感染性心內(nèi)膜炎的輔助檢查

感染性心內(nèi)膜炎的輔助檢查

（一）血培養(yǎng)　約有75%～85%患者血培養(yǎng)陽性。陽性血培養(yǎng)是診斷本病的最直接的證據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。病原體從贅生物不斷地播散到血中，且是連續(xù)性的，數(shù)量也不一，急性患者應(yīng)在應(yīng)用抗生素前1～2h內(nèi)抽取2～3個(gè)血標(biāo)本，亞急性者在應(yīng)用抗生素前24h采集3～4個(gè)血標(biāo)本。先前應(yīng)用過抗生素的患者應(yīng)至少每天抽取血培養(yǎng)共3d，以期提高血培養(yǎng)的陽性率。取血時(shí)間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時(shí)為佳，每次取血應(yīng)用更換靜脈穿刺的部分，皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒。每次取血10～15ml，在應(yīng)用過抗生素治療的患者，取血量不宜過多，培養(yǎng)液與血液之比至少在10∶1左右。因?yàn)檠褐羞^多的抗生素不能被培養(yǎng)基稀釋，影響細(xì)菌的生長。常規(guī)應(yīng)作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，在人造瓣膜置換，較長時(shí)間留置靜脈插管、導(dǎo)尿管或有藥癮者，應(yīng)加做真菌培養(yǎng)。觀察時(shí)間至少2周，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)應(yīng)保持到3周，確診必須2次以上血培養(yǎng)陽性。一般作靜脈血培養(yǎng)，動(dòng)脈血培養(yǎng)陽性率并不高于靜脈血。罕見情況下，血培養(yǎng)陰性患者，骨髓培養(yǎng)可陽性。培養(yǎng)陽性者應(yīng)作各種抗生素單獨(dú)或聯(lián)合的藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療。

（二）一般化驗(yàn)檢查　紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，后者大都在6%～10g%左右。偶可有溶血現(xiàn)象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在無并發(fā)癥的患者可正常或輕度增高，有時(shí)可見到左移。紅細(xì)胞沉降率大多增快。半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿。在并發(fā)急性腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎或大的腎梗塞時(shí)，可出現(xiàn)肉眼血尿，膿尿以及血尿素氮和肌酐的增高。腸球菌性心內(nèi)膜炎常可導(dǎo)致腸球菌菌尿，金葡菌性心內(nèi)膜炎亦然，因此作尿培養(yǎng)也有助于診斷。

（三）心電圖檢查　一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗塞、心包炎時(shí)可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時(shí)可出現(xiàn)不全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或束支傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。顱內(nèi)菌性動(dòng)脈瘤破裂，可出現(xiàn)“神經(jīng)源性”的T波改變。

（四）放射影像學(xué)檢查　胸部X線檢查僅對(duì)并發(fā)癥如心力衰竭、肺梗塞的診斷有幫助，當(dāng)置換人造瓣膜患者發(fā)現(xiàn)瓣膜有異常搖動(dòng)或移位時(shí)，提示可能合并感染性心內(nèi)膜炎。

計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像（CT）或螺旋CT對(duì)懷疑有較大的主動(dòng)脈瓣周膿腫時(shí)有一定的診斷作用。但人造瓣膜的假影及心臟的搏動(dòng)影響了其對(duì)瓣膜形態(tài)的估價(jià)，且依賴于造影劑和有限的橫斷面使其臨床應(yīng)用受限。磁共振顯像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影響，當(dāng)二維超聲心動(dòng)圖不能除外主動(dòng)脈根部膿腫時(shí)，可起輔助作用，然而費(fèi)用較貴。

（五）超聲心動(dòng)圖檢查　瓣膜上的贅生物可由超聲心動(dòng)圖探得，尤在血培養(yǎng)陽性的感染性心內(nèi)膜炎中起著特別重要的作用，能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。經(jīng)胸壁二維超聲心動(dòng)圖對(duì)早期診斷生物瓣P(guān)VE很有價(jià)值，對(duì)機(jī)械瓣P(guān)VE則略差。因?yàn)樗軐⑶罢叩陌昴ば螒B(tài)很好顯示出來，易于檢出生物瓣上的贅生物（尤其豬瓣），而對(duì)機(jī)械瓣的贅生物則因其超聲回聲表現(xiàn)為多條且多變反射而難以確定。且漢有檢出直徑小于2～3mm的贅生物。對(duì)瓣膜上稀松的鈣化或假性贅生物有時(shí)較難鑒別。

近來發(fā)展的經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖顯著地優(yōu)于經(jīng)胸壁二維超聲心動(dòng)圖。90%的病例可發(fā)現(xiàn)贅生物，能檢出更小的直徑在1～1.5mm的贅生物。不受機(jī)械瓣造成的回聲的影響，更適用于肺氣腫、肥胖、胸廓畸形。大大地提高了診斷率。還能探測瓣膜破壞的程度或穿孔，腱索的斷裂，連枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主動(dòng)脈瘤和因感染的主動(dòng)脈瓣返流引起二尖瓣前葉心室面內(nèi)膜損害所致的二尖瓣瘤，以及各種化膿性心內(nèi)并發(fā)癥，發(fā)主動(dòng)脈根部或瓣環(huán)膿腫、室間隔膿腫、心肌膿腫、化膿性心包炎等。并有助于判定原來的心臟病變，對(duì)瓣膜返流的嚴(yán)重程度和左室功能的評(píng)估，可作為判斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考。

