎn)，應(yīng)在清除感染組織后修補(bǔ)主動(dòng)脈壁缺損。最為嚴(yán)重的是主動(dòng)脈根部膿腫，感染可累及主動(dòng)脈瓣葉、瓣環(huán)和升主動(dòng)脈，甚至心臟支架結(jié)構(gòu)，應(yīng)在徹底清除病灶后采用低溫保存的同種帶瓣主動(dòng)脈或人工帶瓣外管道行主動(dòng)脈根部替換，然后移植左右冠狀動(dòng)脈。手術(shù)應(yīng)避免損傷傳導(dǎo)束。
三尖瓣損害：三尖瓣區(qū)心內(nèi)膜炎，病變多局限于瓣葉，應(yīng)爭(zhēng)取做瓣膜成形術(shù)。在西方國(guó)家，由于吸毒所致的右心感染，三尖瓣往往損害很重，需行三尖瓣置換。靜脈系統(tǒng)感染或心導(dǎo)管檢查、安置起
搏器，也可導(dǎo)致三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式。
心臟手術(shù)后繼發(fā)性心內(nèi)膜炎：心臟手術(shù)后繼發(fā)性心內(nèi)膜炎，再次手術(shù)開(kāi)胸應(yīng)格外小心，可用搖擺鋸鋸開(kāi)胸骨，牽開(kāi)后，用電刀游離心包粘連。當(dāng)懷疑主動(dòng)脈病變時(shí)，要考慮到升主動(dòng)脈切口感染的可能性。因此，應(yīng)常規(guī)消毒股動(dòng)脈皮膚，必要時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，以防再次開(kāi)胸或建立體外循環(huán)時(shí)發(fā)生意外。人工瓣膜心內(nèi)膜炎是瓣膜置換術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎和晚期人工瓣心內(nèi)膜炎。早期人工瓣心內(nèi)膜炎可能與術(shù)中、術(shù)后無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)；晚期人工瓣心內(nèi)膜炎與牙齒、泌尿生殖系感染有關(guān)，
病理改變依所選人工瓣種類(lèi)不同而異。生物瓣感染多先累及瓣葉，可造成瓣葉撕裂、穿孔。機(jī)械瓣感染則多起自縫合環(huán)，可形成瓣周膿腫，引起瓣環(huán)潰爛，造成嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全。感染微生物多是真菌或革蘭氏陰性菌，易出現(xiàn)栓塞癥狀，保守治療效果差，且容易復(fù)發(fā)。無(wú)論生物瓣或機(jī)械瓣，只要有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，均應(yīng)盡早再行瓣膜置換術(shù)。生物瓣與機(jī)械瓣術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率相近，一般認(rèn)為同種主動(dòng)脈瓣抗感染的性能較好，可根據(jù)患者情況選用相應(yīng)的瓣膜。
各種先天性心臟病手術(shù)中或術(shù)后污染均可能導(dǎo)致血行感染和心內(nèi)膜炎，特別是心臟復(fù)雜畸形矯治后，患者抵抗力低下，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易合并心內(nèi)感染，如藥物不能控制造成切口感染，縫線撕脫，或心內(nèi)出現(xiàn)贅生物，各心腔間異常交通，心功能不全，應(yīng)積極手術(shù)治療。
【術(shù)后處理】呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血壓、循環(huán)平穩(wěn)，水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)心利尿治療，特別要監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及全身感染征象，以了解感染是否控制。可間斷輸新鮮血、丙種球蛋白或白蛋白等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和加快術(shù)后恢復(fù)。
患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，可根據(jù)手術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，如果術(shù)后培養(yǎng)物陽(yáng)性或感染延及瓣環(huán)，應(yīng)持續(xù)用藥至6周；如為慢性炎癥或感染已經(jīng)愈合，則不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。治療期間應(yīng)預(yù)防皮膚及其他感染和防治牙病。
【手術(shù)合并癥】可出現(xiàn)瓣周漏、室間隔再通、肺部感染、腎功能衰竭等，可能需要再次手術(shù)治療。
【手術(shù)效果】?jī)?nèi)科應(yīng)用抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎療效較差，死亡率達(dá)30％～50％，主要原因是感染不能控制，導(dǎo)致多器官衰竭。外科手術(shù)死亡率為5％—20％，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。由于病人情況和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，以及隨診資料的不完備，使治療結(jié)果有很大差異。Cabell等報(bào)告1516例患者內(nèi)外科治療生存率的比較，外科治療生存率為88.8%，內(nèi)科治療生存率為62.0%[1]。Matthew等報(bào)告364例SBE患者出院及1年、5年、10年的生存率分別為87%、76%、55%、31%，其中外科手術(shù)治療出院及5年、10年的生存率為91%、69%、41%；內(nèi)科藥物治療出院及5年、10年的生存率為85%、60%、31%[2]。外科治療死亡原因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、栓塞、腎功能衰竭、外科技術(shù)問(wèn)題和感染復(fù)發(fā)。早期死亡的主要原因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭和年齡大于55歲的患者。如繼發(fā)人工瓣膜替換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎，常需再次手術(shù)治療，手術(shù)死亡率(20％—70%)明顯高于原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎。阜外心血管病醫(yī)院自1990年1月至2001年12月共手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎311例，其中各種瓣膜病造成的感染性心內(nèi)膜炎246例，先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，行畸形矯治、贅生物清除65例，術(shù)后30天內(nèi)死亡18例(6％)。本組死亡18例，包括早年復(fù)雜先天性心臟病矯治合并感染8例，主動(dòng)脈瓣置換加室間隔缺損修補(bǔ)2例，雙瓣置換1例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后l例，Bentall術(shù)2例，二次主動(dòng)脈瓣置換1例，主動(dòng)脈瓣置換并冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1例，二次二尖瓣置換1例，升主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)后感染破裂1例。死亡原因?yàn)槭倚孕穆墒С?、心功能不全、感染所致多器官功能衰竭?/p>

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