（六）心導(dǎo)管檢查和心血管造影　對(duì)診斷原有的心臟病變尤其是合并有冠心病很有壽命外，尚可估價(jià)瓣膜的功能。有人通過心導(dǎo)管在瓣膜的近、遠(yuǎn)端取血標(biāo)本，測定細(xì)菌計(jì)數(shù)的差別，認(rèn)為可確定本病感染的部位。但心導(dǎo)管檢查和心血管造影可能使贅生物脫落引起栓塞，或引起嚴(yán)重的心律失常，加重心力衰竭，須慎重考慮，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（七）放射性核素67Ga（稼）心臟掃描　對(duì)心內(nèi)膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助，但需72h后才能顯示陽性，且敏感性特殊性明顯差于二維超聲心動(dòng)圖，且有較多的假陰性，故臨床應(yīng)用價(jià)值不大。

（八）血清免疫學(xué)檢查　亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長達(dá)6周者，50%類風(fēng)濕因子呈陽性，經(jīng)抗生素治療后，其效價(jià)可迅速下降。有時(shí)可出現(xiàn)高γ球蛋白血癥或低補(bǔ)體血癥，常見于并發(fā)腎小球腎炎的患者，其下降水平常與腎功能不良保持一致。約有90%患者的循環(huán)免疫復(fù)合物CIC陽性，且常在100μg/ml以上，比無心內(nèi)膜炎的敗血癥患者高，具有鑒別診斷的價(jià)值，血培養(yǎng)陰性者尤然。但要注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎表面抗原陽性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg/ml。

其他檢查尚有真菌感染時(shí)的沉淀抗體測定、凝集素反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。金黃色葡萄球菌的胞壁酸抗體測定等。

血透患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及結(jié)局

摘??? 要：　 目的：分析血液透析（HD）患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（IE）的臨床表現(xiàn)及結(jié)局。方法：收集2013年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為終末期腎臟病，并維持HD患者460例的臨床資料。結(jié)果：9例患者并發(fā)IE，男5例，女4例，年齡（58.2±13.8）歲。透析通路均為隧道型中心靜脈導(dǎo)管（CVC），中位透析時(shí)間20.0(1.8,36.0）個(gè)月。發(fā)熱9例（占100%）為主要臨床表現(xiàn)，6例并發(fā)腦梗死、心力衰竭和腦出血。所有患者均行血培養(yǎng)，7例陽性，主要細(xì)菌是葡萄球菌（占71.4%）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查7例，食道超聲（TEE)1例，同時(shí)行TTE和TEE檢查1例，均發(fā)現(xiàn)贅生物。累及部位以二尖瓣最常見（5/9），其次為三尖瓣（2/9）。保守治療8例，外科手術(shù)1例；好轉(zhuǎn)出院4例，自動(dòng)出院5例。結(jié)論：用CVC HD患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，要考慮到IE的可能，可以借助TTE或TEE和血培養(yǎng)明確診斷。

　　關(guān)鍵詞： 血液透析; 感染性心內(nèi)膜炎; 臨床特征;

Abstract： Objective: To analyze the clinical features and outcomes of hemodialysis(HD) patients complicated with infective endocarditis(IE). Methods: Clinical data of 460 ESRD patients with hemodialysis admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to December 2017 were collected. Results: There were 9 patients with IE, with an average age of 58.2±13.8 years old and five males. The vascular access was long-term central venous catheter with an average dialysis time of 20 months. Fever was the common symptom(100%). Complications occurred in 6 cases: mainly cerebral infarction, heart failure and cerebral hemorrhage. All patients underwent blood culture examination, 7 cases were positive and the main bacteria ware staphylococcus(71.4%). Thoracic echocardiography(TTE) was used in 7 patients, Tran Esophageal Echocardiography(TEE) in 1 patient, and both TTE and TEE examined in 1 patient. Vegetations were found in nine patients. The most common involvement was mitral valve(5/9), followed by tricuspid valve(2/9). Eight patients were treated conservatively. One underwent surgical treatment. Four patients were discharged after improvement and five patients were discharge automatically. Conclusion: Hemodialysis with CVC is a risk factor of IE. Hemodialysis patients, especially dialysating with CVC should be considered infectious endocarditis if they have fever. Echocardiography and blood culture are two main methods for clarifying the diagnosis.

　　Keyword：　 hemodialysis; infective endocarditis; clinical characteristics;

　　感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis,IE）是血液透析（hemodialysis,HD）的并發(fā)癥之一，HD患者IE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，為普通人群的10～18倍[1]，但國內(nèi)這方面報(bào)道尚不多。本研究回顧性分析HD患者發(fā)生IE的臨床表現(xiàn)及結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、對(duì)象和方法

　　1.1、對(duì)象

通過電子病歷系統(tǒng)搜索2013年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為HD患者臨床資料，共460例。符合IE診斷標(biāo)準(zhǔn)的共9例，男5例，女4例，年齡（58.2±13.8）歲。9例患者透析通路均為隧道型中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter,CVC），中位透析時(shí)間為20.0(1.8,36.0）個(gè)月。腎臟原發(fā)病：3例糖尿病腎病，其中1例行腎移植后慢性移植腎失功；3例高血壓腎??；1例慢性腎小球腎炎；1例因腎結(jié)核左腎缺如；1例乙肝病毒相關(guān)性腎炎。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

　1.2、診斷方法

　　診斷方法參照改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床和輔助檢查診斷為IE;(2)年齡≥18歲；(3)均為HD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化驗(yàn)室及輔助檢查等資料缺失；(2)已明確為其他部位感染（導(dǎo)管感染、結(jié)核、敗血癥等）HD患者。

　2、結(jié)果

　　9例患者均有發(fā)熱，3例出現(xiàn)心臟雜音，9例CRP升高，9例血紅蛋白下降，4例紅細(xì)胞沉降率增快。6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：腦梗死合并心衰1例，腦梗死合并腦出血3例，心衰2例。9例患者均行血培養(yǎng)，陽性7例（占77.8%），革蘭氏染色陽性菌5例（占71.4%），分別為路鄧葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例和金黃色葡萄球菌1例；革蘭氏染色陰性菌2例（占28.6%），肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌各1例。葡萄球菌選用替考拉或萬古霉素治療，陰性菌用美羅培南或特治星，2例血培養(yǎng)陰性選擇2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。7例行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（thoracic echocardiography,TTE）檢查，1例行食道超聲（tran esophageal echocardiography,TEE),1例同時(shí)行TTE和TEE檢查；結(jié)果9例（占100%）均發(fā)現(xiàn)贅生物，累及部位以二尖瓣5例（占55.6%），三尖瓣2例（占22.2%），二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣1例，右心房1例。8例患者選擇保守治療，1例行外科手術(shù)治療；4例患者好轉(zhuǎn)出院，抗生素使用平均時(shí)間（37.0±3.5)d,5例因治療效果不佳，選擇自動(dòng)出院。見表1。

　3、討論

　　感染是導(dǎo)致維持性HD患者死亡的第二大常見原因[3]。在慢性腎臟病和HD患者中IE的發(fā)病率逐漸升高[4]。ABBOTT等[1]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)HD患者IE的發(fā)病率為2%～6%，本研究HD患者IE的發(fā)病率為1.9%，與文獻(xiàn)相似。HD患者容易發(fā)生感染的主要原因是血管通路（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管）在使用時(shí)增加了血液與病原菌接觸的機(jī)會(huì)[5]，其次終末期腎臟病患者由于代謝異常、營養(yǎng)不良和毒素累積[6]等因素，導(dǎo)致免疫力低下，容易發(fā)生菌血癥[7]。MONTASSER等[8]強(qiáng)調(diào)深靜脈血透導(dǎo)管是HD患者感染IE的主要途徑，風(fēng)險(xiǎn)高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。國際腎臟機(jī)構(gòu)指南[9]建議自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為最佳的血管通路。本研究中9例患者血管通路均為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，說明深靜脈導(dǎo)管患者容易發(fā)生IE。血培養(yǎng)和TTE是診斷IE的主要方法[2]。本研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)結(jié)果陽性率為77.8%，這可能與早期應(yīng)用抗生素有關(guān)[5]。IE的主要致病菌為葡萄球菌，與LUDVIGSEN等[10]研究相一致。如果懷疑患者可能發(fā)生IE，通常首選TTE檢查，如果尚未明確，再做TEE檢查。HD-IE患者累及的瓣膜主要是二尖瓣[11]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)相符。其次累及瓣膜為三尖瓣，可能與右頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)?？股厥侵委烮E的重要措施，用藥原則包括早期、足量應(yīng)用，靜脈用藥為主，保持高濃度的血藥濃度，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，療程通常為4～6周。本研究4例好轉(zhuǎn)出院患者的抗生素使用時(shí)間均達(dá)到了治療療程。但是僅用抗生素治療并不能治愈每位患者，有1/3的IE患者需要在急性期行手術(shù)治療[12]。然而透析患者并發(fā)心內(nèi)膜炎時(shí)通常病情危重，患者及家屬一般選擇保守治療。9例患者中僅1例患者行手術(shù)治療，其余患者均選擇保守治療。5例患者因藥物治療效果不佳選擇自動(dòng)出院，病死率超過50%。臺(tái)灣的一項(xiàng)關(guān)于IE的研究[13]顯示男性、年齡、糖尿病、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功能不全、呼吸衰竭、休克和葡萄球菌感染是IE患者住院病死的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究中HD患者男性5例，年齡為（58.2±13.8）歲，合并心腦血管并發(fā)癥有6例，且致病微生物主要為葡萄球菌，提示本研究中住院病死率獨(dú)立預(yù)測因子與臺(tái)灣的研究結(jié)果相符。

表1 HD患者合并IE的臨床分析

　　HD患者是IE的高危人群。HD患者出現(xiàn)發(fā)熱，要考慮到IE的可能，可借助TTE或TEE，以及血培養(yǎng)明確。一旦確診IE，其病死率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差。

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內(nèi)科學(xué)筆記第二章：第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎為微生物感染心內(nèi)膜面，伴贅生物形成，贅生物為大小不等，形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。
（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎
1．病因
鏈球菌和葡萄球菌為主。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌。
2．臨床表現(xiàn)
（1）癥狀
①幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，
②可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔?，一般<39℃，午后和晚上高，伴寒戰(zhàn)和盜汗。③頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。④急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)，常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛。⑤突發(fā)心力衰竭者較常見。
（2）體征
①心臟雜音絕大多數(shù)可聞及心臟雜音，急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見)。
②周圍體征多為非特異性，包括：A．瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和結(jié)合膜常見，病程長者較多見；B．指(趾)甲下裂片狀出血；C.Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染；D．Osler結(jié)節(jié)，為指(趾)墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；E．Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑，主要見于急性患者。F.杵狀指和趾，
③脾大見于30%的病程>6周的患者，急性者少見。
④貧血較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。
3．診斷
①凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。②陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。
③亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征提示本病存在，超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。
鑒別：亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。
4．治療
（1）抗微生物藥物治療最為重要的治療。用藥原則為：早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅深藏于贅生物內(nèi)的致病菌；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素；已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物了解致病菌對(duì)藥物敏感程度作為選擇抗生素的基礎(chǔ)。
①經(jīng)驗(yàn)治療在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采用萘夫西林加氨芐西林；亞急性者按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素。
②已知致病微生物的治療
a．對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素；或用頭孢曲松鈉。對(duì)青霉素過敏者可用萬古霉素。所有病例均至少用藥4周。
b．對(duì)青霉素的敏感性不確定者，青霉素用藥量應(yīng)加大同時(shí)加慶大霉素，后者一般用藥不超過兩周。
c．對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌，青霉素的用量需高達(dá)1800萬?3000萬U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林，加用慶大霉素。治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳或患者不能耐受者也可改用萬古霉素。
d．金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。(A)萘夫西林或苯唑西林。(B)如用青霉素后延遲出現(xiàn)皮疹，用頭孢噻吩。(C)如對(duì)青霉素和頭孢菌素過敏或耐甲氧西林菌株致病者，用萬古霉素。
e．其他細(xì)菌用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類。
f.真菌感染靜脈滴注兩性霉素B足夠療程后口服氟胞嘧啶。
（2）外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物(≥10mm)。⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。⑥手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施，
（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎(Prothetic valve endocarditis)
早期者，致病菌約1／2為葡萄球菌；表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌；其次為革蘭陰性桿菌和真菌，晚期者以鏈球菌最常見，其中以草綠色鏈球菌為主。其次為革蘭陰性桿菌和真菌。最常累及主動(dòng)脈瓣。早期者常為急性暴發(fā)性病程，晚期以亞急性表現(xiàn)常見。術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)新雜音脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次，可診斷本病。
應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長為6～8周。任一用藥方案均應(yīng)于開始2周加慶大霉素。對(duì)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬古霉素加利福平開始2周加慶大霉素。有瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。明確適應(yīng)證為：①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥；④急性瓣膜阻塞；⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定；⑥新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。
（三）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditis　in　intravenous　drug　abusers)
主要致病菌為金黃色葡萄球菌最常來源于皮膚，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其次為主動(dòng)脈瓣和二尖瓣。急性發(fā)病者多見，常伴有轉(zhuǎn)移性感染灶。亞急性表現(xiàn)多見于有感染性心內(nèi)膜炎史者。

內(nèi)科學(xué)筆記第二章：第六節(jié) 心臟瓣膜病

（一）二尖辮狹窄(mitral stenosi)
1．病因二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。為反復(fù)鏈球菌感染。
2．病理生理
（1）二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：跨瓣壓差升高，左心房壓升高。
（2）左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓急升超過4．0-4．7kpa時(shí)，可致肺泡性肺水腫。
（3）肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室代償肥厚擴(kuò)張和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
二類瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)有左心室的失用性萎縮。
3． 臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn))
（1）癥狀一般在MO中度狹窄即瓣口＜1．5cm2時(shí)始有明顯癥狀。
①呼吸困難首次呼吸困難發(fā)作常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、性交、感染或心房顫動(dòng)為誘因使心排增加，左房壓升高，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。
②咯血有以下幾種情況：A．突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈回流入肺靜脈，靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂出血。B．陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰；C．急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰；D．肺梗死伴咯血。
③咳嗽，冬季明顯，支氣管粘膜水腫或支氣管受壓可能為原因。
④聲嘶，由于擴(kuò)大心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)致麻痹引起。
（2）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。
①二尖瓣狹窄的心臟體征A．心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；B．心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，第一心音減弱，開瓣音消失；開瓣音在第二心音后越早，左房壓高和狹窄嚴(yán)重。C．心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫。房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失。
②肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。稱為Graham Steell雜音(很重要的名詞解釋)。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。
4．診斷和鑒別診斷
心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。與下列疾病鑒別：①嚴(yán)重二尖瓣返流房缺等通過二尖瓣口血流增加。②Austin Flint雜音。③左房粘液瘤
5．并發(fā)癥
（1）心房顫動(dòng)，房性早搏為前奏，房顫發(fā)生多是體力活動(dòng)明顯受限之始。
（2）急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布濕性啰音。需緊急搶救，見急性左心衰(這是很重要的考點(diǎn))。
（3）血栓栓塞，約1〖〗4體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作和多數(shù)栓塞。
（4）右心衰臨床表現(xiàn)為右心衰竭的癥狀和體征。為晚期病發(fā)癥。
（5）感染性心內(nèi)膜炎，少見。
（6）肺部感染，很常見。
6．治療
（1）一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)用芐星青霉素G。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期(6～12個(gè)月)復(fù)查；④吸呼困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染，貧血等，必要時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑。
（2）并發(fā)癥的處理
①大量咯血應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。
②急性肺水腫，注意：a.不用擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)血管藥；b.正性肌力藥物當(dāng)房顫伴快心室率可用毛花甙C。
③心房顫動(dòng)治療目的為滿意控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞，可用β受體阻滯劑。
④預(yù)防栓塞有栓塞史或超聲檢查示有左心房附壁血栓，應(yīng)使用華法林。
⑤右心衰竭限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑和地高辛。
（3）介入和手術(shù)治療，為根本措施。
①經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，為緩解二尖瓣梗阻首選方法。
②閉式分離術(shù)，適用于無明顯鈣化，前葉活動(dòng)好，未有左房血栓的患者。
③直視分離術(shù)適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和*肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者。
④人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：A．嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；B．二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。手術(shù)應(yīng)在有癥狀而無肺動(dòng)脈高壓時(shí)考慮，但肺動(dòng)脈高壓并非絕對(duì)禁忌。
（二）二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence)
1．病因
（1）慢性
①風(fēng)心病在我國為最常見病因；②二尖瓣脫垂在西方國家為常見病因；③冠心??；④腱索斷裂；后葉腱索受累多。⑤二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化多見于老年女性，為退行性變；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦左心室顯著擴(kuò)大；⑧其他少見原因先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、梗阻性肥厚型心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化和左房粘液瘤等。
（2）急性
①腱索斷裂；②感染性心內(nèi)膜炎損傷瓣葉或致腱索斷裂；③急性心肌梗死致*肌急性缺血、壞死或斷裂；④創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)；⑤人工瓣膜開裂破壞。
2．病理生理
（1）急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與自肺靜脈至左心房的血流匯總，在舒張充盈左心室，使左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室舒張末壓急劇上升。左心房壓也急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。之后可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。
（2）慢性左房順應(yīng)性增加，擴(kuò)大心房和心室在長時(shí)間內(nèi)，適應(yīng)容量負(fù)荷增加。持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷終致左心衰竭，左心房和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭發(fā)生。
3．臨床表現(xiàn)
（1）癥狀
①急性輕度二尖瓣反流如少數(shù)腱索斷裂僅有輕微勞力性呼吸困難，嚴(yán)重反流如*肌斷裂很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。
②慢性嚴(yán)重反流有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。
A.風(fēng)心病無癥狀期較長常超過20年，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害。
B．二尖瓣脫垂輕度多無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥和焦慮等，可能和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。
（2）體征
①慢性
A．心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。
B．心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短所致，重度關(guān)閉不全時(shí)第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)第一心音多正常。第二心音分裂明顯。
C. 心臟雜音瓣葉攣縮所致(如風(fēng)心病)，有自第一心音后立即開始、與第二心音同時(shí)終止的全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響伴有震顫。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常時(shí)，雜音則向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。冠心病*肌功能失常時(shí)可有收縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂伴連枷樣瓣葉時(shí)雜音可似海鷗鳴或音樂性。反流嚴(yán)重時(shí)，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后短促舒張隆隆樣雜音。
②急性心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)，非擴(kuò)張的左心房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)第四心音常見。心尖區(qū)返流雜音于第二心音前終止而非全收縮期，呈遞減型和低調(diào)。嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。
4．診斷
急性者，如突然發(fā)生呼吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋如二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎急性心肌梗塞。診斷不難。慢性者，心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。同時(shí)應(yīng)與三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，胸骨左緣噴射性雜音相鑒別。
5．并發(fā)癥
心房顫動(dòng)見于3〖〗4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。感染性心內(nèi)膜炎；體循環(huán)栓塞；二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。
6．治療
（1）急性治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因和病理生理。內(nèi)科治療一般為術(shù)前過渡措施，盡可能在床旁球囊飄浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。靜滴硝普鈉，利尿劑。外科治療為根本措施。
（2）慢性
①內(nèi)科治療
A.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。
B.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪。
C．心房顫動(dòng)的處理同二尖瓣狹窄慢性心房顫動(dòng)，有體循環(huán)栓塞史、超聲檢查見左心房血栓者，應(yīng)長期抗凝治療。
D．心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝人，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃。
②外科治療
人工瓣膜置換術(shù)為主要手術(shù)方法，二尖瓣修復(fù)術(shù)，作用持久，術(shù)后發(fā)生感染性心肉膜和血栓栓塞少見。
（三）主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)
1．病因
（1）風(fēng)心病，主瓣狹窄多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。
（2）先天性畸形
①先天性二葉瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄
②先天性主動(dòng)脈瓣狹窄
（3）退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣的狹窄，常伴二尖瓣鈣化。
（4）其他少見原因大的贅生物阻塞瓣口。如真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚等。
2．病理生理瓣口成人主A瓣口≥3．0cm2，若≤1．0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，失代償時(shí)，導(dǎo)致左心衰竭。
3．臨床表現(xiàn)
（1）癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄常見的三聯(lián)征，但出現(xiàn)較晚。
①呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀見于90%有癥狀患者，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

[不明原因發(fā)熱] 不明原因發(fā)燒是癌癥先

不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷

不明原因發(fā)熱(FUO)的病因診斷是一個(gè)世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。

FUO的定義

; 發(fā)熱待查（fever of unknown origin,FUO）大多沿用1961年P(guān)etersderf和Beeson提出的定義，即發(fā)熱3周以上，體溫（肛溫）＞38.3℃，入院后1周仍無法明確診斷者。定義3周以上是為了排除自限性病毒感染引起的發(fā)熱；規(guī)定1周以上住院時(shí)間是為了保證能完成相應(yīng)的各項(xiàng)檢查。1999年全國發(fā)熱性疾病研討會(huì)將FUO定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫＞38.5℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者

發(fā)熱的病理生理

(一)體溫的調(diào)節(jié)： 機(jī)體具有兩種控制體溫的系統(tǒng)，一是所謂行為調(diào)節(jié)，一是自身調(diào)節(jié)(即反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng))。前者是有意識(shí)的活動(dòng)；后者是通過神經(jīng)體液的作用而實(shí)現(xiàn)，其調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)包括溫度感受器和體溫調(diào)節(jié)中樞。溫度感受器分為溫覺感受器（興奮時(shí)散熱增艱?和冷覺感受器（興奮時(shí)產(chǎn)熱增艱?；體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，目前生理學(xué)上多采用調(diào)定點(diǎn)的學(xué)說來解釋體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫調(diào)節(jié)的功能活動(dòng)。

(二)致熱原與發(fā)熱的機(jī)制 據(jù)現(xiàn)有的資料表明，除由甲狀腺功能亢進(jìn)(包括甲狀腺危象)、劇烈醞動(dòng)、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)等情況導(dǎo)致的產(chǎn)熱過多，或因廣泛皮膚病變、充血性心力衰竭等所致的散熱障礙造成的發(fā)熱以及功能性低熱外，其余原因所致的發(fā)熱皆可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。

致熱原(pyrogens)是一類能引起恒溫動(dòng)物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱，微量物質(zhì)即可引起發(fā)熱。目前已知的致熱原可概括為兩類：

1、外源性致熱原如病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復(fù)合物、致熱類固醇(如原膽脘醇酮，又名尿睪酮)，炎癥的某些內(nèi)源性因子、尿酸結(jié)晶、博來霉素等，這一類致熱原，不能透過血腦脊液屏障，故不能直接進(jìn)入下丘腦作用于體溫中樞，而是通過宿主的細(xì)胞產(chǎn)生所謂內(nèi)源性致熱原再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。

2、內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogensEP)是從宿主細(xì)胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì)，體外細(xì)胞培養(yǎng)顯示其主要來自大單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。常見的內(nèi)源性致熱原有白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素(interferonsIFN)等。

FUO病因診斷的一般方法

1.病史采集 包括起病緩急、癥狀的演變發(fā)展、發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、特殊傳染病的流行病學(xué)資料、用藥情況、職業(yè)、旅行、家族性疾病和既往病史等。在FUO未明確診斷之前，我們必須定期（1-2周）進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)的病史詢問。如

①發(fā)熱史:包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型和熱度，發(fā)熱規(guī)律: 能否自行退熱、退熱方式，對(duì)治療的反應(yīng)（特別包括對(duì)抗菌藥物的治療反應(yīng)），發(fā)熱在一天或一段時(shí)間內(nèi)是否有規(guī)律性，是否伴有畏寒或寒戰(zhàn)（非感染性發(fā)熱一般不伴畏寒和寒戰(zhàn)）是否伴有寒戰(zhàn),是否有節(jié)律性,是否總與其他特定癥狀(如皮疹、關(guān)節(jié)痛)相伴

隨,是否有季節(jié)性;

②疾病史:如結(jié)核病和與免疫功能低下相關(guān)疾病的病史

3特殊地區(qū)(疫區(qū)、牧區(qū))定居或旅游史;

4其他病史:如手術(shù)史、用藥史和冶游史等。

2. 認(rèn)真、詳細(xì)、徹底的體格檢查

體檢時(shí)需注意:①易被忽視的部位,如口腔、咽喉、牙齦、甲狀腺和指(趾)端、脊柱、婦科等;

②不能放過任何可疑體征;③特殊體征如皮疹、出血點(diǎn),淋巴結(jié)、

肝、脾腫大,關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙,局部隆起、腫塊,新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音,局部叩痛等

3. 全面的輔助檢查

如有下列情況則需行全面輔助檢查:①病史和體征不能提供任何與病因相關(guān)的線索;②憑經(jīng)驗(yàn)得不出任何推測結(jié)果;③已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。在這種情況下,進(jìn)行撒網(wǎng)式的全面檢查是很有價(jià)值的,但也需有一定針對(duì)性,比如檢測血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP),多部位影像學(xué)檢查,反復(fù)多次行血培養(yǎng),檢測各種自身免疫性疾病指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物等。在行骨髓穿刺時(shí),提倡多部位、多次進(jìn)行,胸骨穿刺對(duì)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)異常比其他部位穿刺更有價(jià)值。三大常規(guī)是診斷FUO時(shí)最基本、實(shí)用、簡單易行的檢查，而有時(shí)卻又被忽略。特別是血常規(guī)經(jīng)?？蓪?duì)FUO定性，以及對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤診斷具有重要價(jià)值。抗原、抗體檢測是我們?cè)\斷FUO的重要手段，

4. 有的放矢的針對(duì)性檢查

在已掌握一些線索但仍不能確診時(shí),需有針對(duì)性地進(jìn)行深入檢查,如對(duì)腫大淋巴結(jié)、皮膚及淺表部位包塊、液性包塊進(jìn)行穿刺活檢,對(duì)心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液及腦脊液進(jìn)行穿刺化驗(yàn),并行針對(duì)性的影像學(xué)檢查。應(yīng)注意,有些檢查需多次重復(fù),某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病表現(xiàn)出可供明確病因的癥狀是需要一定時(shí)間的。

FUO病因診斷的特殊處理方法

所謂“特殊”方法是指看似違背常規(guī)做法的診斷方式,:①停藥觀察。一是確曾有過感染表現(xiàn),但長期使用抗生素治療無效時(shí),可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發(fā)熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫(yī)院或醫(yī)師的可疑診斷。②試用抗菌藥物。在試驗(yàn)性治療的同時(shí),必須不斷進(jìn)行體液培養(yǎng)、查找感染部位、觀察治療效果。③試用抗結(jié)核藥物。結(jié)核病,尤其是肺外結(jié)核往往很難捕捉到證據(jù),一般來說,如確為結(jié)核患者,用藥2~3周后體溫會(huì)顯著降低,否則要懷疑結(jié)核病的診斷。另外,試驗(yàn)性治療的用藥方法要正規(guī),所用藥物的種類、組合和劑量都要與正規(guī)抗結(jié)核治療相同。④免疫抑制劑。對(duì)高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質(zhì)激素,⑤營養(yǎng)支持治療。許多臨床醫(yī)師在收治FUO患者時(shí)一味把精力放在尋找發(fā)熱的病因上,而忽略了對(duì)長期發(fā)熱,尤其是高熱患者的營養(yǎng)支持治療。

FUO病因診斷的特定規(guī)律

導(dǎo)致FUO的疾病很多,但通常以下列3類疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數(shù)的20%~30%,三是惡

性腫瘤,約占FUO患病人數(shù)的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。在考慮病因時(shí)要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手,作出罕見疾病診斷時(shí)要慎重。再次,體溫很高、發(fā)熱時(shí)間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病。

錯(cuò)誤的診療方法:①濫用抗菌藥物。②濫用糖皮質(zhì)激素。③濫用非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥。

。 “藥物熱”通常在服藥6～10天后發(fā)生，最短者為1小時(shí)，最長為25天。能引起“藥物熱”的藥物有多種，近年來，尤其是使用抗生素引起的“藥物熱”時(shí)有發(fā)生。有人統(tǒng)計(jì)，其中常見的有魯米那、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、奎寧，抗生素有青霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、氯霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。 “藥物熱”常伴藥疹，也有不伴藥疹的單純性藥熱。“藥物熱”表現(xiàn)有惡寒(或寒戰(zhàn))發(fā)熱，熱型有弛張熱、稽留熱或微熱。還可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀等，繼而出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫等。皮疹呈多形性對(duì)稱性分布，并往往伴有瘙癢或燒灼感。皮疹類型有猩紅熱樣紅斑、蕁麻疹及麻疹樣紅斑、固定性紅斑等。嚴(yán)重的藥疹可表現(xiàn)為剝脫性皮炎。皮疹嚴(yán)重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時(shí)間。 1? “藥物熱”，則缺乏明顯的感染病灶。

2?雖然體溫超出正常(多表現(xiàn)為持續(xù)高熱)，但中毒現(xiàn)象并不顯著，精神狀態(tài)一般良好，也無慢性病容。

3?除發(fā)熱以外，常同時(shí)伴有皮疹，這更有助于藥物過敏反應(yīng)的判斷?？股匾鸬乃幬餆嵬话槠ふ罨騼H有輕度的皮疹。體溫多于停藥后兩天內(nèi)恢復(fù)正常。

4?平時(shí)若有對(duì)食物或藥物過敏的現(xiàn)象，尤應(yīng)警惕藥物熱的可能。

5?一般而言，在應(yīng)用抗生素的療程中，如病情已改善，體溫下降或已趨正常之后再度上升或熱度重現(xiàn)者，應(yīng)考慮藥物熱的可能。如果發(fā)熱出現(xiàn)在使用抗生素之后，由于輸液大多在白天，所以到了夜間患者體溫會(huì)有下降趨勢，這是藥物熱的一個(gè)特點(diǎn)。這與感染性疾病所致的發(fā)熱正好相反。此時(shí)如患者原有感染已獲控制，且無新感染或二重感染的證據(jù)，而白細(xì)胞總數(shù)不高，無明顯的左移與中毒性顆粒，或有嗜酸粒細(xì)胞增多，停藥而熱度下降、皮疹消退者，則“藥物熱”的診斷即可肯定。

傷寒診斷依靠流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)(發(fā)熱1周以上、表情淡漠、腹脹、便秘或腹瀉、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大等)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。但近年來，由于抗生素的大量應(yīng)用，致傷寒癥狀不典型。有報(bào)道［4］突發(fā)高熱占74.1%，相對(duì)

緩脈僅13.2%，玫瑰疹少于20%，肝腫大多于脾腫大，特別是早期僅表現(xiàn)為某系統(tǒng)疾病或并發(fā)癥為突出表現(xiàn)，造成診斷困難。同時(shí)并發(fā)癥復(fù)雜，文獻(xiàn)報(bào)道［5］腸出血發(fā)生率在12%～21%，腸穿孔達(dá)25.5%，肝損害達(dá)40.3%～71.2%。傷寒桿菌的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)應(yīng)用

感染性疾病是FUO 最常見、最重要的原因,

⒈結(jié)核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結(jié)核居多。

診斷困難的原因: (1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型, 發(fā)病部位隱蔽; (2)當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí), 1～3 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 病情可無改善, 容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散, 而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。

⒉感染性心內(nèi)膜炎

造成診斷困難的原因有: (1)缺乏心臟雜音或新出現(xiàn)的雜音; (2) 除發(fā)熱外其他臨床表現(xiàn)很少; (3) 血培養(yǎng)陰性( 常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯(cuò)誤或培養(yǎng)時(shí)間不夠) 。

⒊真菌感染 隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現(xiàn)不典型, 但病情進(jìn)展快, 病死率高, 更應(yīng)引起重視。 ⒋引起FUO 最常見的病毒是巨細(xì)胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 感染發(fā)病率明顯升高。

⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等

二、可致發(fā)熱的血液病

1 溶血性貧血

2 惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)

3 反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征

4 淋巴瘤

5 急性非淋巴細(xì)胞白血病M7 型

三、惡性腫瘤

腫瘤性疾病占FUO 的15%～20%,但最常見的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見。

惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免疫功能損傷，或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。

惡性腫瘤本身引起的FUO

引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

罕見引起FUO的惡性腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤。

通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、

直腸、胰腺(無轉(zhuǎn)移) 和大腦惡性腫瘤等。

臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO 不超過38-9 ℃, 通常惡性腫瘤FUO 無論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無鮮明的臨床特征。

四、結(jié)締組織病長期發(fā)熱的診斷

容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SL E) 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人型Still 病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血炎干燥綜合征, 以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。

當(dāng)結(jié)締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí), 必須加以分析, 從總體上說, 有以下三種可能性:

第一, 發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn),第二, 結(jié)締組織病并發(fā)微生物感染, 第三,合并其它疾病而引起的發(fā)熱。多數(shù)彌漫性結(jié)締組織病屬于自身免疫病,這類患者由于一系列免疫異常反應(yīng)而產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)具有致熱原性,可以引起發(fā)熱。除發(fā)熱外,還出現(xiàn)乏力、體重減輕、食欲下降等多種周身癥狀,以及周圍血細(xì)胞減少。,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。在體格檢查時(shí),要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。

五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法

1 下丘腦綜合征

下丘腦綜合征發(fā)熱一般為低熱,一天之中體溫多變, 高熱時(shí)肢體冰冷,而且對(duì)一般退熱藥無效。必聯(lián)系下丘腦的生理功能, 結(jié)合有關(guān)下丘腦靶腺反饋機(jī)制, 頭顱CT 和磁共振等影像學(xué)特征作出診斷

2 甲狀腺疾病

3 腎上腺疾?。撼Ｓ邪l(fā)熱癥狀者為嗜鉻細(xì)胞瘤

4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

5 更年期癥侯群

6 婦女于妊娠前3 個(gè)月基礎(chǔ)體溫可升高, 可持續(xù)出現(xiàn)低熱

7 糖尿病伴感染

六、中樞性發(fā)熱

1 體溫調(diào)節(jié)中樞及其功能障礙

一般認(rèn)為體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有兩種溫度敏感神經(jīng)元, 即熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元, 并以熱敏神經(jīng)元為主。這些神經(jīng)元能感受其周圍血液溫度的變化和接受來自皮膚及內(nèi)臟感受器的信息。其它部位如下丘腦后部、延髓和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元, 并向POAH 傳遞信息。POAH 也具有體溫信息整合的作用, 建立調(diào)定點(diǎn), 并通過產(chǎn)熱和散熱機(jī)制實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)。產(chǎn)熱由寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)(主要在新生兒) 機(jī)制而實(shí)現(xiàn),散熱則由皮膚血管擴(kuò)張和出汗而完成。 2 中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)

①突然高熱, 體溫可直線上升, 達(dá)40～41 ℃,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突下降至正常。

②軀干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫度可不對(duì)稱,

③雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。

④無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng), 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。

⑤一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。

⑥無感染證據(jù), 一般不伴有白細(xì)胞增高, 或總數(shù)雖高, 分類無變化。

⑦因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。

⑧高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效,但用氯丙嗪及冷敷可有效。

3 引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變腦血管病、腦外傷和癲癇急性腦積水酒精戒斷，頸段或上胸段病變周期性高熱綜合征惡性高熱神經(jīng)安定劑惡性綜合征

七、功能性低熱

⑴功能性低熱中,首先是感染后低熱,在其前往往有細(xì)菌,病毒,衣原體,支原體,原蟲等感染,特別多見于病毒感染后。為持續(xù)性低熱,常伴有疲乏無力,食欲減退,而體征和輔助檢查未見異常,。

⑵手術(shù)后低熱:手術(shù)后可以有術(shù)后吸收熱,一般在術(shù)后6～8h 開始發(fā)熱,持續(xù)3～5d 可自行緩解,

⑶在功能性低熱中神經(jīng)功能性低熱占有重要位置,多見于青年女性,為一種原發(fā)性低熱,其臨床特點(diǎn)一般不超過38 ℃。

⑷其他，習(xí)慣性低熱等 診斷性治療 如發(fā)熱患者以各項(xiàng)檢查仍未確診，必要性可按照臨床高度懷疑的疾病進(jìn)行相應(yīng)的診斷性治療，但是只有符合下列2種情況之一才采用診斷性治療：

（1）首先應(yīng)用于可能有高度危險(xiǎn)而必須緊急治療的疾病，例如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧疾等；

（2）高度懷疑為某種疾病但暫又無明確依據(jù)，可使用對(duì)該病原體有特效而對(duì)其他病原體無效，且短期使用即可見效的藥物，如結(jié)核病、瘧疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、肺吸蟲等寄生蟲感染

低熱和中度發(fā)熱一般不作特殊對(duì)癥處理，即使高熱患者亦不要輕易應(yīng)用退熱劑，以免改變其熱型或掩蓋其臨床表現(xiàn)對(duì)診治造成困難。退熱方式首選物理降溫，包括降低室溫、醇浴、冰敷或冰鹽水灌腸，可單獨(dú)采用也可聯(lián)合應(yīng)用。下列情況應(yīng)作緊急降溫，可選用退熱劑甚至亞冬眠療法：

（1）體溫＞40℃；（2）高熱伴昏迷、抽搐、譫妄以及呼吸困難；（3）高熱伴休克或心功能不全；（4）高熱中暑；（5）物理降溫?zé)o效的高熱；（6）嬰幼兒退熱指征宜放寬。

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